住院病人跌倒事件漏報情況及影響因素分析

牛雅斌，張文光，董覬彥，李 雪

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

住院病人發生跌倒會給病人及醫院造成一定損失，是醫院常見的護理安全事件之一[1]。2018 年國家護理質量數據平臺發布的數據顯示，2017 年住院病人跌倒發生率為0.005 4%，傷害率為73.68%[2]。與國內外相關研究[3-5]對比，2017 年跌倒發生率低、傷害發生率高。目前，我國住院病人跌倒事件以自行上報為主，存在隱匿未報的現象；對病人造成傷害的事件，由于需要相應醫療處理隱瞞的可能性小、上報的可能性大，未對病人造成傷害的事件則可能存在漏報現象。防止病人跌倒是國際共同關注的病人安全問題，漏報率高使得安全事件報告系統不能發揮其應有的作用，無法真正從中得到反思與改進，推動制度變革與完善，各醫療機構無法進行事件共享，汲取有效經驗，避免同類事件的發生[6-7]。本研究旨在了解某三級甲等醫院住院病人跌倒事件漏報現狀，深入分析造成漏報的根本原因，為降低漏報率、完善相關管理制度、推動住院病人安全管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調取某三級甲等醫院2017 年1 月—2019 年12 月出院病人病歷進行檢索、分析、統計，確定住院病人院內跌倒事件漏報率現狀，以及漏報事件的傷害程度。病歷由病程、醫囑、護理記錄、檢驗、檢查等構成，涵蓋了住院病人在院期間所有的治療、檢查、護理，通過對病歷的檢索、分析，能夠發現漏報的跌倒事件，且病歷具有法律效力，可信度高。本研究共調取約18 萬份病歷，為大樣本量研究，具有一定代表性。

1.2 方法

1.2.1 根因分析法(root cause analysis，RCA) RCA是目前較常用的質量管理方法，用于探求造成事件發生的根本原因，拋棄咎責個人過失，著重尋找系統方面的問題進行改善[8]。首先進行資料收集，篩查近3 年發生的住院病人跌倒漏報事件。成立RCA 小組，對篩選出的病歷進行深度剖析，運用魚骨圖，從與事件相關的人員、制度、系統等方面分析近端原因。最后，運用故障樹分析法進一步研究近端原因，得出導致住院病人跌倒事件發生漏報的根本原因，為擬定降低漏報率的建議與對策提供參考。

1.2.2 資料收集方法

1.2.2.1 檢索方法 應用住院病歷管理大數據平臺及不良事件專項管理信息系統，進行字段檢索。有研究顯示，住院病人跌倒后最常采用的檢查方法是影像學檢查[9]。因此，本研究將檢索方法確定為：①“墜、倒、摔、跌”出現在非首次病程的其他住院病程記錄中；②病人退出臨床路徑后出現與入院診斷無關的影像學檢查或換藥、縫合；③急會診記錄、轉科記錄。以上情況均需根據病歷具體分析。

1.2.2.2 評定標準 將檢索出的跌倒事件與不良事件報告系統中上報的事件進行對比，確定漏報事件的數量及相關資料，并根據國家護理質量數據平臺對跌倒傷害程度的分級，確定漏報事件中病人的傷害程度。0 級為無傷害，1 級為輕度傷害，2 級為中度傷害，3 級為重度傷害[10]。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，采用頻數、率、構成比等指標對數據進行描述。

2 結果

2.1 住院病人院內跌倒事件漏報情況（見表1）

表1 住院病人院內跌倒事件漏報情況 單位：例（%）

2.2 不同傷害級別跌倒漏報事件所占比例（見表2）

表2 不同傷害級別跌倒漏報事件所占比例

2.3 住院病人跌倒事件漏報的原因

2.3.1 造成住院病人跌倒事件漏報的近端原因 RCA 小組對篩選出的漏報病歷進行分析并收集相關資料，對造成住院病人跌倒事件漏報的原因展開充分討論，將近端原因匯總制成魚骨圖，住院病人跌倒事件漏報的近端原因見圖1。

圖1 住院病人跌倒事件漏報的RCA 魚骨圖

2.3.2 住院病人跌倒事件漏報的根本原因 運用問題樹對近端原因進一步分析，確定造成住院病人跌倒事件漏報的根本原因為相關制度（管理、監督、溝通）及培訓體系不健全，事件上報系統不完善，執業環境需改進。

3 討論

3.1 住院病人院內跌倒事件漏報情況 表1 結果顯示，住院病人院內跌倒事件的漏報率高達43.87%，漏報現象較為嚴重，與田歡歡等[11-12]調查得出的結論相近。本研究發現，漏報事件中63.24%是未對病人造成傷害的事件，27.94%為輕度傷害事件，可見事件結果的嚴重性對是否上報影響較大，這與吳志軍等[2]分析國家護理質量數據平臺上報數據得出的結果相符，臨床應重視對未造成傷害事件及輕度傷害事件的上報。

3.2 住院病人跌倒事件漏報的RCA 及相應對策

3.2.1 制度方面的原因及對策

3.2.1.1 管理制度 研究指出，護士主動上報安全事件的影響因素有：擔心受到批評、病人投訴及個人能力受到質疑[13]，可見實施自愿、非懲罰性上報制度推動事件上報勢在必行。對于事件發生后隱匿不報者的懲罰未予明確、統一規定，未能起到警示作用，使部分醫務人員存在僥幸心理。近年來，國家積極推動醫院安全文化建設[14]，要求醫院營造非懲罰性安全文化，日常護理工作強調安全護理，使護士上報安全事件和建設良性安全文化相互促進[15]。對于安全事件發生后，故意隱匿不報者給予重罰，與本人績效、能級等切實利益掛鉤，充分起到警示作用。除此之外，院內安全事件信息化管理過程中，缺乏對事件全過程的精細化管理，尤其是事件上報后的管理[16]。護士職業生涯中可能會遇到多次病人跌倒事件，如上報未得到合理的反饋，會阻礙其二次上報[17]，造成住院病人跌倒事件漏報率高的情況。建議醫院建立科學、高效的反饋機制，事件上報分析后及時給予反饋，讓上報者體會到參與感與認同感，促進事件上報。

3.2.1.2 監督制度 缺乏完善的監督制度是造成跌倒事件漏報的重要因素。由于我國人口基數大、醫護人員短缺、工作量大、工作壓力大，大多數醫院缺乏獨立的安全事件監督部門、科室監督人員、完善的監督制度，不能充分發揮監督作用，從而導致較高的事件漏報率。因此，醫院應積極培養專業監督人員，成立獨立的安全事件管理部門，對住院病人病歷進行實時分析，并在科室安排獨立的監督人員，時時關注病區跌倒高危病人的情況，發現跌倒事件及時上報，發現漏報事件立即補報，規范漏報事件的處理流程，不斷完善監督制度。

3.2.1.3 溝通制度 病人安全是國際共同關注的熱點議題，多學科、多團隊合作成為發展趨勢，合作與溝通不足成為影響病人安全的因素[18]。本研究結果顯示，漏報事件中病人的主管醫生明確知曉病人發生了跌倒，但是跌倒事件并未上報，說明溝通已成為住院病人跌倒事件漏報的重要因素。管理者可通過醫護人員共同培訓、平等交流等方法[19]，逐步改善由于溝通不良造成住院病人跌倒漏報的情況。

3.2.2 培訓體系方面的原因及對策 醫務人員認知不足、知識缺乏；監督人員缺乏或未能發揮作用；病人認知不足、未得到有效健康教育，未將跌倒事件告知醫務人員，均歸因于培訓體系不健全。培訓是國內提升事件認知與處理能力的常用方法，目前的培訓體系存在培訓人員不全、培訓內容不全、培訓不到位、缺乏相關考核機制等不足，使得部分培訓流于形式，未能充分發揮作用。故應規范培訓體系，加強對醫護人員、管理人員、監督人員的培訓，提高相關人員對住院病人跌倒事件的認知。培訓應有針對性，內容全面，形式多樣，加強對重點人物、重點時間段、重點環節的培訓，使相關人員完善理論知識體系，熟練運用事件上報系統。有學者指出，病人能夠識別醫療、護理帶來的各種錯誤與傷害[20]，部分病人跌倒后由于傷害程度低、害怕麻煩而選擇對醫務人員進行隱瞞。故應著重進行有效的健康教育方式與溝通技巧培訓，建立完善的考核機制，對于未達要求者反復培訓，使醫務人員形成良好的住院病人跌倒事件上報習慣，降低漏報率。

3.2.3 安全事件上報系統方面的原因及對策 網絡直報系統有利于提升護理人員主動參與意識和護理信息化水平，縮短安全事件上報時間和處理時間。目前，研究者對完善院內安全事件上報系統、簡化上報流程的重要性已達成共識，但國內尚未形成統一的安全事件上報系統，未形成高效的網絡化管理模式。此外，由于我國尚未制定標準化護理術語集，也未能充分利用數據挖掘技術分析住院病人跌倒事件[21]，對于院內跌倒事件難以做到實時監測，是漏報的重要原因。現階段我國住院病人院內跌倒事件的上報信息僅限于本院，無法共享，雖然國家成立護理質量數據平臺進行事件分享，但限于現有的水平，無法對事件細節及詳細原因進行整理分析，未充分體現上報安全事件對于護理質量與安全的提升作用，一定程度上阻礙了安全事件的上報。為吸取其他醫院先進管理經驗，研究者倡導開發區域乃至全國統一的安全事件報告系統與管理機制[22]。有學者開發了基于病人安全國際分類法的護理安全事件上報系統，將事件分類標準化并集實時監控、系統匯總和專業分析為一體，有利于挖掘事件的深層次原因[23]。統一標準化術語集，建立有關機構負責事件上報后的信息發布及研究成果共享，將有助于降低住院病人跌倒事件的漏報率。

3.2.4 執業環境方面的原因及對策

3.2.4.1 相關政策不健全 相關政策不健全，未能為上報者提供有力的法律保障，成為阻礙上報住院病人跌倒事件的一項重要原因。國家層面應完善相關法律法規，明確住院病人發生跌倒后相關人員的責任，保障其合法權益，降低醫患矛盾發生的可能性，推動跌倒事件上報。

3.2.4.2 人力資源不足 目前，我國護理人員數量仍不能滿足臨床需要，造成護士工作量較大的現狀，影響護理服務質量提升[24]。病人跌倒后，護士忙于現有工作或在上報過程中被打斷，未及時上報事件造成遺忘、或因怕后期補報被責備、懲罰，選擇隱瞞。人力資源缺乏是國內大多數醫院均存在的問題，尚不能在短時間內有效解決，管理者應盡力補充人力資源、提高護理人員待遇，降低離職率，減少由于人力資源不足造成的跌倒事件漏報。

4 小結

本研究顯示，住院病人院內跌倒事件漏報率高是多種因素共同作用的結果。管理者應從醫院層面營造關注病人跌倒事件的安全氛圍，采取改進措施，降低跌倒事件漏報率，最終達到保障病人安全的目的。本研究對出院病人病歷進行分析，未能涵蓋有意隱瞞未體現在病歷中的跌倒事件以及病人未告知護士的事件，所以實際漏報率應比研究結果高，如何科學、合理地進行前瞻性設計，充分探索漏報的影響因素成為進一步研究的方向。鑒于本研究范圍的局限性，尚需開展更大范圍的多中心研究。