風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)預(yù)防小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染的效果觀察

周 純，婁文君，譚梅英

介入手術(shù)是目前治療先天性心臟常用的治療方法，由于介入手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、成功率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，近年深受心臟病患兒歡迎[1]。術(shù)后為了及時(shí)監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化需對(duì)其置入深靜脈導(dǎo)管，但深靜脈置管屬于侵入性操作，長(zhǎng)時(shí)間置管容易增加患兒術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[2]。深靜脈置管感染是心臟介入手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是引起心臟介入手術(shù)治療病人術(shù)后死亡的重要因素[3]。因此，心臟介入術(shù)后采取有效的監(jiān)測(cè)方法將有助于降低病人術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，提高病人手術(shù)成功率。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)是指通過(guò)系統(tǒng)性評(píng)估及識(shí)別病人可能潛在的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，并針對(duì)這些危險(xiǎn)因素制定有效的干預(yù)措施，從而降低不良事件發(fā)生的護(hù)理管理方法[4-5]。因此，本研究將探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)預(yù)防小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染的影響，旨在為小兒先天性心臟病術(shù)后護(hù)理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院心臟介入外科共有護(hù)士30人，護(hù)士均為女性，年齡23～45(31.2±3.5)歲；學(xué)歷：研究生1人，本科12人，專科17人；職稱：副主任護(hù)師2人，主管護(hù)師5人，護(hù)師8人，護(hù)士15人。分別于實(shí)施前(2017年10月—2018年9月)選取小兒先天性心臟病患兒50例及實(shí)施后(2018年10月—2019年9月)選取小兒先天性心臟病患兒52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用兒科學(xué)》[6]中對(duì)先天性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前均經(jīng)超聲心動(dòng)圖、胸部X線片、心電圖確診；③符合介入治療手術(shù)指證，術(shù)后均行深靜脈置管；④家屬均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他臟器功能衰竭；②凝血功能障礙；③術(shù)前出現(xiàn)全身性感染；④術(shù)中死亡或中途轉(zhuǎn)院。實(shí)施前：男25例，女25例；年齡1～10(4.9±0.8)歲；疾病類型：室間隔缺損18例，右心室雙出口12例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位8例，法洛四聯(lián)癥8例，完全性肺靜脈異位4例。實(shí)施后：男27例，女25例；年齡1～10(5.1±1.1)歲；疾病類型：室間隔缺損20例，右心室雙出口10例，完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位10例，法洛四聯(lián)癥5例，完全性肺靜脈異位7例。兩組患兒年齡、病情等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 實(shí)施前(2017年10月—2018年9月)對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管患兒實(shí)施常規(guī)感染預(yù)防措施。①保持病房整潔，每天采用紫外線對(duì)病房進(jìn)行消毒，做好各種物品滅菌、消毒工作，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行操作時(shí)需注意手衛(wèi)生及消毒。②選擇合適穿刺部位，如貴要靜脈，置管前需對(duì)穿刺點(diǎn)皮膚進(jìn)行徹底消毒。③靜脈高營(yíng)養(yǎng)液輸液袋、輸液器、三通管、治療巾及微量泵延長(zhǎng)管應(yīng)每日更換，采用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管接口，防止污染。④定期更換導(dǎo)管，縮短導(dǎo)管留置時(shí)間。2018年10月—2019年9月對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管患兒實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的護(hù)理干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組 小組成員包括心臟介入主治醫(yī)師1人，心臟外科護(hù)士長(zhǎng)1人，專科主管護(hù)士2人、醫(yī)院感染管理中心高年資護(hù)士2人，由心臟外科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。小組負(fù)責(zé)制定小兒先天性心臟病深靜脈置管操作流程及護(hù)理事項(xiàng)，針對(duì)小兒先天性心臟病深靜脈置管過(guò)程中常見的問(wèn)題制定干預(yù)方案，同時(shí)負(fù)責(zé)對(duì)科室其他低年資護(hù)士進(jìn)行先天性心臟病深靜脈置管術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)。

1.2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 通過(guò)查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床實(shí)踐對(duì)小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染存在的安全隱患進(jìn)行總結(jié)，常見隱患包括護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)缺乏、風(fēng)險(xiǎn)查對(duì)制度不完善、抗菌藥物應(yīng)用不合理、護(hù)士手衛(wèi)生依從性差等。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)自查責(zé)任分工 由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)小兒先天性心臟病深靜脈置管危險(xiǎn)因素工作進(jìn)行總結(jié)，制定監(jiān)督管理制度。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)記錄小兒先天性心臟病深靜脈置管感染危險(xiǎn)因素，并制定感染預(yù)防方案。醫(yī)院感染管理中心高年資護(hù)士配合責(zé)任護(hù)士記錄及分析小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素并制定預(yù)防措施。小組成員每周對(duì)小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染病例進(jìn)行匯總及分析，并制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及總結(jié) 護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)每周小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生情況開展風(fēng)險(xiǎn)自查工作，對(duì)小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染患兒存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行歸納，做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果將引起小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染因素分為人為因素及系統(tǒng)因素。人為因素是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)靜脈置管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不足所致，系統(tǒng)因素是由于分工不明確、人力資源不足、制度不夠完善及健全所致。

1.2.5 風(fēng)險(xiǎn)管理改進(jìn)措施 ①實(shí)施三級(jí)評(píng)估體系：采用責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)3級(jí)評(píng)估制度評(píng)估引起小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并總結(jié)出小兒先天性心臟病深靜脈置管注意事項(xiàng)及要求，由主治醫(yī)生與護(hù)士長(zhǎng)評(píng)估病人血管狀況，并根據(jù)病人血管狀況選擇最佳的穿刺方案。②強(qiáng)化護(hù)士感染風(fēng)險(xiǎn)教育：風(fēng)險(xiǎn)管理小組定期組織科室護(hù)士集中觀看小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染預(yù)防相關(guān)視頻，并向科室護(hù)士尤其是低年資護(hù)士講解深靜脈置管相關(guān)感染的危害及預(yù)防措施，提高護(hù)士感染風(fēng)險(xiǎn)防范能力。③嚴(yán)格執(zhí)行安全核查制度：通過(guò)定期培訓(xùn)讓心臟介入手術(shù)室護(hù)士了解小兒先天性心臟病深靜脈置管操作細(xì)則、操作流程及感染防控的重要性，并制定小兒先天性心臟病深靜脈置管相關(guān)感染核查表，表格包括患兒病情、手術(shù)情況、靜脈穿刺情況、穿刺點(diǎn)護(hù)理情況、患兒術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、患兒抗生素藥敏性情況等，風(fēng)險(xiǎn)管理小組每天查房時(shí)根據(jù)表格內(nèi)容逐一核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后由責(zé)任護(hù)士簽字確認(rèn)。④完善查房制度：實(shí)施護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士三級(jí)查房制度，由護(hù)士長(zhǎng)聽任責(zé)任組長(zhǎng)匯報(bào)，每天查看病房及病歷撰寫情況，核對(duì)責(zé)任護(hù)士初級(jí)查房制度。由責(zé)任組長(zhǎng)深入病房了解病人護(hù)理情況并記錄護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，于每天晨會(huì)進(jìn)行小組討論并提出改進(jìn)措施。⑤抗菌藥物合理應(yīng)用：患兒置管后預(yù)防性應(yīng)用抗生素，應(yīng)用抗生素前對(duì)患兒進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，挑選出患兒最敏感的抗生素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理人員感染防范知識(shí)及感染防范技能：應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理人員感染防范知識(shí)及技能評(píng)價(jià)表進(jìn)行考核，評(píng)價(jià)表分為感染防范知識(shí)及感染防范技能兩部分，每部分考核滿分為100分，分值越高提示護(hù)士防范知識(shí)及技能水平越高。②感染：包括肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液感染、顱內(nèi)感染等。③患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意率：采用科室自行設(shè)計(jì)的小兒先天性心臟病術(shù)后感染預(yù)防滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性、感染管理措施適宜性、有效性及及時(shí)性，每項(xiàng)分為滿意、一般及不滿意。

2 結(jié)果

表1 實(shí)施前后護(hù)士感染防范知識(shí)及感染防范技能評(píng)分比較 單位：分

表2 實(shí)施前后患兒感染發(fā)生率及患兒家屬對(duì)感染預(yù)防護(hù)理服務(wù)滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

感染是小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，感染會(huì)增加小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管患兒護(hù)理難度及死亡風(fēng)險(xiǎn)，深靜脈置管后對(duì)患兒進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并盡早采取有效的預(yù)防措施將有助于降低小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染風(fēng)險(xiǎn)[6-10]。風(fēng)險(xiǎn)管理作為預(yù)見性護(hù)理管理方法，通過(guò)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理管理中存在的問(wèn)題，剔除不良事件誘發(fā)因素，強(qiáng)化護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)，從而提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生[11-13]。

本研究通過(guò)成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組對(duì)小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染患兒進(jìn)行感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，找出引起小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染的危險(xiǎn)因素，從而制定有效的預(yù)防措施，結(jié)果顯示，實(shí)施后護(hù)理人員感染防范知識(shí)及感染防范技能評(píng)分高于實(shí)施前(P<0.05)。表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)可提高心臟介入手術(shù)室護(hù)士感染風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及防范技能。可能由于風(fēng)險(xiǎn)管理通過(guò)實(shí)施三級(jí)評(píng)估體系明確了各級(jí)護(hù)士護(hù)理責(zé)任，將責(zé)任落實(shí)到人，提高了護(hù)士責(zé)任感，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，從而提高了心臟介入手術(shù)室護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)及能力[11-12，14-15]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后患兒術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率低于實(shí)施前(P<0.05)。表明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)能有效降低小兒先天性心臟病心臟術(shù)后深靜脈置管感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)管理小組通過(guò)查閱文獻(xiàn)及結(jié)合臨床找出了影響深靜脈置管后感染的危險(xiǎn)因素，如護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別意識(shí)缺乏、風(fēng)險(xiǎn)查對(duì)制度不完善、抗菌藥物應(yīng)用不合理、護(hù)士手衛(wèi)生依從性差等，并針對(duì)潛在的護(hù)理缺陷制定有效的預(yù)防措施，從而降低了深靜脈置管后感染的發(fā)生[16-18]。滿意率是衡量護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，患兒家屬對(duì)感染預(yù)防護(hù)理服務(wù)滿意度率高于實(shí)施前(P<0.05)。表明護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理可提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，做好風(fēng)險(xiǎn)防范管理，從而提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。可能由于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下護(hù)理干預(yù)不僅提高了護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力及防范能力，而且規(guī)范了心臟介入外科護(hù)理流程，從而提高了患兒家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿意率[19]。

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估下的護(hù)理干預(yù)能有效提高心臟外科護(hù)士醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防范能力，降低小兒先天性心臟病術(shù)后深靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生率，從而提高患兒家屬護(hù)理服務(wù)滿意率。