減少身體約束護(hù)理方案在重癥醫(yī)學(xué)科氣管插管病人中的應(yīng)用

張 冉，臧鑫亞，郭紅麗

身體約束是利用物理或機(jī)械設(shè)備對(duì)病人身體進(jìn)行約束，使其身體不能自由活動(dòng)，并且不能自行將其摘除，對(duì)病人起著重要的保護(hù)作用[1]。重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人氣管插管時(shí)醫(yī)護(hù)人員通過身體約束防止病人出現(xiàn)UEX、摔倒、墜床等，以確保護(hù)理工作順利進(jìn)行。同時(shí)，國內(nèi)外眾多研究表明，不恰當(dāng)?shù)纳眢w約束會(huì)造成病人皮膚損傷、譫妄及出現(xiàn)心理負(fù)性情緒(如焦慮、緊張、憤怒、痛苦)等，甚至可能導(dǎo)致死亡[2-4]。因此本研究對(duì)ICU氣管插管病人實(shí)施減少身體約束護(hù)理方案，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月—2019年1月我院綜合ICU收治的240例ICU氣管插管病人為研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各120例，觀察組男68例，女52例；年齡20～75(48.6±5.6)歲；嚴(yán)重顱腦損傷28例，嚴(yán)重?zé)齻?6例，呼吸衰竭22例，重癥肺炎18例，腦卒中8例，重度昏迷12例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒8例，其他8例。對(duì)照組男72例，女48例；年齡20～75(50.28±6.75)歲；嚴(yán)重顱腦損傷26例，嚴(yán)重?zé)齻?8例，呼吸衰竭25例，重癥肺炎17例，腦卒中7例，重度昏迷10例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒7例，其他10例。兩組病人性別、年齡、疾病類型等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU并符合氣管插管指證；②年齡≥18歲；③無皮膚病；④知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌癥病人；②骨折或關(guān)節(jié)功能障礙；③年齡<18歲；④有精神病史，拒不配合者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)身體約束護(hù)理方案干預(yù)。護(hù)理人員經(jīng)取得病人及家屬同意后，利用約束工具對(duì)病人進(jìn)行固定，把約束工具的松緊調(diào)到最佳位置，在約束2 h以后進(jìn)行1次放松,放松時(shí)間10～15 min。約束期間護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注病人約束位置，如病人出現(xiàn)不適等異常應(yīng)及時(shí)解除約束。觀察組病人給予減少身體約束護(hù)理方案干預(yù)，具體如下。

1.3.1 約束方案的制定 成立研究小組，成員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、3名ICU專科護(hù)士、3名從事身體約束護(hù)理工作3年以上的護(hù)士組成。小組成員共同研究并制定4種約束方案。①無需約束：Richmond鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(Richmond Agitation Sedation Scale,RASS)評(píng)分≤-4分；肌力分級(jí)(Lovett)≤2級(jí)；且病人意識(shí)清楚，能完全明白對(duì)其置管目的，并能積極配合護(hù)理工作的進(jìn)行。②選擇性約束(上肢約束)：Lovett分級(jí)>2級(jí)，病人伴有一定的疼痛感、意識(shí)性模糊、注意力障礙、意識(shí)障礙、管路數(shù)量≥2條，部分病人不明白對(duì)其置管目的，并存在情緒不穩(wěn)、焦慮不安，但能基本配合護(hù)理工作。③部分約束(四肢約束):RASS評(píng)分≤-3或0分；Lovett分級(jí)>2級(jí)，有過腦血管病史病人。④完全約束(全身約束):Lovett分級(jí)>2級(jí)，病人非常躁動(dòng)、情緒憤怒，完全不能明白對(duì)其插管目的及拒不配合護(hù)理工作。

1.3.2 約束方案實(shí)施 ①約束前：病人病情平穩(wěn)后研究小組根據(jù)病人的病情，評(píng)估并選擇合適的約束方案。針對(duì)必須進(jìn)行約束的病人，由責(zé)任醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知病人及其家屬約束目的、約束過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相關(guān)并發(fā)癥[5]，獲得家屬的理解及配合，并簽署知情同意書。②約束期間：護(hù)士2 h定時(shí)查看1次約束帶松緊程度是否合適，有無皮膚損傷；檢查氣管插管插入深度、外留長(zhǎng)度及是否松動(dòng)等。約束后病人肢體若出現(xiàn)水腫，應(yīng)將水腫肢體抬高同時(shí)給予軟枕或軟墊，并對(duì)約束帶加棉墊以確保約束部位的舒適性。若約束過程中出現(xiàn)皮膚損傷，應(yīng)給予受損皮膚處貼上水膠體敷料，然后使用醫(yī)用紗布包裹固定，并及時(shí)更換約束部位。若插管出現(xiàn)松動(dòng)，則用醫(yī)用棉帶等進(jìn)行加強(qiáng)固定[6]。護(hù)士每班次都需及時(shí)評(píng)估病人約束情況，針對(duì)病人不同評(píng)估結(jié)果選擇合適的約束方案。

1.3.3 注意事項(xiàng) ①一部分病人原本未經(jīng)約束，有時(shí)因?yàn)殒?zhèn)靜效果不佳、存在躁動(dòng)不安等情緒以及病人意識(shí)障礙、肌力恢復(fù)時(shí)應(yīng)重新對(duì)其實(shí)施約束。②約束中若病情好轉(zhuǎn)、意識(shí)障礙逐步恢復(fù)、明白置管目的并積極配合的病人，應(yīng)解除約束。③撤機(jī)過程中由于鎮(zhèn)靜劑停用或術(shù)后痛等易引發(fā)一些不適，導(dǎo)致病人出現(xiàn)焦躁不安等情緒，此時(shí)可對(duì)病人進(jìn)行局部約束，同時(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，病人安全順利脫機(jī)后予以解除約束[7]。④對(duì)需要院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)者，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真檢查插管是否已固定牢靠、深淺程度是否合適。⑤與意識(shí)清醒的病人進(jìn)行交談，緩解其緊張、焦慮的心理狀況。⑥家屬探視完后病人情緒較激動(dòng)時(shí)應(yīng)給予局部約束。⑦若病人出現(xiàn)心律失常、呼吸困難、休克等危急狀態(tài)時(shí)應(yīng)馬上通知相關(guān)責(zé)任醫(yī)生，并解除約束[8]。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 約束時(shí)間 觀察兩組病人約束時(shí)間并進(jìn)行記錄，約束時(shí)間為約束開始至約束結(jié)束所用時(shí)間；約束過程中若有多個(gè)部位同時(shí)進(jìn)行，只需記錄1次。分次約束時(shí)需對(duì)約束時(shí)間進(jìn)行累積記錄。

1.4.2 身體約束率 是利用物理或機(jī)械設(shè)備對(duì)病人身體進(jìn)行約束，使其身體不能自由活動(dòng)，并且不能通過自身將其摘除。病人身體約束率=身體約束例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 非計(jì)劃性拔管(UEX)發(fā)生率 包括各種非計(jì)劃內(nèi)造成的意外脫出及醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的拔管。UEX發(fā)生率=UEX例數(shù)/ICU總例數(shù)×100%。

1.4.4 皮膚損傷 病人約束過程中皮膚出現(xiàn)不同程度破損、皮下瘀血、皮膚青紫及腫脹等，出現(xiàn)任意一種即為發(fā)生，無須累積記錄。

1.4.5 護(hù)理滿意度 采用我科自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表，對(duì)病人及家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，護(hù)理滿意度分4個(gè)等級(jí)：非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意，滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.6 心理狀態(tài) 干預(yù)前后采用癥狀自評(píng)量表(Self-reporting Inventory)評(píng)估病人心理健康水平。該量表包括軀體化、強(qiáng)迫癥狀、抑郁、精神病性、人際關(guān)系敏感、恐怖、敵對(duì)、偏執(zhí)、焦慮9個(gè)因子, 共90個(gè)條目，對(duì)每個(gè)條目采取1～5級(jí)評(píng)分，沒有、很輕、中等、偏重、嚴(yán)重分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分。對(duì)最后得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，得分越高表明病人心理狀態(tài)越差[9]。

2 結(jié)果

表1 兩組病人約束時(shí)間、身體約束率、UEX發(fā)生率、皮膚損傷、護(hù)理滿意度比較

表2 兩組病人干預(yù)前后心理狀態(tài)比較 單位：分

3 討論

3.1 減少身體約束方案能明顯縮短病人約束時(shí)間、降低身體約束率 觀察組病人約束前經(jīng)過各項(xiàng)綜合評(píng)估(如鎮(zhèn)靜程度、肌力等級(jí)、心理狀況等)，通過各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果對(duì)病人采取對(duì)應(yīng)約束方案，明確約束使用指證[10]，有效縮短了約束時(shí)間[11-12]，避免增加不必要與不恰當(dāng)?shù)募s束。約束前醫(yī)護(hù)人員向病人及其家屬解釋約束知情同意書內(nèi)容[13]，讓其理解約束的目的，避免了口頭告知可能出現(xiàn)的疏漏。通過使用各種評(píng)估量表為病人身體約束提供了可行及合理指標(biāo)，有利于選擇正確有效的約束方案[14]，以減少其約束時(shí)間與約束率[15]。此外，約束時(shí)間與約束率的減少可明顯改善病人心理狀況。

3.2 減少身體約束方案能明顯減少病人UEX發(fā)生率 傳統(tǒng)約束護(hù)理過程中對(duì)意識(shí)清醒的病人進(jìn)行過長(zhǎng)時(shí)間的約束，使病人容易出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒，加上插管帶來的不適更易造成病人憤怒甚至出現(xiàn)躁動(dòng)，因此可能造成UEX現(xiàn)象的增加[16]。有研究結(jié)果顯示身體約束是UEX發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)因素之一[17]。本研究通過護(hù)理小組研究討論，為觀察組病人制定了減少身體約束護(hù)理方案，約束前醫(yī)護(hù)人員通過病人的各項(xiàng)指標(biāo)，給予實(shí)施相對(duì)應(yīng)的約束方案，有效提高約束效果，防止醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)或病人在未經(jīng)允許的情況下自行拔管。此外，通過加強(qiáng)病人及其家屬對(duì)約束的宣教，使其更加理解及配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理工作[18-19]。護(hù)理人員每天在下班前交接班時(shí)再次對(duì)病人的各項(xiàng)綜合情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)其各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果決定是否保持或更換約束方案，有效確保UEX率的降低。

3.3 減少身體約束方案能明顯減少病人皮膚損傷及提高護(hù)理滿意度 在約束過程中由于約束帶的松緊程度與約束時(shí)間的長(zhǎng)短可能對(duì)病人約束部位造成皮膚損傷(如皮膚紅腫、皮下瘀血、皮膚青紫及腫脹)，使病人情緒更易憤怒[20]。本研究觀察組病人應(yīng)用了減少身體約束護(hù)理方案，約束時(shí)選用多層軟棉布且寬度適宜的約束帶，保持局部的清潔干燥，注意約束的松緊度，盡量減少被約束肢體的活動(dòng)度，根據(jù)病人病情，盡快解除約束，醫(yī)護(hù)人員按時(shí)巡視檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)采取相關(guān)解決措施。ICU采用的是全封閉管理模式，約束期間病人無法見到家屬，加上病人因插管帶來的不適，使其出現(xiàn)各種負(fù)性情緒，若在此狀態(tài)下對(duì)病人進(jìn)行身體約束，會(huì)使病人的負(fù)性情緒更加嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)攻擊醫(yī)護(hù)人員的行為[21-22]。而通過減少身體約束護(hù)理方案 對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，根據(jù)病人的各項(xiàng)評(píng)估給予相應(yīng)護(hù)理約束干預(yù)，可以防止不恰當(dāng)約束，減少約束時(shí)間，同時(shí)降低了UEX發(fā)生率，提高了病人護(hù)理滿意度。

綜上所述，減少身體約束護(hù)理方案能有效縮短ICU氣管插管病人的約束時(shí)間，降低UEX和皮膚損傷發(fā)生率，提高病人滿意度。