生殖靜脈標志法腎蒂定位在腹腔入路腹腔鏡根治性腎切除術中的應用

任選義，于栓寶，陶 金，劉建華，李騰飛，朱照偉，張雪培

(1.開封市中心醫院，河南開封 475000；2.鄭州大學第一附屬醫院，河南鄭州 450052)

腎腫瘤是常見的泌尿系統腫瘤之一，80%～90%的腎腫瘤系腎細胞癌，簡稱腎癌。20余年來，腹腔鏡根治性腎切除術(laparoscopic radical nephrectomy，LRN)以其創傷小、恢復快及與開放手術相似的療效，成為治療局限性腎癌的標準術式[1]。LRN可經腹腔或腹膜后途徑完成，2種術式的安全性和腫瘤學效果近似[2]。腹腔入路LRN的操作空間大，適用于腫瘤體積大和臨床分期較晚的腎腫瘤患者[3-4]。近年來作者開展腹腔入路LRN[5]，致力于一種腹腔鏡下安全切除病變且易于掌握的方法。2015年1月至2019年12月，我們按照預定的手術步驟，對295例來源于鄭州大學第一附屬醫院和開封市中心醫院的腎腫瘤患者實施腹腔入路LRN并應用“生殖靜脈標志法”定位腎蒂血管，現就其臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料共納入295例腎腫瘤患者，收集其基本情況、手術信息和隨訪數據。其中男性185例，女性110例；年齡9～89歲，中位數為58(四分位數間距:51～65)歲。左腎腫瘤153例，右腎腫瘤142例。148例為無癥狀體檢發現，64例以血尿就診患者中的41例為無痛性肉眼血尿、5例血尿伴腰腹疼痛，47例表現為腰部和(或)腹部酸脹不適，12例伴發熱或咳嗽，6例以尿頻、尿痛為主要癥狀，18例患者以消瘦、高血壓、頭暈等其他原因就診。入院后完善常規化驗，查血沉、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血鈣和血型鑒定，以及心電圖、心臟多普勒超聲、胸部X線片或計算機斷層掃描(computed tomography，CT)等。專科檢查包括泌尿系彩超、CT平掃及增強、靜脈腎盂造影(intravenousurography，IVU)和腎功能動態掃描(emission computed tomography，ECT)等，必要時行磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，以明確雙側腎臟的結構和功能，了解有無下腔靜脈瘤栓、腎門淋巴結腫大或遠處轉移征象等。腎腫瘤直徑2.6～14.8 cm，平均7.9 cm，其中23例瘤體最大徑<4 cm，104例在4～7 cm之間，168例>7 cm。295例術前診斷腎腫瘤成立，惡性可能大，有根治性腎切除手術指征，未見絕對禁忌證。排除標準：①雙側腎腫瘤；②腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓；③腎盂腫瘤；④經腹膜后入路LRN；⑤經開放切口手術。

1.2 手術方法

1.2.1麻醉和體位 氣管插管全身靜脈復合麻醉，健側70°～90°側臥位。術區消毒、鋪巾。備腹腔鏡專用器械、Hem-O-lok血管夾和開放手術器械等。

1.2.2建立操作通道 于臍上腹直肌外緣Veress針穿刺制備氣腹，壓力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，放置10 mm套管為窺鏡通道；肋緣下鎖骨中線及平臍腋前線分別放置10、12 mm套管；于髂前上棘內下方穿刺5 mm套管，該通道可置入相應器械由助手上挑腎下極。右側手術于劍突下穿刺5 mm套管，為術中抬起肝臟的通道。

1.2.3游離結腸后間隙 沿Toldt線切開側腹膜，左側手術沿腹膜融合筋膜間隙分離使降結腸下墜、脾臟后仰、胰腺內翻。右側手術靠近肝下緣切開后腹膜，再沿Toldt線切開側腹膜至髂血管水平，游離升結腸和十二指腸降部使之下墜。充分顯露腎臟及腫瘤的前面輪廓。

1.2.4“生殖靜脈標志法”定位腎蒂大血管 根據腎臟腹側面的輪廓判斷，于腎下極內側切開Gerota筋膜并在其下方的淺面識別、分離出生殖靜脈。左側手術沿生殖靜脈的走行向上游離至其止點以定位左腎靜脈，右側沿生殖靜脈向上分離至其止點定位下腔靜脈或右腎靜脈。Hem-O-lok夾閉、離斷生殖靜脈。以生殖靜脈為標記在其外側識別輸尿管，其后向深面分離、顯露腰大肌筋膜，沿該平面向外上方游離使腰大肌和腎下極脂肪囊分開。抬起腎下極，伸直腎靜脈并保持適度張力，左側手術此時可結扎匯入腎靜脈的腰靜脈；鈍性加銳性分離腎靜脈的下后方，利用30°窺鏡的角度尋找腎動脈，其特征是由纖維組織覆蓋的束狀搏動，其表面常伴縱向或交叉走行的腎門小靜脈和淋巴管，分離出腎動脈主干1.5～2.0 cm(圖1)。

A:左腎；B:右腎。圖1 以生殖靜脈為標志定位腎動、靜脈

1.2.5根治性腎切除 施放Hem-O-lok依次夾閉、離斷腎動、靜脈，殘端保留2枚血管夾。擬切除腎上腺者，左側在腎上腺中央靜脈的以遠側夾閉腎靜脈，右側沿下腔靜脈向上分離并離斷腎上腺中央靜脈。左側手術順時針在Gerota筋膜外游離腎臟(或腎上腺)的內上緣、上極和外上緣連接，右側逆時針方向分離、切斷上述連接。其后，游離輸尿管和生殖靜脈并切斷，向上離斷腎下極及其背外側連接，整體切除由Gerota筋膜和脂肪囊包裹的腎臟及腫瘤。創面止血，留置腹腔引流管。標本裝袋，經Pfannensteil切口或肋緣下切口取出。

1.3 觀察指標及術后隨訪記錄技術運用情況、生殖靜脈的解剖特點、手術時間、術中出血量及并發癥發生情況、標本取出方式、術后恢復過程和病理結果等。出院后隨診，第1～2年每3個月復查血、尿常規和腎功能，每半年復查胸、腹部和頭顱CT；第3～5年每6個月復查血、尿常規和腎功能，每1年復查胸腹部和頭顱CT等，骨痛患者行骨掃描。記錄有無腫瘤的局部復發、遠處轉移以及生存狀況。

1.4 統計學方法數據處理和分析使用R軟件(version 4.0.2)。連續性資料采用均數或中位數(四分位數間距)描述，分類資料的分布采用構成比描述，采用Kaplan-Meier法生存曲線描述患者的生存情況。

2 結 果

295例腎腫瘤患者成功施行腹腔入路LRN并應用“生殖靜脈標志法”定位腎蒂血管，生殖靜脈的解剖特點見表1。中位手術時間55(40～70)min；中位出血量50(30～100)mL，其中22例術中出血大于300 mL，估計失血量為320～830 mL，10例輸血治療，最大輸血量懸浮紅細胞4 U和冰凍血漿400 mL；術中血管相關并發癥發生率為2.03%(6/295)，包括左、右側生殖靜脈破口各1例，左側腰靜脈撕裂2例，均以Hem-O-lok夾閉；1例右側LRN術中淋巴結清掃時損傷下腔靜脈的腰靜脈屬支，腔鏡下縫合裂口；1例左側LRN術中誤切腹主動脈前壁1 mm的分支，于腔鏡下以無損傷線8字縫扎，該例輸入懸浮紅細胞2 U。155例經恥骨上取出標本，Pfannensteil切口平均長度6.2 cm；140例經肋緣下取出標本，切口平均長度6.1 cm。

表1 LRN術中生殖靜脈的解剖特點 [例(%)]

術后病理報告見表2。121例同側腎上腺切除者報告腎上腺癌浸潤24例。46例行區域淋巴清掃，清除淋巴結2～13枚，37例為炎性增生，9例報告腫瘤轉移。

表2 術后病理結果

患者總住院時間6～32 d，中位數13(11～16)d。術后住院2～16 d，中位數7(5.5～7.0)d，術后胃腸功能恢復的中位時間1.5(1～3)d，無遲發性大出血發生，無淋巴漏，2例傷口感染，未發生Clavien 4級以上并發癥。術后隨訪4～51個月，失訪36例；發生切口疝1例，腎功能不全7例，2例術后1年內局部腫瘤復發；13例腫瘤轉移，包括骨轉移5例、肺轉移4例、肝轉移2例、腹膜壁轉移1例和2處以上靶器官轉移1例；17例死亡。術后生存分析見圖2。

圖2 295例腎腫瘤LRN術后生存分析

3 討 論

本研究295例腹腔入路LRN發現，153例左側手術中的152例生殖靜脈止于左腎靜脈，僅1例匯入下腔靜脈；142例右腎手術中的120例生殖靜脈止于下腔靜脈前壁，另外22例止于右腎靜脈。在腎下極內緣Gerota筋膜的下層，生殖靜脈的位置較表淺容易識別，輸尿管在解剖上與生殖靜脈相伴走行于其外側稍深面。在以生殖靜脈為標志找到上段輸尿管后，繼續向深面分離即可顯露腰大肌前間隙。沿腰大肌平面向上分離并挑起腎下極后，就在腎臟中部的內下方暴露出了腎門結構。盡管有研究顯示生殖靜脈的走向和止點存在一定比例變異[6]。但是，本組資料顯示，生殖靜脈的走行比較恒定，左側LRN術中循生殖靜脈的走行即可直接定位99.3%(152/153)的左腎靜脈；右側術中循著生殖靜脈走行，84.5%(120/142)的病例首先定位下腔靜脈，這種情況下再以生殖靜脈的匯入點為標記向上略加分離即可遇到右腎靜脈和下腔靜脈的夾角，而另外15.5%(22/142)的病例和左側手術類似，循生殖靜脈即可直接定位右腎靜脈。游離出腎靜脈以后，在30°窺鏡的角度下觀察，在腎靜脈的下方、正后方或上后方能夠輕易地發現腎動脈，規范化處理腎蒂血管并根治性切除腎臟和腫瘤標本。

本組295例術中均以生殖靜脈為標志完成了輸尿管和腎蒂血管的定位過程，腹腔入路LRN的中位手術時間55 min，中位術中失血量50 mL，手術耗時和出血量低于近期國內的同類文獻報道[7-8]。在解剖關系上，腹腔入路側臥位腎蒂結構由前向后的排列為腎靜脈、腎動脈和腎盂[9]，腎動脈的位置較深且多被腎靜脈遮掩而不易暴露。生殖靜脈在本術式的操作過程中起到了“扳機點”的作用，就像一根線把輸尿管、腎靜脈和腎動脈串聯起來；“生殖靜脈標志法”腹腔入路LRN的手術步驟程序化，可以減少在非目標區域的低效或無效操作。本組術中血管損傷6例，均及時處理，無中轉開放，術后無遲發性大出血發生。由于手術時間較短，對胃腸道的刺激輕，術后少見麻痹性腸梗阻等的發生。但本組僅總結了1個序列的病例資料，說服力稍顯不足，下一步研究擬設置對照組觀察，繼續驗證出血量、手術時間和并發癥等相關指標之間的差異。

經腹腔途徑LRN的優點為操作空間大，解剖標志清晰，特別是對于瘤體較大或需同期切除腎上腺和清掃淋巴結的T2期以上腎腫瘤，這種優勢更為明顯。本組295例腹腔入路LRN切除的腎腫瘤平均瘤體最大徑7.9 cm，其中168例在7 cm以上，最大者15.8 cm。有必要說明，本組23例患者腎腫瘤直徑<4 cm，拋開瘤體解剖位置復雜程度的因素，患者為自愿選擇根治性腎切除手術，且對側腎功能均正常。鑒于腎部分切除術在治療早期腎癌方面的優勢[10]，因此對有保腎手術指征的患者仍建議優先選用保留腎單位的術式[11-12]。本研究中的121例LRN術中切除同側腎上腺，病理報告腎上腺癌浸潤24例(19.8%,24/121)，這一較高的腎上腺受累發生率，可能與本組病例的腎腫瘤平均直徑較大、臨床分期較晚有關，因此對位于腎上極的大體積腫瘤、術前影像學可疑或術中證實腫瘤與腎上腺界限不清者，建議同期切除腎上腺。本研究有46例在LRN術中加行區域淋巴結清掃，9例病理報告淋巴結癌轉移，其中的2例在術后1年內發生局部腫瘤復發。對于術前影像學檢查提示腎門淋巴結腫大或術中可疑淋巴結轉移時，應加行腹主動脈旁或下腔靜脈旁的區域淋巴結清掃，有望降低術后癌腫復發、轉移的機會。

綜上所述，生殖靜脈標志法腎蒂定位技術在腹腔入路LRN術中的應用具有可行性和安全性。以恒定存在的生殖靜脈為解剖學標志，能夠準確定位并規范化處理腎靜脈和腎動脈，進而有序地整體切除腎腫瘤標本，并視情況決定是否切除腎上腺或行區域淋巴結清掃。