子午流注納支法穴位貼敷在肝腎虧虛型腰椎管狹窄癥病人護理中的應用研究

蔣玉倩，陳祖琨*，陳春艷，袁自仙，孔先云，拜 萍，錢光琴

1.云南中醫藥大學第二附屬醫院，云南650200；2.云南中醫藥大學第三附屬醫院

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）指腰椎椎管、神經根管及椎間孔變形或狹窄，引起馬尾及神經根受壓而產生相應臨床癥狀的疾病。病人主要表現為緩慢發生的、持續性下腰痛和腿痛、間歇性跛行、腰部過伸、行動受限[1]。發病率為1.7%～10.0%[2]，病人多為老年人，在腰椎病中居第2 位[3]。腰椎管狹窄癥多起病隱匿，病程遷延，癥狀和體征并不一致[4]，早中期往往不具備手術指證，多采取非手術治療方式[5]。調查顯示，穴位貼敷在腰腿痛治療時具有優勢，大量臨床研究證實其療效確切[6]。《黃帝內經》記載“謹候其時，病可與期，失時反候者，百病不治”，強調疾病治療時間對病情轉歸的重要作用。子午流注理論是從時間角度研究人體臟腑、經絡、氣血流注盛衰規律的一種理論。臨床研究多從穴位選擇和藥物入手，較少涉及取穴時間對臨床效果的影響。本研究運用子午流注納支法因時取穴進行穴位貼敷，觀察其對肝腎虧虛型腰椎管狹窄癥病人功能障礙及疼痛的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取云南中醫藥大學第三附屬醫院骨傷科2018 年12 月—2019 年9 月收治的肝腎虧虛型腰椎管狹窄癥住院病人68 例。納入標準：①年齡≥40 歲；②符合北美脊柱協會2011 年擬定的退變性腰椎管狹窄癥診療指南診斷標準；③符合第10 版《中醫內科學》制定的肝腎虧虛型證型診斷標準。采用計算機產生隨機數，與已編號的病人對應，按隨機數排序，前34 例病人分入觀察組，后34 例病人分入對照組。干預過程中無失訪與脫落，兩組性別、年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 干預方案 盲法設計：本研究的實施者及資料收集者由不同研究人員承擔，對實施者、研究對象、資料收集者實施盲法，避免實施性偏倚和測量性偏倚。基礎治療：兩組病人西醫治療選取相同的給藥方案；中醫以調補肝腎、通絡止痛為法；均給予骨科常規護理，避免風寒，慎起居。

1.2.1.1 觀察組干預方法 在基礎治療基礎上，采用子午流注納支法穴位貼敷。取穴時辰：在經脈流注腎經之酉時施術，結合昆明日地時間[7]，在15:48～17:48開穴，并完成所有穴位貼敷。穴位選擇：①擇時開穴，復溜穴。②俞募配穴，如腎俞、京門、肝俞、期門、阿是穴。貼敷藥物：醫院自制骨傷科穴位敷貼（組方包括獨活、制川烏、制草烏、當歸、川牛膝、赤芍、桑寄生、防風、白芥子等）。由經過統一培訓的護理人員遵循子午流注取穴時間，按照穴位貼敷操作流程及規范進行納支法穴位貼敷。操作前觀察皮膚情況，確認有無皮膚疾病、皮膚破潰。協助病人取坐位，用75%乙醇棉球擦凈穴位局部，乙醇過敏者使用生理鹽水棉球擦凈，將制好的穴位敷貼固定于穴位處，雙側貼敷。操作后妥善安置病人，取舒適體位，整理用物，洗手并記錄貼敷時間、病人的反應等。貼敷4～6 h 后取下。每日1 次，5 次 為1 個 療 程，共 治 療2 個 療 程。

1.2.1.2 對照組 在基礎治療的基礎上，實施常規穴位敷貼治療，選用臨床常用穴位，根據中國中醫藥管理局下發的《中醫護理方案》及人民衛生出版社出版《針灸推拿學》，選擇命門、腎俞、關元、腰陽關、氣海、阿是穴。按照科室工作流程貼敷，無時間規定，藥物選擇、操作流程、病人體位同觀察組。

1.2.2 效果評價

1.2.2.1 功能障礙 ①采用日本骨傷學會下腰痛療效評分(Japanese Orthopaedic Association，JOA)[8]測評腰痛情況。總分0～29 分，3 個主觀癥狀共9 分，3 個臨床癥狀共6 分、7 個日常功能共14 分。②膀胱功能：分為3 個等級，依次計0 分、-3 分、-6 分；評分與功能障礙呈反比，分數越高，表明功能障礙越少。③RMDQ 腰椎功能障礙評估量表（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ)[9]：由英國學者Roland 等設計，于1983 年發布。RMDQ 用于評價腰痛病人測試前24 h 內的狀況，包括行走、站立、彎腰、臥床、穿衣、睡眠、生活自理、日常活動8 個方面。每個問題回答“是”計1 分，“否”計0 分，總分為0～24 分，分值越高表示功能障礙越嚴重。

1.2.2.2 疼痛評價 采用修改版面部表情疼痛量表(Facial Pain Scale-Revised，FPS-R)[10]測評，FPS-R 由6 個水平排列的面部表情臉譜組成，從左至右表情越來越痛苦。病人指出表示其疼痛程度的面部表情臉譜，評估者依其臉譜等級評分(0～10 分)。

1.2.2.3 中醫癥狀積分 根據國家中醫藥管理局中醫癥狀診斷療效標準（1995 版），將受試者中醫主癥和次癥進行中醫癥狀分級量化，積分越大表示癥狀越嚴重，并制定相應評分表。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差（±s)或中位數（四分位數）表示；若數據滿足正態分布且方差齊性時，進行t檢驗；若數據不滿足正態分布及方差齊性時，進行秩和檢驗；計數資料以頻數表示，進行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果（見表2）

表2 兩組病人干預前后各項指標評分比較 單位：分

3 討論

3.1 腰椎管狹窄癥的中醫證治 腰椎管狹窄癥屬中醫“腰痛”范疇。《雜病源流犀燭·諸痹源流》云：“腰痛，腎氣虛而邪客病也，腎虛，其本也，風寒濕熱痰飲，氣滯血瘀閃挫其標也，或從標或從本。”腰為腎之府，腎生精，精生髓，髓養骨。病人多因年老體衰，先天不足，精氣失養，腎虛為本，不榮則痛；正氣虛衰，邪氣可干，外邪侵襲、外傷、七情為標，瘀阻經脈，不通則痛。本虛標實，互相作用，互為因果，腰痛纏綿。鄧晉豐教授將腰椎管狹窄癥分為實證、虛證、虛實夾雜之證[11]。實證多因寒濕、濕熱、氣滯、痰瘀客于經絡，氣血瘀滯，不通則痛，應去除病理產物，舒筋通絡；虛證多因年老體弱，外傷跌撲所致，氣血虧虛、肝腎虧虛，應調理肝腎，濡養筋骨；虛實夾雜，應扶正祛邪，化瘀通絡。其中，肝腎虧虛證型常見，表現為主癥：腰部隱隱作痛，酸軟無力，纏綿不絕；次證：心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱；舌紅少苔，脈弦細數。多因病人年老體衰，腎精虧虛，腰府失養，肝腎同源，肝陰不足，對筋脈的濡養不足而致[12]。本研究中，病人年齡為70 歲左右，處于身體氣血、臟腑功能和全身機能由盛轉衰的時期，先天腎氣不足、氣化失常，導致腎氣虛衰,多呈肝腎虧虛證，印證了其為好發證型[13]這一觀點。故而，腰椎管狹窄癥的治療應培補肝腎，疏通經絡，標本兼治。腰椎管狹窄癥的治療方法包括手術治療和非手術治療。有學者認為，保守治療能讓15%～43%的病人緩解癥狀，控制疾病進展，改善癥狀是治療重點[14-15]。中醫治療腰椎管狹窄癥常以補益肝腎為本，疏通經脈、通化瘀阻、平調脊柱為輔。莊洪認為中醫藥治療可改善椎管內外血液循環，促進靜脈回流；抑制炎癥反應，消除水腫；松解粘連、肥厚，解除肌肉痙攣，從而有效緩解或者解除馬尾神經和神經根的壓迫，達到治療目的[16]。針灸治療可達到舒筋通絡，改善病人下肢麻木、疼痛的作用。基于中醫傳統理論，以通絡、溫煦為法的護理技術，如刮痧、艾灸、中藥濕敷、穴位貼敷等經臨床證實確有療效。

3.2 穴位貼敷的作用機制 穴位貼敷是中醫護理中的重要技術之一[17]，最早可見于《黃帝內經·素問》。清代名醫徐靈胎曾謂：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也。”現代研究認為，中醫經皮給藥[18]，可作用于病人體表，具有無創傷、簡單、易操作的特點。通過刺激人體特定的穴位，激發經絡之氣，以達到通經活絡、調整人體機能、扶正祛邪的目的。在人體皮膚表面給藥，避免了腸胃、靜脈、肌肉等途徑給藥而產生的毒副作用和抗藥性的弊端[19]。在經絡學說指導下選擇適當的穴位進行貼敷既可以使藥物直接作用于這些陽性反應點刺激穴位，又可以通過經絡聯絡臟腑，起到藥物與穴位刺激的雙重作用[20]。該方法簡便廉驗，病人易于接受，成果易于推廣，經研究證實，為腰腿痛疾患的優勢干預方法[20]。本研究，運用穴位貼敷，敷貼對照組病人腎俞、命門、腰陽關等治療腰部疾患的常用穴位，達到了體表用藥和穴位經絡機制的雙重作用。研究結果顯示，病人疼痛及功能障礙情況較干預前有所好轉。說明穴位貼敷在疏通瘀阻經絡，調補腎經方面有較好的療效。

3.3 子午流注納支法穴位貼敷作用機制 子午流注納支法，是古人觀察自然周期現象，總結時間規律，用天人相應的理念將人體氣血周流與自然界陰陽盛衰相結合的中醫理念。《靈樞·癰疽》記載“經脈流行不止，與天同度，與地合紀”。解釋了經脈敏感性的傳遞隨時空變化具有周期節律這一天人相應的規律。《素問·八正神明論篇》則指出“凡刺之法，必候日月星辰，四時八正之氣，氣定乃刺之”。因而選擇穴位進行干預時，需遵循人體十二經氣血流注順序，把握氣血流注時機及每日臟腑經絡氣血的盛衰開闔規律，在相應的時辰內取穴刺激，可最大限度提高穴位的主治功能。運用子午流注納支法進行穴位貼敷，可達到順應天時、補益肝腎，疏通經絡、標本同治的效果。本研究在計算昆明當地的真太陽時后，于腎經流注的酉時，貼敷足少陰腎經之母穴復溜開穴，以應天地之氣，補益腎經；是時，腎經氣血旺盛，臟腑經氣傳輸和匯聚在解剖位置上與臟腑最近的俞穴和募穴，選擇腎之俞穴腎俞，腎之募穴京門；肝之俞穴肝俞；肝之募穴期門配穴貼敷，以應氣血流注。虛實相應，表里同治。采用此方法進行穴位貼敷，借四時八正之氣，天人相應，補益肝腎；循經脈運行流注規律，通絡止痛；敷貼藥物于皮膚表面，深達肌層，可祛風濕，止痹痛，益肝腎，補氣血；結合了天人相應、經絡腧穴、藥物作用等三重功效。本研究結果顯示：干預后5 d 觀察組FPS-R 評分和RMDQ 評分低于對照組，干預后10 d 觀察組FPS-R 評分、RMDQ 評分、JOA評分、中醫癥狀評分均優于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。可見，運用子午流注納支法進行穴位貼敷，順應經脈流注規律，因時施護，可達到改善癥狀、調補肝腎、疏經通絡的作用，效果優于單純利用穴位-經絡-臟腑表里關系進行通絡治療的對照組。此研究結果與葉艷等[21]研究運用子午流注納支法對肝腎虧虛型骨質疏松病人進行穴位貼敷的研究結果一致。

4 小結

本研究以中醫理論為基礎，遵循經脈氣血流注規律，運用子午流注納支法為肝腎虧虛型腰椎管狹窄病人進行穴位貼敷。結果證實，該方法可補益肝腎、平衡陰陽、通絡止痛，達到減輕病人疼痛，改善腰部功能，提高病人生活質量的效果，操作簡單、安全經濟、易于推廣。由于住院時間和條件限制，觀察時間較短，納入研究病例數較小，且僅局限于肝腎虧虛證型腰椎管狹窄病人，仍需后續延續性、多證型、大樣本、多中心研究驗證，總結子午流注穴位貼敷規范，推廣中醫護理技術。