綜合吞咽康復訓練對腦卒中后患者真假性球麻痹的效果觀察

奚 娟 陳 璐

腦卒中患者伴有腦部神經損傷，球麻痹性吞咽障礙的風險較高。據相關報道[1]，腦卒中后患者出現吞咽障礙的發病率達50%。該類患者伴有吞咽疼痛、流涎、嗆咳、咳嗽等癥狀，若不及時干預可出現營養不良、肺部感染、聲音嘶啞、窒息等嚴重并發癥[2]，伴有吞咽障礙的腦卒中死亡風險增加3倍。吞咽康復訓練在促進腦卒中后球麻痹吞咽功能恢復有重要作用。腦卒中后球麻痹根據損傷腦區的不同又分為真性、假性球麻痹，兩者吞咽功能損傷的區域不同，對康復訓練的反應、效果、改善速度也不盡相同[3]。選取2019年1月-2020年4月我院收治的60例腦卒中后球麻痹的患者為研究對象，探討綜合吞咽康復訓練對真性、假性球麻痹的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例腦卒中后球麻痹的患者，納入標準：(1)均有明顯的顱腦外傷史，經頭顱MRI確診；(2)經臨床評估或吞鋇造影確定存在球麻痹性吞咽功能障礙；(3)年齡40～75歲；(4)均自愿參與研究；(5)顱腦損傷前無吞咽及認知障礙；(6)生命體征平穩，能夠配合吞咽功能評定。排除標準：(1)頭顱外傷史、消化道腫瘤、頭面頸部腫瘤；(2)合并廢用綜合征；(3)心肝腎等重要臟器功能不全；(4)合并內分泌系統、血液系統疾病；(5)視聽覺障礙，意識模糊、智力低下；(6)由其他原因引起的吞咽功能障礙。根據患者病灶的位置分為真性球麻痹21例和假性球麻痹39例。真性球麻痹男性10例，女性11例；平均年齡(62.35±10.21)歲，病程(65.26±28.17)d；病變性質：腦梗死14例，腦出血7例。假性球麻痹男性26例,女性13例；平均年齡(63.14±10.52)歲，病程(68.15±27.38)d；病變性質：腦梗死24例，腦出血15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者給予神經內科常規治療及護理，在相關藥物治療的基礎上，針對患者球麻痹的情況由專人指導患者進行綜合吞咽康復訓練。

1.2.1吞咽基礎訓練 訓練前責任護士向患者講解吞咽功能訓練的重要性、主要方法、注意事項，強調康復訓練對吞咽功能改善的好處，引起其重視，提高訓練的依從性。吞咽基礎訓練包括運動功能訓練、感覺功能訓練、攝食訓練、發音訓練等[4]。(1)運動功能訓練：通過牙齒咬合、鼓腮、伸舌、癟嘴、發聲、屏氣、咳嗽、頸部控制等動作鍛煉咀嚼肌、舌唇肌、頰肌、喉內肌等與吞咽相關肌肉的運動功能和協調性。(2)感覺功能訓練：主要是通過冰刺激法(刺激舌根部、咽喉壁、腭弓及軟腭等)對口咽部感覺進行刺激，刺激后囑患者進行空吞咽。(3)攝食訓練:訓練患者安全進食，對進食環境(環境安靜、心境平和，先深吸一口氣)，食物選擇(密度均一、經咽部與食道時易變形、便于咀嚼，進食或食物口腔殘渣少)，進食體位(盡量取坐位、頸部微向前屈、張口進食，無法坐位者盡量取半臥位)，餐具等進行指導，告知患者進食的量、性狀都應循序漸進，由流質逐漸過渡到半流質、固體飲食。同時,指導患者進食后用溫水漱口，或用消毒棉棒擦拭口唇、口腔，保持口腔衛生，預防感染。(4)發音訓練：指導患者做單音、單字練習，5次/周，30min/次，訓練時間為4周。定時采用洼田飲水試驗法進行吞咽功能評估[5]，根據患者吞咽功能等級給予分級護理,預防誤吸。

1.2.2咽部電刺激 采用吞咽障礙治療儀進行治療，將電極片置于頸前環狀軟骨和頸后正中皮膚處，電流強度根據患者的耐受程度調節，一般為3～7mA。5次/周，20min/次，治療時間為4周。

1.2.3認知訓練 對合并有認知功能障礙的患者(假性球麻痹患者中有34例MMSE評分<27分，真性球麻痹患者中有18例MMSE評分<27分)從注意力、記憶力、視知覺、思維推理、計算力、執行力等方面進行認知訓練[6]，按照常規訓練方法進行，5次/周，30min/次，訓練時間為4周。

1.3 評價標準

1.3.1標準吞咽功能評價量表(SSA)[7]于患者訓練前、訓練后4周采用SSA量表進行吞咽功能評定，該量表包括三個部分,每一部分根據患者不同的表現進行評分。第一部分總分8～23分，第二部分5～11分，第三部分5～12分，最低分18分，最高分46分，分值越高表明吞咽功能越差。

1.3.2吞咽X線熒光透視檢查(VFSS)[8]通過X線觀察患者吞咽硫酸鋇調脂的稀流質、濃流質、糊狀等不同粘稠程度的食物時吞咽表現，包括口腔期(0～3)、咽期障礙程度(0～3)及有無嗆咳(0～4)，分值越高表明吞咽功能越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 真性球麻痹和假性球麻痹干預前后SSA評分的比較，表1

表1 真性球麻痹和假性球麻痹干預前后SSA評分的比較 (分，

2.2 真性球麻痹和假性球麻痹干預前后VFSS評分的比較，表2

表2 真性球麻痹和假性球麻痹干預前后VFSS評分的比較 (分，

3 討論

腦卒中患者發病后腦實質缺血或出血，導致雙側上神經元功能減退，造成延髓或支配延髓的高級中樞損傷，進而出現球麻痹性吞咽功能障礙。吞咽功能訓練是目前臨床上治療吞咽功能障礙的常用方法[4]，一般經及時干預腦卒中后球麻痹患者的吞咽功能障礙有較明顯的改善[9]。但真假性球麻痹患者損傷的腦部區域不同，其中真性球麻痹是延髓內的運動神經核團或來自延髓的舌咽、迷走、副神經和舌下神經受損引起的吞咽功能障礙。假性球麻痹是支配延髓的大腦皮層等高級中樞神經損傷而引起的吞咽功能障礙。何小花等[10]研究顯示，腦卒中后累及延髓的疑核、孤束核及周圍網狀結構時可表現為真性球麻痹，一側咽反射減弱或消失、一側軟腭抬舉差；當累及椎體外系、小腦、皮質下白質、額葉表現為假性球麻痹，但咽反射存在。一般認為，真性球麻痹的自然恢復較差，干預具有一定難度，出現營養不良、吸入性肺炎、免疫力低下的風險較高。

本研究結果顯示，假性球麻痹患者治療前SSA評分顯著高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示假性球麻痹引起的吞咽功能障礙要較真性球麻痹嚴重，可能與兩者損傷的腦區不同有關。本研究結果還顯示，假性球麻痹患者治療后SSA、VFSS評分改善率高于真性球麻痹患者(P<0.05)。提示真性球麻痹和假性球麻痹對吞咽康復訓練的敏感性不同。鄭瑾等[11]研究表明，真性球麻痹和假性球麻痹對康復訓練的敏感性不同，其中假性球麻痹的敏感性更好。一般認為，中樞越高級，其可塑性也就越強，這也是假性球麻痹損傷后對腦區的修復能力更強的原因。同時，假性球麻痹和真性球麻痹吞咽功能的表現期不同，假性球麻痹的吞咽障礙為口腔準備期和口腔期，而吞咽功能訓練通過刺激中樞神經建立新的運動和感覺投射區,對口腔準備期和口腔期涉及的口面部肌肉功能的恢復效果較好，可增強吞咽肌肉的自主活動和協調性，進而有效改善吞咽功能。真性球麻痹所處的延髓是吞咽的核心，發病范圍廣，癥狀更為嚴重，損傷后修復具有一定的難度。而真性球麻痹的吞咽障礙表現在咽期，吞咽功能訓練對咽喉深部肌肉的訓練效果有限，對吞咽功能的恢復效果有限。但所有神經層次和水平的損傷都可造成吞咽功能整個調節網絡的破壞。

腦卒中球麻痹的患者合并有認知障礙，單純依靠吞咽功能訓練不能獲得滿意的效果。田閃等[12]報道，認知功能是影響假性球麻痹患者吞咽障礙康復的一個重要因素，認知功能正常的患者較認知功能障礙的患者吞咽功能的恢復程度好。因此，在吞咽康復訓練中對合并有認知障礙的患者進行認知功能訓練。李敏等[13]對合并有認知障礙的吞咽障礙急性腦損傷患者進行認知訓練發現，其更有利于促進吞咽功能的改善。甘泉等[14]研究表明，吞咽聯合認知功能訓練能夠加快腦損傷后吞咽合并認知功能障礙患者吞咽功能的提高，同時也能延緩或減少認知功能下降。

綜上所述，假性球麻痹的病情較真性球麻痹嚴重，但經綜合吞咽康復訓練的干預效果優于真性球麻痹。