項目管理理念在頜骨骨折病人張口訓練中的應用

喻 磊，田思維

項目管理主要包括啟動、計劃、執行、監控和收尾5個過程[1]。管理者把多系統的部門、人員及方法進行有效的結合，對整個工作進行科學有效的管理，從啟動到收尾進行科學的管理及總體的評價，以促進特定目標的實現。頜面部骨折占全身骨折的3%～4%，是口腔頜面外科常見的頜面部損傷。頜面部骨折特異性的臨床表現有骨折移位和功能障礙外，還會造成咬合錯亂、張口受限、面部畸形、牙齦撕裂等。張口受限指的是無法張口到正常程度，是臨床常見的一種癥狀。如果處理不及時會導致病人面部畸形，影響病人飲食、營養及語音功能[2]。我科將項目管理理念應用到頜骨骨折病人張口訓練中，病人術后的張口度、病人舒適度、住院滿意度及訓練依從性都取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年12月我科120例頜骨骨折術后張口困難病人為研究對象，手術方式均為頜骨骨折切開復位內固定術。隨機分為觀察組和對照組各60例。觀察組：男45例，女15例；年齡11～70(38.96±17.59)歲。對照組：男39例，女21例；年齡13～74(37.53±15.28)歲。兩組病人年齡、性別、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組病人在整個住院期間給予口腔頜面外科常規護理，對病人進行圍術期的張口訓練方法的宣教，發放專科宣傳單，責任護士對出院病人進行電話隨訪。兩組病人均由康復訓練組成員完成宣教、示范工作。觀察組通過項目管理實施張口訓練。具體如下。

1.2.1 項目產生的背景 張口受限作為口腔頜面外科的常見癥狀之一，牙關緊閉是其嚴重的并發癥。常見病因有頜面部感染或腫瘤、外傷導致的頜面部骨折以及顳頜關節功能紊亂綜合征等[3]。其致病因素因破壞病人的下頜關節以及咀嚼肌功能，導致病人出現語音功能障礙、進食困難等，使病人的生活質量嚴重下降[4]。在術后的康復過程中正確的張口訓練是防治張口受限的關鍵因素[5]。對如何提高骨折病人張口訓練的效果一直備受口腔頜面外科的重視[6]，對病人進行及時有效的康復訓練計劃，能加速頜面部水腫及血腫的消退，促進病人張口功能的恢復[7]。

病人張口訓練依從性越高，其張口困難的發生率就越低[8]。導致病人張口訓練依從性低的主要原因[5]：①病人缺乏術后康復訓練的知識及意識，病人及家屬認為骨折術后其受損功能能自動恢復，不知曉有張口困難的并發癥，從而忽略術后康復訓練的重要性；②缺乏合適的訓練器械，楔形的軟木塞仍是病人進行張口訓練時比較普遍的訓練工具，易變性發霉，不易清洗，使用不方便；③張口訓練的周期較長，病人不易堅持。

1.2.2 項目啟動階段 在醫院護理部的指導下本病區創新理念，以服務病人為宗旨，在護士長的帶領下病房成立項目小組，小組成員各司其職，查閱相關文獻，探討頜面部骨折術后張口訓練的適宜時間和方法，尋找合適的張口訓練裝置，對病人進行規范有效的康復指導。

1.2.3 項目規劃階段 項目的協調人由?？谱o士長擔任，負責構建項目團隊。項目團隊主要包含5個小組，其中包括主治醫師組、心理咨詢組、營養師組、康復訓練組、延續護理組。①主治醫師組主要負責病人張口度的評價及個性化張口訓練計劃的擬定，告知病人及家屬有效的張口訓練能促進病人飲食及語音功能的恢復，有助于提高術后生活質量[9]。②心理咨詢組的成員均獲得“心理咨詢師”資格證，主要負責病人的心理干預，經常主動與病人及家屬交談，通過交談和觀察了解病人的心理問題并及時干預。③營養師組的成員均獲得“營養師”資格證，主要對病人進行營養科學評估，對病人進行營養干預。④康復訓練組成員工齡>5年，護師及以上職稱，在康復科經過統一的培訓考核，考核通過后通過醫生擬定的張口訓練計劃向病人及家屬講解張口訓練的重要性和正確的訓練方法，使病人認識到只有堅持合理有效的張口訓練才能保證手術效果并主動配合。為病人尋找合適的張口訓練的裝置，提高病人的舒適度和訓練依從性。⑤延續護理組的成員，在病人出院時再次確保病人及家屬掌握正確的訓練方法，定期對病人進行隨訪、督促，對于效果不理想的病人，分析原因并及時與醫生進行溝通。

1.2.4 項目執行階段 ①主治醫生組在病人入院時為病人建立個人檔案，主要記錄病人的骨折部位、程度、張口度的大小等，便于為病人術后擬定張口訓練計劃。②心理咨詢組的成員通過心理調查表，了解病人住院期間的心理狀況，根據病人及家屬存在的心理問題及時給予心理干預，主要包括成功案例的介紹、?？菩虇蔚陌l放、骨折病人座談會等形式。③營養師組在病人入院時應用營養風險篩查(NRS2002)對病人的營養狀況進行科學評估。對于存在營養風險的病人，聯系臨床營養科為病人制定個性化的營養餐，促進病人術后的康復。④康復訓練組主要負責病人術后的張口訓練，主要是通過張口練習以增加肌肉、關節的活動，避免術后張口受限。訓練器械：為病人選擇不同型號的前窄后寬的塑膠開口器，在滿足不同張口度的同時，也便于病人清洗和存放。訓練方法[9-15]：術后5 d指導病人行叩齒鍛煉：上下牙齒相互撞擊，用力不宜過大，約每天30次；張口與閉口訓練：用力張口腔，持續5 s后閉口，每天2次或3次，每次5～10 min；咀嚼肌鍛煉：練習吹氣球或哨子運動，每天2次或3次，每次5～10 min。術后10 d(訓練時機請詢問醫生)，指導病人正確使用開口器；術后14 d(如有牽引釘，拆除后再進行)開始進行正常訓練，每天3次，每次被動張口至稍有疼痛感為宜，左右交替訓練，每次訓練15～20 min，以后可逐漸延長訓練時間。開口訓練至少需要進行6個月，一般在不應用開口器的情況下張口達正常標準即為訓練成功。⑤延續護理組在病人出院前詳細詢問病人的家庭住址、主要聯系方式及主要照護家屬，確保病人及家屬掌握張口訓練的方法，建立張口訓練微信群，出院時、術后1個月、3個月定期對病人進行隨訪，詢問病人的訓練情況及張口度情況。

1.2.5 項目質量控制階段 護士長作為項目管理者，對項目的實施需要進行動態的指導和監督，隨機抽查病人及家屬的掌握情況、各個小組資料的完善情況。每個季度分組進行工作總結匯報，對工作中存在的問題、改進措施和實施方案運用PDCA進行階段性的總結和分析，不斷優化改進過程。

1.2.6 項目收尾階段 整理在項目過程收集的文檔資料，將資料進行分類和歸檔。通過數據分析和資料的整理，完善頜骨骨折病人張口訓練的流程，提高病人的訓練依從性、張口度和住院滿意度。

1.3 評價方法

1.3.1 張口度評定標準[10]根據病人上下切牙切緣間距，可以將張口受限分為4型，輕度受限：張口大小20～25 mm，其間距為兩橫指；中度受限：張口大小10～20 mm，其間距約為一橫指；重度受限：張口大小在10 mm以內，其間距小于一橫指；完全受限：張口完全不能，也稱牙關緊閉。正常成人張口大小平均約為37 mm，即食指、中指和無名指合攏時的寬度。

1.3.2 舒適度評分方法 使用視覺模擬量表[16]做問卷調查進行評分，將國際文字描述[17]與病人的舒適度以及耐受程度相結合，病人訓練時疼痛評分≥7分視為“不可耐受”，評分為1分；4分≤疼痛評分<7分視為“不適可耐受”，評分為2分；疼痛評分<4分視為“輕度不適”，評分為3分，酸痛視為“無不適”，評分為4分[5]。此項數據的收集為出院時、出院后1個月、出院后3個月分值的平均值。

1.3.3 滿意度評估方法 根據我院制定的出院病人滿意度調查量表，在病人出院當天進行評分。該表共包含20個條目，每個條目共有5個層級，其中非常滿意為5分(最高分)，不滿意為1分(最低分)，滿分為100分。

1.3.4 依從性評分 依從性主要是根據病人堅持訓練的時間來評價，集中在第3個月隨訪時完成。堅持訓練2～3個月為完全依從，堅持訓練時間1～2個月為部分依從，堅持訓練時間<1個月為不依從。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人手術前后張口度比較 單位：mm

表2 兩組病人舒適度比較 單位：例

表3 兩組病人訓練依從性比較 單位：例(%)

表4 兩組病人滿意度得分比較 單位：分

3 討論

項目管理理念是根據實際問題制訂有針對性的計劃。在開展項目管理前期需要進行充分的調研，剖析問題的相關因素，以明確是否需要多部門的合作，為團隊成員的選擇提供依據[18]。此管理方法加強了各個小組之間的配合，更有效地保證了項目的質量以及進度的控制等，讓更少的人力資源在更短的時間內完成更多的工作，提高了工作的效率和質量，為臨床工作的有效開展提供了解決問題的方案。

口腔頜面部骨折的病人治療上主要包括復位、固定和功能鍛煉。在骨折術后2周左右積極進行張口功能訓練，指導病人正確有效的訓練方法，可防止顳頜關節強直及粘連，并且可以促進關節囊內積液的吸收[19]。汪雪梅等[20]的研究中指出，張口訓練有助于降低張口困難的發生，是一種行之有效的康復護理管理方案。劉燕等[21-22]研究結果顯示，骨折術后病人的訓練依從性高低決定了張口訓練成果的好壞，兩者呈正相關，然而合適有效的訓練器械是病人良好依從性的前提。

通過分析病人張口訓練依從性差的主要原因，本研究主要進行幾個方面的改進。①多模式的健康宣教：讓病人及家屬知曉張口訓練的重要性并掌握其訓練方法，主要是通過同種病友之間的座談會、單病種健康教育單的制作、責任護士的現場演示、宣教視頻的錄制及單病種隨訪制度的建立等。②訓練器械的改良：取締了之前軟木塞的使用，選用不同型號的前窄后寬的塑膠型的開口器，滿足病人不同的需求，而且輕巧，便于病人攜帶、清洗及使用。③組建團隊，為病人制訂系統的張口訓練計劃，指導病人進行功能鍛煉。在病人住院期間保證病人及家屬掌握訓練方法及訓練用具的使用等。

本研究結果顯示，觀察組病人在訓練期間舒適度及訓練依從性高于對照組，張口度的測評在術后3個月也優于對照組，觀察組在術后3個月張口度已接近正常值，提高了病人術后的生活質量，也提高了病人的滿意度。