手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建及應(yīng)用

馬 瓊，周婷婷，楊 珊，張曉芳，方小成

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430022

手術(shù)病理標(biāo)本是外科醫(yī)生診斷疾病的重要依據(jù)[1]。國外研究顯示，50 所醫(yī)院上報的648 件護(hù)理安全事件中，由于標(biāo)本管理不善導(dǎo)致需要額外治療或?qū)Σ∪嗽斐蓵簳r或永久傷害的占8%[2]。手術(shù)病理標(biāo)本差錯可導(dǎo)致診斷或治療的延期、誤診、二次手術(shù)、不當(dāng)治療，并給病人帶來嚴(yán)重的心理和生理傷害。因此，標(biāo)本管理的重要性不言而喻。手術(shù)室是各類手術(shù)病理標(biāo)本獲取、暫存、轉(zhuǎn)運場所，是手術(shù)病理標(biāo)本管理的關(guān)鍵部門[3]。國內(nèi)手術(shù)室護(hù)理專科質(zhì)量指標(biāo)評價研究的發(fā)展已有十余年，構(gòu)建了手術(shù)室綜合護(hù)理、感染控制等質(zhì)量評價指標(biāo)體系[4-16]，但尚未檢索到針對手術(shù)標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建和研究。我院是一所床位數(shù)超7 000 張的部級綜合三級甲等醫(yī)院，2019 年住院病人手術(shù)11.4 萬臺，年均手術(shù)標(biāo)本數(shù)量超20 000 個。為進(jìn)一步改善標(biāo)本管理質(zhì)量，杜絕手術(shù)標(biāo)本安全事件，通過構(gòu)建手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系，利用質(zhì)量指標(biāo)對臨床標(biāo)本管理工作進(jìn)行引導(dǎo)、預(yù)警、評價及干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 手術(shù)室標(biāo)本質(zhì)量管理體系的構(gòu)建

1.1 查閱最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 查閱《手術(shù)室護(hù)理實踐指南》（2019 版）[17]、《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T 640—2018）[18]、《病理科建設(shè)與管理指南》[19]等最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)行業(yè)規(guī)范要求和護(hù)理部質(zhì)控要求，列出相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)。

1.2 專家函詢 專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級及以上職稱；③護(hù)士長及以上職務(wù)；④在三級甲等醫(yī)院從事手術(shù)室相關(guān)工作≥10 年；⑤對本研究積極性高，能按要求完成函詢。共甄選了涵蓋全國15個三級醫(yī)院的15 名專家。年齡33～57（50.2±6.4）歲；學(xué)歷：本科11 人，碩士4 人；職稱：中級1 人，副高級8 人，正高級6 人；工作年限12～38（31.0±6.9)年。函詢表包含調(diào)查說明（包括研究目的、意義和背景）、專家基本情況及評價指標(biāo)函詢表（包括填寫說明、問卷部分、專家判斷依據(jù)、熟悉程度）3 部分。為便于專家充分提出意見和建議，函詢問卷中設(shè)有增加、刪除及修改意見欄。以面對面問卷函詢或電子郵件函詢的方式收集資料。專家需對備選指標(biāo)的重要性進(jìn)行評分（指標(biāo)的重要性從“不重要”到“非常重要”依次賦值1～5 分）；對指標(biāo)權(quán)重予以賦值；就自身對研究內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度進(jìn)行評價。熟悉程度從“很熟悉”到“不熟悉”設(shè)5個等級，分別賦值0.9分、0.7分、0.5分、0.3分、0.1分。最終保留重要性均值≥3.50 分、滿分比≥30%、變異系數(shù)≤0.20 的指標(biāo)。同時，結(jié)合研究小組意見對指標(biāo)進(jìn)行修訂。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t 檢驗，P＜0.05 為差異統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極系數(shù) 本研究共進(jìn)行了2 輪函詢，各發(fā)放問卷15 份，均回收15 份，有效回收率為100%，提出意見的專家分別占73.33%和53.33%。研究顯示，專家積極性一般以問卷有效回收率表示,有效回收率越高表示專家積極性越高，60%的回收率說明專家積極性較高，70%以上的回收率則說明專家積極性非常高［20］。本研究具有較好的積極系數(shù)，反映了專家對本研究的關(guān)心和支持程度較高。

2.2 專家的權(quán)威性 用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）兩者的算術(shù)平均數(shù)來表示。有研究表明，權(quán)威系數(shù)越高，說明指標(biāo)的預(yù)測精度越高，一般Cr≥0.70 為較理想的信度［21-22］。本研究中Cs 為0.785，Ca 為0.930，Cr 為0.858。

2.3 專家的集中程度 兩輪函詢后，指標(biāo)重要性得分為3.87～4.93 分，變異系數(shù)為0.053～0.199，滿分率為33.33%～93.33%。從指標(biāo)的滿分率、重要性得分情況可以看出，專家對指標(biāo)的意見較為集中。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)見表1，專家意見一致后即形成最終的指標(biāo)體系。

表1 專家函詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.5 評價指標(biāo)體系的確立 第2 輪函詢結(jié)束后，專家對指標(biāo)的設(shè)置及各指標(biāo)權(quán)重的分配意見趨于一致，故結(jié)束調(diào)查。最終確立了包含2 個一級指標(biāo)、4 個二級指標(biāo)和17 個三級指標(biāo)的手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價指標(biāo)，見表2。

表2 手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系

3 應(yīng)用

3.1 執(zhí)行情況評價和系統(tǒng)改善 對本研究參與人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)，包括執(zhí)行人員的培訓(xùn)和評價人員的培訓(xùn)；每周抽1 d 進(jìn)行隨機質(zhì)控，每次質(zhì)控內(nèi)容覆蓋所有指標(biāo)，每個月護(hù)士長對質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行匯總分析。參照文獻(xiàn)[23-24]計算干預(yù)組上述4 個二級指標(biāo)的質(zhì)控結(jié)果均值（x）、標(biāo)準(zhǔn)差（s），以（±s）為預(yù)警值，以（±2 s）為目標(biāo)值。每個月統(tǒng)計所有結(jié)果指標(biāo)，對比已設(shè)定的預(yù)警值和目標(biāo)值，分析指標(biāo)的變化情況，評價標(biāo)本管理質(zhì)量，提出存在的問題及整改方向，臨床根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行針對性整改。

3.2 執(zhí)行效果評價 統(tǒng)計執(zhí)行手術(shù)室標(biāo)本管理評價體系前后標(biāo)本管理質(zhì)量（標(biāo)本固定規(guī)范合格率、標(biāo)本保存規(guī)范合格率、標(biāo)本信息正確率、文件書寫合格率），以2019 年1月—2019 年12 月胃腸外科手術(shù)標(biāo)本為研究對象，干預(yù)前為2019 年1 月—6 月的標(biāo)本，期間的醫(yī)院標(biāo)本質(zhì)量控制結(jié)果指標(biāo)通過回顧性調(diào)查獲取；干預(yù)后為2019 年7 月—12 月的標(biāo)本，期間的質(zhì)控結(jié)果指標(biāo)通過前瞻性調(diào)查獲取，每天專人收集資料，每個月匯總統(tǒng)計，對比干預(yù)前后指標(biāo)的變化。見表3。

表3 干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s） 單位：%

表3 干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)比較（±s） 單位：%

時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P標(biāo)本量1 048 1 134標(biāo)本固定規(guī)范合格率78.74±2.43 91.97±4.45-12.87＜0.001標(biāo)本保存規(guī)范合格率86.50±1.89 96.01±3.57-9.75＜0.001標(biāo)本信息正確率83.40±2.01 92.42±3.37-9.58＜0.001文件書寫合格率78.36±1.77 89.95±3.83-11.64＜0.001

4 討論

4.1 構(gòu)建手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系的意義 Osarogiagbon 等[25-26]研究顯示，科學(xué)、可操作的標(biāo)本管理評價體系對護(hù)理管理具有導(dǎo)向作用。手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建不僅能提升手術(shù)室護(hù)理人員對術(shù)中病理標(biāo)本的管理水平，更為病人明確診斷、及時治療和妥善預(yù)后撐起一把堅實的保護(hù)傘，有助于提高病人診治水平和醫(yī)護(hù)患三方滿意度[27]。通過手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價體系的構(gòu)建，形成執(zhí)行-評價-改善的管理模式，用評價標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)執(zhí)行過程，同時通過評價體系發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行針對性的改進(jìn)，通過良性循環(huán)提高標(biāo)本管理質(zhì)量。

4.2 選取評價指標(biāo)的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性分析 本研究評價指標(biāo)的選取主要通過文獻(xiàn)研究、歸納總結(jié)、專家函詢3 個步驟完成，最終確定手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量評價的17 個敏感指標(biāo)，在執(zhí)行過程中設(shè)置預(yù)警值和目標(biāo)值，不斷進(jìn)行修正和系統(tǒng)改善。研究結(jié)果顯示，函詢專家具備積極性和權(quán)威性，專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度較高，具備一定的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性。在執(zhí)行的過程中通過設(shè)置預(yù)警值和目標(biāo)值，不斷進(jìn)行系統(tǒng)改善，確保了執(zhí)行方法的正確性。根據(jù)執(zhí)行前后的效果對比研究，顯示構(gòu)建手術(shù)室標(biāo)本管理評價體系后，標(biāo)本固定規(guī)范合格率、標(biāo)本保存規(guī)范合格率、標(biāo)本信息正確率、文件書寫合格率均有所提升，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

4.3 構(gòu)建結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式 評價指標(biāo)貫穿標(biāo)本在手術(shù)室暫存、轉(zhuǎn)運、交接完成的全過程。本研究的手術(shù)室標(biāo)本管理評價體系的結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括環(huán)境指標(biāo)和過程指標(biāo)兩部分，環(huán)境指標(biāo)包括標(biāo)本間配置環(huán)境和標(biāo)本存放環(huán)境；過程指標(biāo)包括送檢材料準(zhǔn)備過程和送檢流程。三級指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)具體、可視、方便評估，覆蓋重點時段、重點環(huán)節(jié)[28]。本研究構(gòu)建的評價指標(biāo)覆蓋標(biāo)本離體后、標(biāo)本送檢時、標(biāo)本批量交接時3 個重點時段；涉及標(biāo)本浸泡固定、標(biāo)本信息核對、標(biāo)本文件記錄3 個重要環(huán)節(jié)。評價結(jié)果指標(biāo)全面、客觀、可測量，確保干預(yù)前后評價結(jié)果指標(biāo)的一致性。通過建立結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模式，促進(jìn)手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量的全面改進(jìn)。

5 小結(jié)

基于本研究結(jié)果，呼吁構(gòu)建手術(shù)室標(biāo)本質(zhì)量管理評價體系。手術(shù)室標(biāo)本管理質(zhì)量是手術(shù)室管理質(zhì)量中不可或缺的一環(huán)，對病人的診斷、治療至關(guān)重要[26]。然而，目前關(guān)于手術(shù)室標(biāo)本管理評價指標(biāo)的研究較少，希望通過此次研究，為其他醫(yī)院建立手術(shù)室標(biāo)本管理評價指標(biāo)提供參考依據(jù)。