腹腔鏡下根治性膀胱切除+小切口輔助尿流改道術臨床應用24例報告

許 杰，廖明朗，甘 偉，季輝華，陳 勝，張正龍，王天寶，高 釔，劉 云，張少峰，李云飛

(湖北醫藥學院附屬人民醫院泌尿外科，湖北十堰 442000)

在全球范圍內，膀胱癌發病率為最常見腫瘤的第9位，死亡率居第14位，2012年世界膀胱癌年齡標準化發病率男性為9.0/10萬，女性為2.2/10萬[1-2]。根治性膀胱切除術(radical cystectomy，RC)+尿流改道是肌層浸潤性膀胱癌和高危非肌層浸潤性膀胱癌治療的主要方法，該手術是泌尿外科操作過程最復雜、耗時最長且并發癥最多的手術[3-4]。近20年來，隨著腹腔鏡技術的成熟和腔鏡器械的改進，腔鏡手術與傳統開放手術相比，具有手術創傷小、術野清晰、術中出血少、術后恢復快等諸多優勢[5-6]，在許多單位中逐漸取代了開放手術。湖北醫藥學院附屬人民醫院于2015年9月至2019年6月針對24例肌層浸潤性膀胱癌患者行腹腔鏡下根治性膀胱切除(laparoscopic radical cystectomy，LRC)+尿流改道術，手術效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2015年9月至2019 年6月湖北醫藥學院附屬人民醫院共行LRC+回腸通道術21例，LRC+原位回腸新膀胱術3例，男性22例，女性2例，平均年齡68(56～72)歲。體重指數(body mass index，BMI)21.4±5.3，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分1分15例，2分9例。術前經膀胱鏡腫瘤活檢病理診斷為膀胱尿路上皮癌者23例、膀胱腺癌1例；低級別11例、高級別13例；T1期3例、T2期16例、T3期4例、T4期1例。術前可疑淋巴結轉移2例，所有患者術前評估排除肺部及骨骼等遠處轉移。主刀均由同一術者完成。所有患者簽署了知情同意書，該研究方案得到湖北醫藥學院附屬人民醫院倫理委員會的批準，術前已向患者及其親屬詳細說明病情并獲得患者及親屬的知情同意，術前3 d流質飲食，術前1 d禁食、口服抗生素及術前清潔灌腸。

1.2 手術方法

1.2.1患者體位及Trocar布局 患者氣管插管全身麻醉生效后，仰臥位，頭低腳高位20°～30°。于臍部上緣刺入氣腹針，建立人工氣腹，壓力12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。套管放置均采用5孔法，臍上緣置入10 mm Trocar，放置30°觀察鏡，直視下分別在左、右腹直肌外緣置入12 mm Trocar，然后在左、右髂前上棘水平內側2指處分別置入5 mm Trocar。

1.2.2膀胱切除 術前留置F16尿管，經尿管注入吉西他濱2.0 g+體積分數為0.9%的氯化鈉溶液至50 mL保留膀胱灌注。具體手術操作步驟如下:①游離輸尿管中、下段。切開側腹膜，游離輸尿管至膀胱，注意保留輸尿管周圍脂肪組織。②離斷膀胱側蒂。以骼內動脈為標志，依次離斷臍動脈，膀胱上、下動脈等支配膀胱及前列腺的血管。③游離狄氏(Denonvilliers)間隙。以輸精管為標志，將其遠端在近內環口處離斷，提起近端向下游離出輸精管壺腹及精囊，上提精囊及輸精管，顯露Denonvilliers筋膜并在精囊稍下方將其打開，進入Denonvilliers間隙。④縫扎陰莖背深靜脈復合體(deep dorsal vein complex，DVC)。打開盆底筋膜，2-0倒刺線縫扎DVC。⑤離斷前列腺側血管蒂。有性功能需求和原位新膀胱術行保留性神經的筋膜內前列腺切除，其他患者行筋膜外前列腺切除。⑥離斷尿道。游離前列腺尖部尿道，拔除尿管，遠端尿道夾閉，完整切除膀胱、前列腺、精囊腺及部分輸精管。⑦淋巴結清掃。行標準淋巴結清掃，其范圍上至髂總動脈分叉處，下至旋髂靜脈，外至生殖股神經，內至膀胱壁。具體包括遠端的髂總淋巴結，髂內、外淋巴結及閉孔淋巴結。⑧左側輸尿管從腹膜后移位至右側。注意腹膜后通道應足夠寬，保證輸尿管無扭曲及成角，建議以右側骼總動脈為標志逆行游離至腹主動脈分叉處，則可見到預先游離的左側輸尿管。用4-0可吸收線在距回腸末端20～25 cm處縫合標記回腸和雙側輸尿管末端，便于從切口中拉出行尿流改道(圖1)。回腸通道術具體步驟參見文獻[7]。

A：游離輸尿管中下段；B：游離及離斷膀胱血管蒂；C：分離Denonvilliers間隙；D：結扎陰莖背深靜脈叢；E：分離及離斷前列腺血管蒂；F：游離及離斷尿道；G：盆腔淋巴結清掃；H：4-0可吸收線標記雙側輸尿管及末端回腸(左側輸尿管已從腹膜后移至右側)(a：輸精管；b：輸尿管；c：臍動脈；d:精囊；e：狄氏間隙；f：結扎DVC；g：前列腺血管蒂；h：結扎尿道；i：閉孔神經；j：髂外靜脈；k：髂外動脈；l：左輸尿管；m：右輸尿管；n：末端回腸)。圖1 腹腔鏡下膀胱腫瘤切除及周圍淋巴結清掃

1.2.3截取腸管及構建Studer新膀胱 作臍下正中切口5～7 cm，取出標本，于標記的回腸末端截取長約55 cm帶有1～2根腸系膜動脈供應血供的腸袢，恢復腸管的連續性，并關閉腸系膜缺口。保留近心輸入端10 cm腸管不去管化，將余下45 cm腸段用電刀沿對系膜緣去管化，隨后用3-0可吸收線連續縫合腸片后壁成U形再對折腸片前壁縫合成近似球形，前壁近心端暫不縫合；劈開輸尿管末端約1.5 cm，5-0可吸收線連續黏膜對黏膜吻合輸尿管和輸入袢腸段末端，內置入F8單J管，最后關閉新膀胱前壁近心端(圖2A)。

1.2.4新膀胱尿道吻合 回納新膀胱至腹腔，關閉腹部正中切口，重新建立氣腹。將新膀胱推入膀胱窩內，采用3-0倒刺線連續吻合新膀胱尿道周圍，留置F18尿管(圖2B)。

A:體外縫制Studer新膀胱；B：腹腔鏡下新膀胱與尿道吻合。圖2 體外新膀胱的重建和與尿道吻合

2 結 果

24例患者中男性22例，女性2例，平均年齡(68.4±5.5)歲；BMI為21.4±5.3，24例手術均獲成功，無中轉開放手術病例。平均氣腹時間182(90～320)min，平均尿流改道時間220(72～260)min，平均術中出血量150(100～420)mL，圍手術期輸血2例(8.3%)。平均術后進食時間6.5(4～23)d，平均住院時間12.8(7～29)d。原位新膀胱術后1周開始膀胱訓練，術后3周拔出輸尿管支架管，術后4周拔除導尿管。中位隨訪時間8(2～34)個月，近期(<30 d)術后并發癥4例，其中腸梗阻(Clavien-Dindo Ⅱ級)2例、淋巴漏(Clavien-Dindo Ⅰ級)1例，均經保守治療治愈；1例死于心肌梗死(Clavien-Dindo Ⅴ級)。遠期并發癥(≥30 d)3例，左腎輕度積水1例(Clavien-Dindo Ⅰ級)，隨診觀察；2例急性腎盂腎炎(Clavien-Dindo Ⅰ級)，經保守治療治愈。原位膀胱癌患者膀胱充盈良好，容量均>300 mL，日間尿控均正常，2例夜間輕度尿失禁(Clavien-Dindo Ⅰ級)，見圖3。

A:Studer新膀胱術后3個月CT冠狀面；B:Studer新膀胱術后3個月CTU。圖3 術后3個月的新膀胱CT和CTU

3 討 論

LRC+尿流改道術指征包括肌層浸潤性膀胱癌(T2～4、N0～X、M0)，高危復發的非肌層浸潤性膀胱癌，卡介苗(bacillus calmette-guérin，BCG)治療復發、耐藥及無反應的膀胱癌和經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)無法控制的廣泛乳頭狀病變[8-9]。近年來的研究表明，LRC與開放手術比較不僅具有出血少、術后痛疼輕及住院時間短的優點，并在近期總體并發癥方面也從開放手術的72%下降到26%[10-11]。隨著腹腔鏡技術的發展及成熟，這一術式近年來越來越受到術者的青睞。

我們采用LRC，總結經驗如下：①以輸精管為標志切開腹膜，這樣有2個目的，其一是在輸精管近內環口處可迅速找到臍外側正中韌帶深面的臍動脈，沿臍動脈處理膀胱側蒂可有效阻斷膀胱血供，有助于減少術中出血及降低后續操作難度。其二可沿輸精管向下游離直至與精囊匯合的輸精管壺腹部，可快速找到及顯露精囊，在整個RC過程中，識別及良好的精囊腺顯露對整個手術至關重要，是決定RC能順利完成的關鍵。②縫扎DVC，我們采用2-0倒刺線，無需打結，結扎可靠并降低手術難度，尤其對DVC寬大合并骨盆狹小患者最為適應，有效控制DVC降低術中手術出血，使術野清晰，更有利于性神經保留的精準操作。③離斷尿道注意無瘤技術，其一在手術開始前經尿道灌注化療藥物，可有效降低癌細胞的種植能力[12]；其二，在離斷尿道前我們充分游離尿道，在靠前列腺部用Hem-O-lock夾閉尿道后離斷，以防止含有癌細胞的尿液外滲種植；其三，若術中發現尿道游離后寬大，估計Hem-O-lock難以閉合尿道的情況下，我們的經驗是用2-0可吸收線在靠近前列腺部尿道進行縫合結扎近端尿道，這樣離斷后同樣也可避免尿液外滲。④游離Denonvilliers間隙，該間隙是否順利進入決定標本能否切除，我們總結有3種方法進入此間隙，其一順行方法(最為常用)，通常為精囊顯露滿意，以精囊為標志，在其稍下方切開Denonvilliers筋膜，鈍性結合銳性分離，見到黃色脂肪證實進入該間隙層面正確。需注意的是，若太靠近精囊切開Denonvilliers筋膜則常常進入到前列腺筋膜內，此時出血較多，見不到直腸前黃色脂肪證明進入Denonvilliers間隙不正確，可繼續往下方重新切開Denonvilliers筋膜進入正確層面[13]；其二逆行方法，采用此方法一般膀胱腫瘤巨大或有侵犯前列腺的情況發生，精囊無法顯示，此時應先游離膀胱前方，打開膀胱前間隙，游離及離斷尿道后進入Denonvilliers間隙，逆行切除前列腺及膀胱；其三側方入路法，無法順和逆行進入時可考慮從前列腺側方進入Denonvilliers間隙，此法要領為辨清前列腺組織輪廓切開前列腺側蒂進入該間隙，必須保持術野清晰，否則易損傷直腸。值得注意的是，上述3種方法，若遇到復雜情況，并不是按部就班，可根據術中具體情況互相交替進行，各自彌補。

從本研究結果來看，術后腸梗阻2例，考慮是由于手術創傷或盆腹腔內炎性介質等原因引起廣泛的腸壁水腫粘連和腸腔內滲出增多,從而形成機械性與動力性同時存在的一種炎性腸梗阻，據文獻報道，保守治療的有效率在87.5%～98.0%之間，而行手術解除梗阻的病例,病死率高達29.4%[14]。值得注意的是，炎性腸梗阻病程個別病例較長，本研究中有1例原位新膀胱患者，我們堅持對其實行非手術治療(禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養、生長抑素、中藥促進胃腸蠕動等綜合治療)23 d后患者腹脹消失、肛門排氣及排便，進食后無腸梗阻表現而治愈。從尿流改道的方式來看，我們選擇小切口輔助(臍下正中5～7 cm切口)，而非完全腹腔鏡，因為通過小切口取出標本后行尿流改道并不增加創傷。其次，完全腹腔鏡下尿流改道術可能導致腸內容物進入腹腔，增加腹腔感染機會。最后，完全腹腔鏡手術增加手術時間及手術費用[15-16]。

綜上所述，LRC+小切口輔助尿流改道是一種治療高危非肌層浸潤性膀胱癌及肌層浸潤性膀胱癌安全、有效的手術方法，其具有手術創傷小、出血少，術后恢復快，術后療效確切、并發癥發生較少等優點，值得臨床推廣應用。