俯臥位機械通氣下不同吸痰深度對ARDS患者的吸痰效果及血氣、血流動力學的影響

徐 玫 周亞飛 謝玉珍

急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)患者常表現為肺泡嚴重萎縮，呼吸不暢，嚴重威脅生命安全[1]。故需要利用人工氣道原理對患者實行機械通氣，并加用高呼氣末正壓輔助恢復其肺泡的功能[2]。但人工氣道會干擾人體正常的生理和解剖結構，使患者喪失清除呼吸道分泌物的功能，成為阻礙呼吸的重要原因。人工吸痰是保障ARDS患者生命安全的重要措施[3]。臨床常采用手法簡單方便的開放式吸痰，但易造成交叉感染。封閉式吸痰可避免交叉感染的發生，但深度不適可造成患者肺不張、心律失常等多種并發癥[4]。探討封閉式吸痰的深度對ARDS患者的護理質量至關重要。本研究分析淺部和深部封閉式吸痰對患者血氣指標及血流動力學的影響，旨在探索吸痰的最佳深度,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年2月-2019年10月我院收治的80例ARDS患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)符合ARDS的診斷標準[5]；(3)肝腎功能正常。排除標準：(1)臨床資料不全；(2)合并嚴重的心功能不全；(3)妊娠或哺乳期婦女。根據不同吸痰方式分為淺部吸痰組和深部吸痰組。淺部吸痰組40例，男性26例，女性14例；年齡27～69歲，平均(49.14±4.08)歲。深部吸痰組40例，男性25例，女性15例；年齡28～72歲，平均(49.18±4.12)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組均采用14#密閉式吸痰管與呼吸機Y型管、氣管插管連接。患者取俯臥位，吸痰時間在15s內，間隔時間3 min，并記錄吸痰頻率和時間等。深部吸痰組一直將吸痰管插入氣管深部直至遇到阻力時螺旋形退出1 cm。根據患者呼吸、吸痰情況進行操作、記錄。

1.3 觀察指標

比較兩組吸痰效果、血流動力學及血氣指標、APACHEⅡ評分和Murray肺損傷評分、炎癥細胞因子(IL-6、IL-10、hs-CRP)水平的差異。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組平均吸痰次數和吸痰間隔時間的比較，表1

表1 兩組平均吸痰次數和吸痰間隔時間的比較

2.2 兩組治療前后血流動力學指標的比較，表2

表2 兩組治療前后血流動力學指標的比較

2.3 兩組治療前后血氣指標的比較，表3

表3 兩組治療前后血氣指標的比較

2.4 兩組治療前后APACHEⅡ評分和Murray肺損傷評分的比較，表4

表4 兩組治療前后APACHEⅡ評分和Murray肺損傷評分的比較

2.5 兩組治療前后炎癥細胞因子水平的比較，表5

表5 兩組治療前后炎癥細胞因子水平的比較

3 討論

ARDS是一種以肺內靜動脈分流、肺泡萎縮為主要病理機制的疾病，可致通氣和血流灌注比例失衡、氣體彌散能力受阻，進而使患者出現肺泡與肺間質水腫[6-7]。臨床表現主要為重度低氧血癥和呼吸障礙等癥狀。利用機械通氣恢復患者萎陷的肺泡且維持肺泡功能是ARDS重要的治療方案之一。但機械通氣是利用人工氣道的方法，干擾正常氣道的生理功能，使患者氣道失去清除氣管分泌物的作用。此時需加用人工吸痰的方法輔助排出蓄積在氣道中的分泌物，保持患者呼吸道通暢。臨床常采用開放式和封閉式兩種吸痰方式。前者存在其痰液墜積明顯和易引起交叉感染等缺點。封閉式吸痰根據吸痰管進入氣管位置的不同常分為淺部和深部封閉式吸痰兩種方式。雖然臨床上對封閉式吸痰有較多文獻報道[8]，但對其安全性和有效性仍缺乏統一結論。

表1結果顯示，兩組平均吸痰次數和吸痰間隔時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，表明深部和淺部兩種吸痰方式均有效。表3結果顯示，兩組治療前血氣指標比較差異無統計學意義。淺部吸痰組治療后SPO2較深部吸痰組高，PCO2較深部吸痰組低(P<0.05)。表明淺部封閉式吸痰能更好地擴張患者肺泡，改善肺泡萎陷狀態，有效改善低氧血癥，恢復患者肺泡功能，血氧含量升高，有利于患者呼吸通暢。患者心排血量提高，心血管功能恢復，進而有效緩解呼吸肌疲勞[9]。同時表2結果顯示，吸痰后HR降低，不僅與心血管功能恢復有關，還避免了開放式吸痰所致心律失常等并發癥。APACHEII是目前國內外認可的用于綜合評價危重癥患者急性生理和慢性健康狀況的一種評價體系[10]。其分值越高表明患者的生存狀態越差，死亡的可能性越大，能有效全面地反映患者機體的狀況。王艷梅等[11]發現，當APACHEll評分大于25分時，ARDS患者死亡率與其具有顯著的相關性。汪海源等[12]利用APACHEII評分對外傷性危重患者預后情況進行了準確的預測，結果顯示，APACHEII評分與患者的肺損傷評分相關性最大。表4結果顯示，兩組治療前APACHEⅡ評分和Murray肺損傷評分比較差異無統計學意義，淺部吸痰組治療后APACHEⅡ評分和Murray肺損傷評分低于深部吸痰組(P<0.05)。表明淺部封閉式吸痰能有效緩解患者的危重情況，有利于提高患者的生存率，修復損傷肺，對預后具有積極作用。IL-6水平的升高可作為ARDS高危患者發展成為ARDS的評估指標。且其水平的持續增高預示患者的高死亡率。表5結果顯示，兩組治療前炎癥因子水平比較差異無統計學意義，淺部吸痰組治療后IL-6低于深部吸痰組(P<0.05)。表明淺部封閉式吸痰能有效控制炎癥反應，降低ADRS患者的死亡率。hs-CRP是由肝臟合成的一種蛋白質，由巨噬細胞等釋放入血，不僅具有自身激活的作用，還能促進其他炎癥因子如IL-6的釋放，引起全身炎癥反應綜合癥。一般在炎癥反應發生后的2～12h內升高最為顯著,可作為早期炎癥反應的敏感指標。隨著病情的發展其水平不斷提高，持續約一個月，最終致ADRS患者器官結構和功能受損，增加患者的死亡率。故hs-CRP作為ARDS病情早期診斷和預后評估的敏感指標[13]。表5結果顯示，兩組治療前炎癥因子水平比較差異無統計學意義，淺部吸痰組治療后hs-CRP低于深部吸痰組(P<0.05)。充分證實淺部封閉式吸痰的療效，能較好地控制炎癥，阻止病情進展。

綜上所述，俯臥位機械通氣下不同吸痰深度對ARDS的吸痰效果均較好，而淺部吸痰創傷小，且對血氣等指標的改善情況優于深部吸痰，可應用于臨床。