八段錦對冠心病患者心臟康復(fù)功效的Meta分析

徐文君 涂 惠 熊曉云 郭 婷 張 佳 李 霏 廖 楊 趙昌萍

世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示,導(dǎo)致壽命縮減的第一位原因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)簡稱冠心病[1]，隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們生活習慣改變，人口老齡化，冠心病危險因素日益突顯，據(jù)估計，CHD患者超過1630萬人[2]，死亡率持續(xù)上升，成為威脅人類健康的主要疾病。心臟康復(fù)(CR)已經(jīng)開展多年，并在發(fā)達國家取得顯著成效，已有大量臨床證據(jù)表明CR能使CHD患者獲益，美國心臟協(xié)會指出,以運動為核心的康復(fù)對CHD患者有益，臨床上鼓勵患者進行中等強度有氧運動[3]。近年我國醫(yī)療急救技術(shù)不斷發(fā)展，但CHD后期的預(yù)防復(fù)發(fā)和疾病管理系統(tǒng)不完善，患者反復(fù)住院導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費，CR可以使CHD患者總死亡率下降20%[4]，而運動康復(fù)是CR五大處方的重要組成部分，證據(jù)顯示基于運動的CR可以降低死亡率和住院風險[5]。中國傳統(tǒng)運動，如太極拳、八段錦、五禽戲等均能改善CHD患者的心肺功能[6]。八段錦在我國健身術(shù)中占有重要地位，融合了中醫(yī)文化精粹，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，達到“呼吸柔和，心靜體松”的效果[7]。國內(nèi)已有學者將其應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)，表明八段錦能夠改善COPD患者的肺功能及血氣指標[8]。但CR仍處于發(fā)展階段，未得到足夠臨床應(yīng)用，國內(nèi)外缺乏八段錦等中國傳統(tǒng)健身氣功的相關(guān)高質(zhì)量研究。因此，本研究對八段錦干預(yù)CHD的隨機對照試驗(RCT)進行Meta分析，以探討八段錦運動的干預(yù)功效。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

1.1.1納入標準 研究類型：為八段錦干預(yù)CHD的RCT，在國內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表，限語種為中英文；研究對象：患者符合WHO冠心病診斷標準；干預(yù)措施：對照組采用常規(guī)康復(fù)治療措施，實驗組在對照組的基礎(chǔ)上增加八段錦運動干預(yù)，干預(yù)時間≥8周；結(jié)局指標：主要是6min步行試驗(6WMT)、左室射血分數(shù)(LVEF)、N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)、焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)。

1.1.2排除標準 綜述、評述、系統(tǒng)評價等文獻；結(jié)合其他干預(yù)措施；研究注冊方案；數(shù)據(jù)不完整和結(jié)局指標不一致的文獻；嚴重合并癥急性發(fā)作的患者，或身體狀態(tài)難以完成類似強度運動的患者；樣本量小于10；非隨機試驗。

1.2 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、The cochrane library、EMBASE、Web of science中研究類型關(guān)于八段錦干預(yù)CHD的RCT，檢索時間為各個數(shù)據(jù)庫建庫至2020年1月，并根據(jù)納入文獻的參考文獻進行溯源以進行補充，其中不包括未公開發(fā)表的灰色文獻。以中文檢索詞“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病/經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)/經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)/心絞痛或心肌梗死” “八段錦/健身氣功或八段錦運動/健身氣功·八段錦/健身氣功八段錦/八段錦序貫療法”“隨機對照研究或隨機分配或隨機”,英文檢索詞“Coronary Disease/Coronary Diseases/Disease,Coronary/Diseases,Coronary/Coronary Heart Disease/Coronary Heart Diseases/Disease, Coronary Heart/Diseases, Coronary Heart/Heart Disease,Coronary/Heart Diseases,Coronary/percutaneous coronary intervention/angina pectoris/myocardial infarction”“baduanjin/baduanjin/baduanjin/eight section brocades/eight section brocade/eight pieces of brocade/Qigong/Ch'i Kung/qi gong”“randomized controlled trial/randomized/randomly”進行檢索。

1.3 文獻篩選及資料提取

首先，由2名研究者根據(jù)納入和排除標準獨立進行文獻篩選，閱讀標題和摘要，初步篩查后瀏覽全文進行進一步篩查，有爭議處進行討論或與第三方討論后獲得統(tǒng)一意見。2名研究者對納入文獻進行提取數(shù)據(jù)和交叉核對，用制作好的數(shù)據(jù)提取表提取要進行定量合成的數(shù)據(jù)，提取內(nèi)容包括第一作者及年份、疾病類型、樣本量、患者基線資料、干預(yù)及對照措施、干預(yù)時間、主要結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由于納入的文獻均為RCT，因此由2名研究員采用Cochrane Handboook for systematic Reviews of Interventions 5.1.0版偏倚風險評估工具對納入研究進行方法學質(zhì)量評價。內(nèi)容主要包括：(1)隨機序列;(2)分組隱匿;(3)盲法;(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;(5)選擇性報告試驗結(jié)果;(6)其他偏倚來源。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman Manager 5.3進行Meta分析。本研究內(nèi)數(shù)據(jù)均為連續(xù)性變量資料，因此采用加權(quán)均方差(WMD)或標準化均方差(SMD)作為效應(yīng)量指標，同時所有數(shù)據(jù)計算95%置信區(qū)間(CI)。以χ2檢驗結(jié)果判定各個研究間是否存在異質(zhì)性，若 P>0.1，I2<50%，表示各研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較小，選擇固定效應(yīng)模型；若 P<0.1，I2≥50%，表示研究間統(tǒng)計學異質(zhì)性較大，核對數(shù)據(jù)后，進行敏感性分析異質(zhì)性，查找異質(zhì)性來源，若不能找出來源，則采用隨機效應(yīng)模型；若P<0.1且無法判斷異質(zhì)性來源則采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

通過數(shù)據(jù)庫初步檢索共獲得相關(guān)文獻147篇，其中英文文獻34篇，中文文獻113篇。將題錄導(dǎo)入NoteExpress軟件查重并人工查重防止遺漏，共排除重復(fù)文獻83篇，閱讀題目和摘要后，排除不符合納入標準的文獻，包括系統(tǒng)評價、綜述、評論、數(shù)據(jù)不完整和干預(yù)措施不一致的文獻，初步篩選后獲得文獻31篇。進一步查找并閱讀全文后，排除研究注冊方案、結(jié)局指標不一致等文獻。確定納入文獻8篇，最后對參考文獻進行溯源查找全文后，獲得2篇符合納入標準的文獻，最終納入10篇RCT研究。

2.2 納入研究的一般情況

10篇RCT研究共納入1049例病例，干預(yù)組525例，對照組524例。具體內(nèi)容見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.3 方法學質(zhì)量評價，表2

表2 10篇納入文獻的質(zhì)量評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1八段錦對CHD患者運動耐力的影響 5個研究[8,9,13,16,17]將6MWT作為結(jié)局指標，共納入474例患者，異質(zhì)性檢驗(P<0.00001,I2=99%),提示各個研究間存在異質(zhì)性，進行敏感性分析，未發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性來源，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。進行描述性分析，與對照組相比，干預(yù)組6MWT明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=68.99,95%CI(24.72,113.27),P=0.002]，見圖1。

圖1 八段錦對冠心病患者6MWT影響的森林圖

2.4.2八段錦對CHD患者心功能指標的影響

2.4.2.1LVEF 共5篇文獻[8,10,13,15,17]報告LVEF的干預(yù)結(jié)果，共496例納入病例，合并效應(yīng)量異質(zhì)性檢驗(P<0.39,I2=3%)，異質(zhì)性較小，進行敏感性分析，對結(jié)果影響小，認為該研究具有較好的穩(wěn)定性，選擇固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，八段錦結(jié)合常規(guī)治療能有效提高LVEF，且差異有統(tǒng)計學意義[MD=3.14,95%CI(2.20,4.08),P<0.00001]，見圖2。

圖2 八段錦對冠心病患者LVEF影響的森林圖

2.4.2.2NT-proBNP水平 3個研究[8,13,17]以NT-proBNP作為療效判斷結(jié)局指標，共322例患者，合并效應(yīng)量后異質(zhì)性檢驗(P<0.91,I2=0%)，結(jié)果提示無異質(zhì)性，敏感性分析變化較小，故選擇固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組，八段錦能改善CHD患者的NT-proBNP水平，且差異有統(tǒng)計學意義。[MD=-103.74,95%CI(-120.87，-86.61),P<0.00001]，見圖3。

圖3 八段錦對冠心病患者NT-proBNP影響的森林圖

2.4.3八段錦對CHD患者不良情緒的影響

2.4.3.1焦慮自評量表(SAS) 4篇文獻[11-12,14-15]中以SAS作為結(jié)局指標，患者510例，異質(zhì)性檢驗(P<0.37,I2=5%)，提示異質(zhì)性較小，進行敏感性分析合并效應(yīng)量結(jié)果較穩(wěn)定，認為結(jié)果可靠，選擇固定效應(yīng)模型。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組SAS評分低于對照組，八段錦運動可以改善患者焦慮狀態(tài)，差異有統(tǒng)計學意義[MD =-4.42，95%CI(-5.38,-3.46)，P < 0.0001]，見圖4。

圖4 八段錦對冠心病患者SAS影響的的森林圖

2.4.3.2抑郁自評量表(SDS) 4篇文獻[11-12,14-15]以SDS作為結(jié)局指標，共納入510例患者，異質(zhì)性檢驗(P<0.24,I2=28%)，結(jié)果提示Meta分析存在低度異質(zhì)性，在范圍內(nèi)(I2=28%<50%)，選擇固定效應(yīng)模型，敏感性分析效應(yīng)量有中度改變，表明合并結(jié)果穩(wěn)定性不強。詳細分析認為可能與納入研究較少、樣本量相差較大有關(guān)。研究結(jié)果顯示，干預(yù)組優(yōu)于對照組[MD =-3.95，95%CI(-4.81，-3.09)，P<0.00001]，見圖5。

圖5 八段錦對冠心病患者SDS影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

由于納入文獻結(jié)局指標較多，每組納入研究不足10個，故不做漏斗圖。

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量

經(jīng)篩查，最終納入文獻10篇，均說明為RCT，其中6篇[10，12-16]描述具體的隨機方法。2項研究[10,14]質(zhì)量等級為A級低偏倚風險，其余8項研究質(zhì)量等級均為B級中度偏倚風險，鑒于運動干預(yù)研究特殊性，本次納入研究均未提及盲法，2篇文獻[10,14]對退出或失訪病例進行了描述，所有研究均進行了基線資料比較，顯示具有可比性。多數(shù)研究方法學質(zhì)量中等，有一定的參考價值。

3.2 八段錦對CHD患者康復(fù)的效果

(1)八段錦運動能增強患者的運動耐力，提高自理能力。制定循序漸進的康復(fù)計劃并通過專業(yè)人員和儀器評估患者運動能力，可以有效幫助患者恢復(fù)日常生活能力達到康復(fù)目的。太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)健身術(shù)有利于CHD患者康復(fù)。6MWT評估CHD患者簡單易操作，Meta分析顯示八段錦對6MWT結(jié)果有積極作用。(2)CHD患者心功能長期下降，八段錦運動可以改善患者心功能指標，本研究納入結(jié)局指標為LVEF和NT-proBNP，分析結(jié)果顯示干預(yù)組LVEF高于對照組，且已有研究顯示八段錦可以促進身體血液循環(huán),改變收縮和舒張血管的物質(zhì)，從而改善心肺功能[19]。NT-proBNP的水平和心血管疾病聯(lián)系密切，可以早期判斷心功能惡化[20]，分析表明八段錦能改善NT-proBNP水平，有助于降低CHD復(fù)發(fā)率。(3)有氧訓(xùn)練形成的心血管反應(yīng)主要是改善心臟功能，相對于簡單的器械訓(xùn)練，八段錦教學過程中可以增進醫(yī)患交流。研究提示，八段錦對CHD患者的心理健康和精神狀態(tài)有正面影響，通過呼吸調(diào)節(jié)全身機能放松身心狀態(tài)，一定程度上可以改善不良情緒[18]。一項隨機對照試驗結(jié)果顯示，CR氣功鍛煉能提高CHD患者的心肺攜氧能力、身體素質(zhì)[21]，八段錦作為一種中國傳統(tǒng)健身氣功，具有一定的療效和安全性。

3.3 本研究局限性

本次納入文獻中未發(fā)現(xiàn)陰性結(jié)果的文獻，可能存在發(fā)表偏倚，由于八段錦屬于中國傳統(tǒng)功法，國內(nèi)外研究數(shù)量有限，納入文獻中高質(zhì)量文獻較少，只有少部分報告了退出、失訪人數(shù)和原因，且一部分研究未報告詳細病程，可能會影響實驗結(jié)果的準確性。納入文獻均為國內(nèi)研究，進一步證實需要臨床更多的研究。