加速康復外科管理模式用于1例盆腔巨大平滑肌肉瘤病人的護理

俞夢英，卞麗芳，徐彩娟

平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma,LMS)是一種平滑肌來源的惡性腫瘤,巨大盆腔平滑肌肉瘤臨床少見,占所有惡性腫瘤的1%,占肉瘤的2%～9%[1]。其來源尚無定論，早期無特異性臨床表現，發現時往往體積巨大，診斷和治療都有相當大的難度[2]，完整的手術切除是治愈的唯一方法。加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是指以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍術期處理的臨床路徑加以優化，以緩解手術創傷應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間，促進病人快速康復[3]。該理念最早由黎介壽[4]于2007年引入國內，是一種以病人為中心的一體化管理模式，現已被廣泛應用于結直腸外科、胃癌、胸外科、婦科、肝切除等各個專科手術中并取得很大成功[5-9]。平滑肌肉瘤體積大，局部解剖結構復雜，加上腫瘤往往侵襲周圍的重要器官，與其他手術實施ERAS相比，圍術期的護理會有更多的復雜性和不確定性。我科于2018年8月收治1例盆腔巨大平滑肌肉瘤病人，通過多學科團隊協作(MDT)、充分的術前準備，在ERAS理念下實施個性化護理，病人術后恢復順利，康復出院。現報告如下。

1 病例介紹

病人，女，33歲，因“無明顯誘因下出現腹脹不適伴腹部逐漸膨隆1月余”，于2018年8月25日來院就診。外院行上腹部+盆腔CT提示：腹盆腔占位，惡性腫瘤考慮，左側附件來源？腹腔來源？伴種植轉移考慮，左側尿路積水，右側附件稍飽滿。超聲引導下盆腔腫物穿刺活檢：梭形細胞腫瘤，考慮平滑肌肉瘤。入院診斷“盆腔惡性腫瘤(平滑肌肉瘤考慮)”。入院后肝膽脾胰彩超提示：中下腹腔掃查可見范圍約25.8 cm×9.2 cm混合回聲團塊。上中下腹部CT平掃+增強提示：腹盆腔占位，惡性腫瘤腫塊包繞左側輸尿管伴左側附件及腹膜轉移考慮，雙側腎盂及輸尿管擴張積水，腹盆腔積液。髂動脈CT血管成像(CTA)提示：腹腔巨大占位，局部與兩側髂血管分界欠清，腫瘤主要由腸系膜上動脈分支供血。病人年輕，腫塊巨大，惡性程度高，放化療效果不敏感，擬手術治療，但手術風險較大，存在術中大出血風險，聯合腎臟、膀胱、子宮雙附件、部分小腸、結腸等其他臟器切除可能，故聯系婦科、肛腸科、泌尿科、肝膽胰外科進行多學科會診討論后，于入院后12 d行經膀胱鏡雙側輸尿管雙J管置入術，預防術中輸尿管損傷，入院后13 d行DSA下經導管動脈血管栓塞術(TAE)，預防術中大出血。入院后19 d全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除+左側卵巢輸卵管切除+腸粘連松解術，瘤體大小20 cm×18 cm×9 cm。術后第1天順利轉出重癥監護室(ICU)，術后9 d取出雙J管,術后10 d拔除腹腔引流管，術后11 d順利出院。

2 護理

2.1 出血及血栓的護理

2.1.1 出血的護理 ①考慮到腫瘤侵犯腎臟及輸尿管，病人于術前經膀胱鏡放置雙J管，預防術中輸尿管損傷。腰部疼痛不適、尿路感染、雙J管移位、血尿等是雙J管置入后常見并發癥，有研究顯示，62.35%的病人在置管后會出現血尿[10]。護理重點是要辨別病人是因輸尿管、膀胱、尿道的機械損傷或過早活動引起血尿，還是由于誤傷腫瘤導致其破裂出血，機械性損傷引起的血尿往往為淡血性，持續時間短，血紅蛋白變化不明顯，不會出現全身癥狀，而腫瘤破裂出血時尿液突然變為鮮紅色或者腎區脹痛及腹部不適，嚴重時會出現休克癥狀。本例病人于術后3 h出現肉眼血尿，為淡血性，考慮術中組織損傷可能性大，囑病人臥床休息，避免腰部劇烈活動，安慰病人消除緊張情緒，引導病人進行排尿訓練，告知切勿憋尿以防尿液反流，嚴密監測生命體征，重點觀察排尿頻次、尿液顏色及性狀，病人血尿期間血壓維持在(98～110)/(59～72) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率62～79/min，血紅蛋白無明顯變化，尿液于置管后第3天轉清。②腹腔內大出血是TAE術后最常見和最危急的并發癥，因此生命體征的監測十分重要。術后給予持續心電監護，每小時監測1次心率、血壓、呼吸和氧飽和度，持續雙鼻導管干性吸氧2 L/min，4 h觀察1次病人切口滲血情況及引流液顏色、量、性狀，每天監測中心靜脈壓1次，準確記錄24 h出入量，術后3 d內每天監測血常規、凝血功能情況。

2.1.2 血栓的護理 術后長期臥床不僅會產生胰島素抵抗、肌蛋白丟失肌肉萎縮、肺功能損害等不良影響，還會有增加下肢靜脈血栓形成的風險[11]，因此術后協助病人早期活動和對血栓形成的觀察至關重要。①早期活動：手術當天協助病人穿抗血栓彈力襪，術后1 d病人由監護室轉回病房后，觀察生命體征平穩，即予45°半臥位休息，指導其進行踝泵運動，每次10 min，每天6次。術后第2天日常生活自理能力量表(ADL)評分為60分，護士予協助下床活動，指導其先活動四肢，由半臥位緩慢改變至坐位，適應后嘗試站立，無明顯不適后開始使用助行器邁步行走，護士全程照護，首次行走時間為5 min，下床活動時間共計60 min。術后第3天ADL評分為80分，生活基本自理，下床活動3次，共計180 min，活動期間家屬全程陪護。術后第4天可獨自下床活動，家屬全程陪護，共計活動時間300 min。②血栓形成的觀察：及時關注病人的凝血譜、血糖及血脂指標，每天觀察雙下肢皮膚顏色、皮膚溫度變化、有無腫脹，每班測血氧飽和度，重視病人主訴，有胸痛、胸悶氣促情況警惕肺栓塞發生。病人術后Caprini評分4分，是VTE高危病人，住院期間嚴格執行ERAS管理模式中早期活動的標準，住院期間雙下肢靜脈B超提示無深靜脈血栓形成。

2.2 階段性心理痛苦(distress)評估

2.2.1 術前心理痛苦評估 心理痛苦是腫瘤病人中最常出現的癥狀之一，并且可能影響病人應對生理癥狀和腫瘤治療的能力[12-13]。有調查顯示，30%～40%的癌癥病人存在情緒障礙[14]。本例病人年輕，孩子尚小，加之術前一系列有創治療以及平滑肌肉瘤的高惡性程度和高復發率，使病人術前產生焦慮情緒，通過使用美國國家癌癥綜合網絡(NCCN)的心理痛苦溫度計(DT)[15]能高效、快捷地識別病人的心理痛苦。對病人近1周的心理痛苦程度進行自評，總分為0～10分，0分為無痛苦，10分為極度痛苦。病人所選分數為3分，原因是無時間、精力照顧孩子，時常處于對疾病的緊張、擔憂的情緒中，屬于輕度心理痛苦。護士主動加強護患溝通是心理痛苦治療中的重要一步[16]。告知病人病情，充分解釋術前一系列檢查及治療是為最大程度降低手術風險，減少術后并發癥，促進康復，使病人理解疾病診治過程，消除緊張、焦慮情緒。

2.2.2 婦科附件切除后心理支持 手術后病人心理痛苦評分3分，主要是因為左側卵巢及輸卵管切除。針對病人心理特點，護士鼓勵病人表達焦慮的原因，認真聽其傾訴，向病人解釋單側卵巢及輸卵管切除不會影響生育及性生活，并告知病人手術過程順利，鼓勵病人調整好心態，增強信心，經過多次心理疏導后，病人心理痛苦評分降至1分。

2.3 序貫化營養支持

2.3.1 辨證早期識別營養風險 惡性腫瘤是一種消耗性疾病，病人往往存在營養不良，本例病人入院時查白蛋白36 g/L，體質指數(BMI)為18.4 kg/m2，均在正常范圍。采用營養風險篩查簡表(NRS 2002)進行營養風險篩查：為惡性腫瘤病人，評分1分，無營養不良風險。但應結合病人實際情況，包括術前的有創治療、腫瘤栓塞術后應激反應、各種空腹檢查需要禁飲禁食、食欲進行性下降。多種因素影響導致病人營養不良風險增加，免疫功能下降，結合病人盆腔內瘤體巨大，考慮營養不良程度更高。在術前對營養不良病人進行營養支持可有效降低并發癥發生率和病死率，縮短住院時間[17]。通過早期風險識別，結合最新的歐洲腸外腸內營養學學會(ESPEN)、美國腸外腸內營養學會(ASPEN)、中華醫學會腸外腸內營養學分會(CSPEN)的營養支持指南，首選了口服營養補充(ONS)對病人進行營養支持治療[18]。入院后即給予ONS支持，在病人正常飲食的基礎上給予安素腸內營養粉每次6平勺(55.8 g)兌成250 mL營養液，每天3次口服，術前復查白蛋白36 g/L,BMI為18.2 kg/m2。

2.3.2 術后營養支持 手術后給予腸外營養(PN)支持，向病人宣教術后早期飲水進食有助于腸道功能恢復，指導其術后第1天總飲水量500 mL，1 h給予30 mL溫水；術后第2天飲水加米湯量1 000 mL，術后第3天飲水加半流質1 500 mL，逐步取代PN。研究顯示，當能量和蛋白質均達到目標需要量時危重病人的死亡風險可明顯降低[19-20]。按病人能量目標需要量每天25～30 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)和蛋白質的目標需要量每天1.5～2.0 g/kg計算[15,21]，能量不足部分由ONS提供。早期飲水進食期間密切觀察病人胃腸道反應及腹腔引流管情況。準確記錄病人24 h出入量，動態監測電解質和白蛋白情況，病人術后白蛋白最低27.3 g/L，BMI為15.6 kg/m2，出院時白蛋白為35.8 g/L，BMI為17.6 kg/m2，無水電解質紊亂。

2.4 術后腸漏的預見性護理 由于腫瘤侵犯乙狀結腸系膜，術中進行了分離、切除并放置一根結腸旁溝引流管。術后消化道瘺的發生率很低，但死亡率高[16]，因此早期發現腸漏極其重要[22]。每班評估結腸旁溝引流管是否引出消化液或糞汁樣液體，密切關注病人腹部體征，8 h監測1次病人體溫，觀察病人白細胞、中性粒細胞及超敏C反應蛋白等炎癥指標結果。病人術后未發生腸漏。

2.5 多模式鎮痛護理 充分有效的鎮痛是術后快速康復的先決條件，有助于術后早期活動[17,23]。病人術后48 h 內持續靜脈鎮痛泵自控給藥，非甾體類抗炎鎮痛藥12 h靜脈推注1次，采用數字評分法(NRS)對病人4 h進行1次疼痛評估，切口靜息痛及活動性疼痛評分1～2分，夜間睡眠好。

3 小結

在本案例實施過程中護士除了對病人進行序貫化營養支持、階段性心理痛苦評估、術后早期活動及并發癥觀察等護理外，還應及時對護理效果進行評價、反饋，提供全程、系統的整體護理。臨床上往往對常規手術會施行ERAS，而通過對加速康復外科理念的深入理解，發現越復雜、預后越差的手術更應按照ERAS路徑實施，最大限度減輕病人應激反應，減少術后并發癥，縮短住院時間。臨床實踐中護理人員應堅持在一般原則指導下個體化地實施ERAS路徑，護理學科也應與多學科的醫學模式相匹配，重視打破學科間壁壘，努力提高對ERAS路徑的認知水平和執行能力，同時審慎地運用循證護理，科學地做出護理決策，保證病人安全。