ACE-Star循證護理模型對乳腺癌病人術后功能鍛煉依從性及生活質量的影響

馬艷梅，呂慧敏，楊瑩瑩

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤之一，根治手術是目前治療乳腺癌常用的手段，但手術會破壞患側肢體組織結構，導致患肢術后疼痛、水腫、活動受限，嚴重影響病人術后生活質量[1]。術后及時、正確地指導病人進行功能鍛煉，能有效改善患肢功能，降低病人術后并發癥發生率[2]。然而，病人功能鍛煉效果受鍛煉依從性影響，提高病人功能鍛煉積極性將有助于促進患肢功能恢復，提高病人術后生活質量[3]。有研究顯示，通過提高病人對功能鍛煉的認識將有助于提高病人功能鍛煉依從性[4]。美國循證實踐學術中心(Academic Center for Evidence-based practice,ACE)-Star循證護理模型是將健康宣教相關知識通過確立問題、綜合證據、轉譯評鑒、實踐整合及效果評價5個步驟進行整合，從而形成系統化循證指南并應用于臨床實踐中[5]。本研究為了提高乳腺癌病人術后功能鍛煉依從性，于2018年8月—2019年8月基于ACE-Star循證護理模型對病人實施功能鍛煉指導，獲得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月—2019年8月90例乳腺癌根治手術病人為研究對象。納入標準：①均為女性；②符合乳腺癌根治手術指證；③病人及其家屬知情同意。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等臟器功能異常或凝血功能異常的病人；②合并淋巴結轉移者；③既往具有肢體功能障礙或神經肌肉疾病病人；④合并精神障礙、認知障礙或老年癡呆者。根據隨機數字表法將病人分為觀察組及對照組各45例，觀察組年齡38～75(48.6±3.8)歲；TNM分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期12例，Ⅲ期15例；學歷：小學10例，初中12例，高中12例，專科或以上11例。對照組年齡38～74(48.2±3.7)歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期13例，Ⅲ期15例；學歷：小學8例，初中12例，高中14例，專科或以上11例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人術后行常規健康教育+功能鍛煉，由責任護士指導病人深呼吸，適當放松，進行頭部、單肩、雙肩等部位運動，每組30次，每日2次，每次10 min。向病人發放乳腺癌術后健康指導手冊，內容包括飲食指導、日常生活護理指導、功能鍛煉指導等。觀察組基于ACE-Star循證護理模型對病人進行功能鍛煉指導，具體措施如下。

1.2.1 成立循證護理小組 小組成員包括乳腺外科1名主治醫師、1名專科護士長、2名專科責任護士。小組尋找乳腺癌術后功能鍛煉中存在的護理問題，對護士加強培訓，規范病人功能鍛煉流程。

1.2.2 查找問題 循證護理小組通過查閱文獻及結合臨床工作查出乳腺癌病人術后功能鍛煉中存在的問題：①手術當天及術后1～2 d病人手術部位疼痛、麻醉作用未消退、身體乏力導致病人不能進行早期功能鍛煉；②術后3～5 d病人皮瓣處積液較多，皮瓣與腋壁、胸壁未充分貼合，病人每天引流量>60 mL導致病人不能繼續進行功能鍛煉；③肩關節早期活動導致疼痛加劇而無法繼續功能鍛煉；④肩關節不能有效制動；⑤病人進行早期功能鍛煉導致血性引流液增加，從而影響病人功能鍛煉。

1.2.3 證據整合 根據存在的問題，循證護理小組擬出檢索關鍵詞，中文為“乳腺癌術后”“功能鍛煉”“水腫”“出血”“引流量”等，英文為“Breast cancer surgery”“functional exercise”“edema”“ bleeding”“drainage”。檢索數據庫包括萬方、中國知網、PubMed等原始文獻數據庫，時間為2009年1月1日—2019年10月1日，共檢索出45篇證據，經循證護理小組篩查后共保留15篇證據。

1.2.4 轉譯評鑒 按照牛津大學循證護理中心證據分級及推薦強度標準，將隨機對照試驗歸為A類證據；將非隨機試驗設計或隨機設計不嚴謹，但證據有效的文獻歸為B類證據；將綜述及病例分析歸為C類證據。循證護理小組根據證據級別做出總結，結合病人需求最終形成建議。①針對手術當天及術后1～2 d病人不能主動功能鍛煉，可取消主動鍛煉(A類證據)；②術后3～5 d病人皮瓣處積液較多可延緩肩關節上舉(A類證據)；③肩關節活動致疼痛可通過在鍛煉前給予按摩、冰敷、熱敷等措施緩解疼痛(A類證據)；④肩關節不能有效制動建議應用吊帶托扶患肢，以限制患肢活動自由性(B類證據)；⑤對于血性引流液增加的病人可行肩關節上舉鍛煉，測量病人肩關節活動時皮膚牽拉程度，評估病人切口情況，制訂個體化功能鍛煉計劃(A類證據)。

1.2.5 實踐整合 ①規范鍛煉流程：根據循證護理小組形成的建議開展功能鍛煉。②功能鍛煉注意事項：功能鍛煉應循序漸進、量力而行，以病人感到不疲勞為宜；病人進行功能鍛煉的同時結合按摩，以促進皮膚愈合，預防肌肉神經萎縮，促進肌肉群功能恢復。按摩于術后第3天開始，每天1次，直至病人出院。選取腎俞、膈俞、足三里、鶴頂、血海、梁丘等穴位進行按摩，按照由里至外、先上后下的順序采用拇指指腹按摩穴位，每個穴位點輕揉30次，通過按摩起到舒筋活絡、活血化瘀的功效，以此減輕肢體制動引起關節僵硬所致的疼痛感。

1.2.6 效果評價 循證護理小組通過電話隨訪、微信隨訪、門診隨訪的方式收集病人功能鍛煉依從性相關信息，并于每月月底召開會議討論乳腺癌病人術后功能鍛煉情況，并對影響病人功能鍛煉依從性的相關原因進行匯總及分析，制定持續改進措施。

1.3 觀察指標 比較兩組病人功能鍛煉依從性、并發癥、患肢功能及生活質量改善情況。①鍛煉依從性是指病人完全按照乳腺癌功能鍛煉內容、頻次及強度開展功能鍛煉。②并發癥：包括肢體腫脹、傷口積液、出血及裂開。③肩關節功能：采用Constant評分標準[6]對病人肩關節功能進行評價，量表包括疼痛程度(15分)、日常生活活動能力(20分)、肌力(25分)及主動活動范圍(40分)，分值越高提示病人肩關節功能越好。④生活質量：采用乳腺癌病人生命質量評定量表(FACT-B)[7]進行評價，量表包括生理狀況(7條)、功能狀況(7條)、社會及家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)及附加關注(9條目)，每個條目采用1～4級評分，共36個條目，總評分36～144分，分值越高提示病人生活質量越好。

2 結果

表1 兩組病人功能鍛煉依從率及并發癥發生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人干預前后患肢功能改善情況比較 單位：分

表3 兩組病人干預前后生活質量評分比較 單位：分

3 討論

乳腺癌根治手術病人術后患肢功能障礙發生率為36%～65%，嚴重影響病人術后生活質量，術后對病人進行功能鍛煉將有助于預防乳腺癌患肢功能障礙發生率[8]。然而，乳腺癌病人在功能鍛煉過程中常遇到一些問題，導致病人中止功能鍛煉，從而影響病人術后康復[9]。循證護理核心思想是通過運動科學證據探討護理工作中存在的問題，并根據提出的問題進行文獻檢索，找出護理實證實施系統性評審，將獲得實證與護理經驗及病人需求結合，從而制定科學化、全面化的護理干預措施[10-12]。ACE-Star循證護理模型是將循證護理過程歸結為問題確立、證據整合、轉譯評鑒、整合實踐及效果評價5個知識步驟，“Star”即五角星為中心，外加循環式橢圓構成框架圖，將5個步驟進展從五角星一個延伸至下一個角[13-14]。通過該模型能有效了解知識點本質及其內在相互聯系，從而更有利于知識轉化及應用。

本研究對乳腺癌根治手術病人應用ACE-Star循證護理模型指導其實施功能鍛煉，結果顯示，觀察組病人鍛煉依從率高于對照組(P<0.05)，肢體腫脹、傷口積液、出血及裂開發生率低于對照組(P<0.05)，且觀察組病人患肢功能較對照組明顯改善(P<0.05)。表明ACE-Star循證護理模型能有效提高乳腺癌根治手術病人術后功能鍛煉依從性，降低病人術后并發癥，從而有效改善患肢功能。考慮可能由于ACE-Star循證護理模型將乳腺癌病人術后功能鍛煉中存在的問題進行歸納及總結，以尋找與問題相關的文獻作為證據最終選出最好的證據，制定最佳的護理方案，從而提高了病人功能鍛煉效果，降低了病人術后并發癥發生率[15-17]。另外，ACE-Star循證護理模型除了規范病人功能鍛煉流程外，還對病人進行穴位按摩，通過穴位按摩可促進患肢血液循環，從而有效預防肢體腫脹，減輕病人術后疼痛感，提高病人術后鍛煉依從性及鍛煉效果[18-20]。本研究結果顯示，觀察組病人干預后生理狀況、功能狀況、社會及家庭狀況、情感狀況、附加關注及生活質量總評分高于對照組(P<0.05)。表明對乳腺癌病人應用ACE-Star循證護理模型指導其進行功能鍛煉將有助于提高病人生活質量。這可能由于ACE-Star循證護理模型能有效發現乳腺癌病人功能鍛煉過程中存在的問題并制定有效的干預措施，從而提高病人功能鍛煉效果，減輕病人軀體癥狀，提高病人術后生活質量[21]。

綜上所述，ACE-Star循證護理模型能有效提高乳腺癌病人術后功能鍛煉依從性，降低病人術后并發癥發生率，促進患肢功能恢復，提高病人術后生活質量。