植入永久性心臟起搏器病人生活質量影響因素的路徑分析

王梅杰，謝玉清，李亞杰，劉芳麗

永久性心臟起搏器是治療嚴重心律失常、心肌疾病及心力衰竭等疾病的一種有效方法[1]。隨著植入永久性心臟起搏器適應證的不斷增加，接受其治療的病人也在不斷增加[2]。據報道，2014年全國植入永久性起搏器病人達到53 382例，比2013年增長了3.2%[3]。目前術后生活質量已成為評估病人治療效果的重要指標[4]。生活質量是病人對現在的功能狀態與其預期的功能狀態相比時產生的認同感和幸福感[5]。研究表明，自我效能感、心理彈性已經成為改善病人生活質量的一個重要決定因素。但以往研究大多采用t檢驗、單因素方差分析、多元線性回歸分析等傳統的統計學方法，只能簡單探討生活質量的直觀影響因素，無法對其潛在的影響因素及各因素之間的作用路徑進行全面分析。因此，本研究通過路徑分析方法找出影響植入永久性心臟起搏器病人生活質量的主要因素，為進一步制定干預措施，促進植入永久性心臟起搏器病人健康提供基礎資料。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年6月—2019年6月在鄭州市某3所三級甲等綜合性醫院進行永久性心臟起搏器隨訪的病人262例。納入標準：首次植入永久性心臟起搏器病人；符合植入永久性心臟起搏器的適應證[6]；植入6個月后進行隨訪的病人；病人術后無嚴重并發癥出現。排除標準：合并肝、腎等重要臟器功能障礙；合并精神類疾?。唤涣髡系K的病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查問卷 由研究者在查閱相關文獻的基礎上自行設計，經專家修改后內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫療付費方式等。

1.2.2 慢性病自我效能感研究測評表(Chronic Disease Self-Efficacy Scales,CDSES)[7]采用美國斯坦福大學設計的CDSES，共10個條目，采用1～10分的評分方法，總分為100分，得分越高表明病人自我效能感越高。該量表在國內已被廣泛應用，其內部一致性為 0.87，信效度較好。

1.2.3 心理彈性量表(Connor-Davidson Resilience Scale,CD-RIS) 采用的是于肖楠等[8]所翻譯的CD-RIS，分為堅韌、自強和樂觀3個維度，共25個條目，采用5級評分法，得分0～100分，得分越高說明病人的心理彈性水平越高?？偭勘鞢ronbach′sα系數為0.90。

1.2.4 起搏器生存質量測定量表(Quality of Life Instrument for Patients with Pacemaker,QLIPP) 采用的是張代民等[9]研制的QLIPP，該量表有軀體功能、心理功能、社會功能、認知功能4個維度，共34個條目，采用5級評分法，“根本沒有”計1分，“幾乎沒有”計2分，“有一些”計3分，“大多時候有”計4分，“非常明顯”計5分，得分越高表明病人的生活質量越好。

1.3 調查質量控制 由3名成員組成課題小組，面對面訪談，解答病人在填寫中不明白的地方，逐一進行，當場回收。共發放問卷280份，回收有效問卷262份，有效回收率為93.6%。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，SPSS 21.0和AMOS 22.0軟件對數據進行統計分析。以生活質量為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量進行多元線性回歸分析。植入永久性心臟起搏器病人的生活質量與自我效能、心理彈性關系采用Pearson相關分析。對生活質量影響因素進行路徑分析。

2 結果

2.1 植入永久性心臟起搏器病人的生活質量狀況 植入永久性心臟起搏器病人的生活質量得分為(111.13±16.63)分，軀體功能維度得分為(37.78±11.31)分，心理功能維度得分為(27.79±13.37)分，社會功能維度得分為(22.04±9.27)分，認知功能維度得分為(23.07±8.79)分。

2.2 植入永久性心臟起搏器病人的自我效能感與心理彈性狀況 植入永久性心臟起搏器病人自我效能感得分為(69.27±4.27)分，心理彈性得分為(67.45±8.72)分，其中堅韌維度得分為(35.11±6.71)分，自強維度得分為(24.43±7.21)分，樂觀維度得分為(8.21±8.43)分。

2.3 不同人口學特征植入永久性心臟起搏器病人的生活質量比較 植入永久性心臟起搏器病人生活質量的單因素分析結果顯示不同年齡、文化程度、醫療付費方式、月收入等病人生活質量得分比較差異有統計學意義。見表1。

表1 不同人口學特征植入永久性心臟起搏器病人生活質量評分比較 單位：分

2.4 植入永久性心臟起搏器病人的生活質量與自我效能感、心理彈性的相關性 植入永久性心臟起搏器病人的生活質量與自我效能呈正相關(r=0.870，P<0.01)，與心理彈性呈正相關(r=0.834，P<0.01)。見表2。

2.5 植入永久性心臟起搏器病人生活質量多元線性回歸分析 以植入永久性心臟起搏器病人的生活質量得分為因變量，以單因素分析和相關性分析中差異有統計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析，進入回歸方程的變量為自我效能感、心理彈性、文化程度。見表3。

表2 植入永久性心臟起搏器病人生活質量與自我效能感、心理彈性的相關性

表3 植入永久性心臟起搏器病人的生活質量多元線性回歸分析

2.6 植入永久性心臟起搏器病人生活質量的路徑分析 通過參考相關文獻及上述多元線性回歸分析結果，設定初始模型，以自我效能感總分、心理彈性總分、文化程度、生活質量總分進入模型。采用最大似然法對初始模型進行檢驗，初始模型擬合好。χ2/df=2.285<5，表示可接受此模型，適配度指數(GFI)值為0.954，調整后適配度指數(AGFI)值為0.943，規準適配指數(NFI)值為0.976，比較適配指數(CFI)值為0.981，均大于0.90, 表示模型擬合度良好。漸進殘差均方和平方根(RMSEA)值=0.000<0.05，表示模型擬合度良好。根據模型提示，自我效能感對植入永久性心臟起搏器病人生活質量既有直接效應(0.51)，又有間接效應(0.24)，總效應為0.75，心理彈性對植入永久性心臟起搏器病人生活質量只有直接效應(0.41)，文化程度對植入永久性心臟起搏器病人生活質量既有直接效應(0.11)又有間接效應(0.41)，總效應為0.52。見表4、圖1。

表4 自我效能感、心理彈性、文化程度對植入永久性心臟起搏器病人生活質量的路徑分析

圖1 植入永久性心臟起搏器病人生活質量的路徑分析

3 討論

3.1 植入永久性心臟起搏器病人生活質量處于中等水平 本研究結果顯示，植入永久性心臟起搏器病人生活質量得分為(111.13±16.63)分，總分為170分，說明病人的生活質量處于中等水平，與艾力奇等[10]研究結果一致。分析原因為起搏器手術的應用雖然提高了病人的存活率，但術后病人常會出現多種并發癥以及術后身體機能的下降，使病人的生活質量下降。此外，術后也可能會出現起搏故障等情況，均可導致病人產生負性情緒[11]，而這些不良情緒如焦慮、抑郁等也會嚴重影響病人的生活質量[12]。

3.2 植入永久性心臟起搏器病人自我效能感、心理彈性、文化程度對生活質量的路徑分析

3.2.1 植入永久性心臟起搏器病人自我效能感對生活質量具有直接與間接正效應 自我效能感是指個體對自己是否有能力完成某一行為所進行的推測與判斷，是影響生活質量的一個重要的社會心理學因素[13]。對于病人而言，首次植入永久性心臟起搏器是一個重大的生活事件，術后病人往往會表現出各種負性情緒，擔心術后的生活質量情況[14]。本研究結果顯示，植入永久性心臟起搏器病人的自我效能感與生活質量呈顯著正相關(r=0.870,P<0.01)，提示病人自我效能感越高則生活質量越好，與李文文等[15]研究一致；多元線性回歸分析結果顯示，自我效能感是生活質量的影響因素，對其具有保護作用；進一步路徑分析結果顯示，自我效能感對病人生活質量的總效應為0.75，自我效能感對生活質量不僅有直接正效應，還可通過影響心理彈性起間接影響，即心理彈性是病人自我效能感與生活質量的一個中介因素。分析原因可能為自我效能感高的病人能夠正確面對疾病，采取積極的應對方式來處理生活中遇到的困難與挫折，并且有一定的自信心戰勝疾病的困擾[16]。自我效能感低的病人往往會采取自我否定的態度，認為自己沒有能力，沒有信心戰勝困難，往往采取消極應對的方式，從而影響術后的生活質量[17]。提示醫護人員要重視病人的自我效能感水平，可以通過與病人交談或使用一些輔助工具等方式了解病人的自我效能感，對自我效能感較低的病人加強其對完成某一行為的信心。

3.2.2 植入永久性心臟起搏器病人心理彈性對生活質量具有直接正效應 在病人體內植入永久性心臟起搏器后，起搏器將會伴隨病人終生，隨著植入其數量的不斷增多，術后可能出現的并發癥、起搏故障等越來越成為人們關注的焦點，這些對病人自我護理的知識及技能提出了更高的要求[18]。研究表明，心理彈性影響著病人的心理健康、情緒狀態和生活質量，具有較高心理彈性的個體能夠更加靈活、理性地識別和調節不良情緒反應[19]。本研究結果顯示，植入永久性心臟起搏器病人的心理彈性與生活質量呈正相關(r=0.834，P<0.01)，提示病人心理彈性越高則生活質量越好，與陶慧等[14]研究結果一致；進一步路徑分析結果顯示，心理彈性對病人生活質量的總效應為0.41，心理彈性對生活質量具有直接正效應。國外研究結果顯示，心理彈性水平越高的老年人其生活質量越好，原因是心理彈性的壓力緩沖作用可以幫助老年人抵御挫折和挑戰困境，通過增強他們自身的彈性和重建他們對健康的信心，從而提高病人的生活質量[19-20]。因此，醫護人員在對病人進行各項護理操作的過程中既要關注病人的心理變化，也要采取多種方式，積極引導病人正視疾病、面對困難，感受正向的心理變化，提高其身心健康的水平。

3.2.3 植入永久性心臟起搏器病人文化程度對生活質量具有直接與間接正效應 文化程度越高的病人自我效能感及心理彈性水平越高[4,21]，從而生活質量越好。本研究多元線性回歸分析結果顯示，植入永久性心臟起搏器病人的文化程度對生活質量具有預測作用；進一步路徑分析結果顯示，文化程度對病人生活質量的總效應為0.52，文化程度對生活質量不僅有直接正效應，還可通過影響自我效能感與心理彈性起間接效應。分析原因可能為文化程度越高的病人，能夠更清楚地認識到疾病的危害作用，在日常生活中愿意花費更多的時間來關注自身健康狀況，能夠獲取更多的健康信息并且利用這些信息解決了自身的健康問題，因此生活質量越好。

4 小結

植入永久性心臟起搏器病人生活質量受多種因素的影響，自我效能感、文化程度對植入永久性心臟起搏器病人生活質量既有直接影響又有間接影響，心理彈性對植入永久性心臟起搏器病人生活質量有直接影響。在未來的臨床實踐中建議醫護人員應關注病人的自我效能、心理彈性以及文化程度，制定并實施有效的健康干預措施，提高病人自我健康管理水平，幫助病人提高生活質量水平。