程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療病人口腔黏膜炎、疼痛程度及睡眠質(zhì)量的影響

王玲玲

鼻咽癌發(fā)病部位主要在鼻腔頂部及側(cè)壁，屬于頭頸部原發(fā)性惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著人類生命健康安全[1]。目前該疾病病因尚未完全明確，與遺傳因素、EB病毒感染等因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為涕血、耳鳴、聽力減退以及鼻咽腫物、頸部腫塊、腦神經(jīng)受損等體征特點(diǎn)[2]。由于鼻咽癌原發(fā)病灶多發(fā)于鼻咽后壁，位置較深，不利于外科手術(shù)治療，但鼻咽癌病人的鼻咽部多數(shù)是鱗狀細(xì)胞癌，對(duì)放射治療具有敏感性，因此放療已成為臨床治療的主要手段之一[3]。放射治療雖能夠有效延長鼻咽癌病人的生存時(shí)間，但放療的同時(shí)對(duì)正常機(jī)體組織細(xì)胞造成損害，導(dǎo)致口腔及咽喉黏膜炎癥、咽喉疼痛及吞咽困難等癥狀，影響病人治療期間的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量[4]。有研究表明，部分病人在放療期間會(huì)因口腔劇烈疼痛無法進(jìn)食，導(dǎo)致喪失對(duì)治療的信心，造成機(jī)體電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)匱乏，嚴(yán)重影響鼻咽癌病人放療的預(yù)期效果[5]。減少放療引起的并發(fā)癥、提高病人治療期間的睡眠及生活質(zhì)量已成為當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)[6]。本研究探討程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療病人口腔黏膜炎、疼痛程度及睡眠質(zhì)量的影響，為臨床進(jìn)一步提高鼻咽癌放療病人預(yù)期效果提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1月—2019年12月我院收治的248例鼻咽癌放療病人為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和觀察組各124例。對(duì)照組男81例，女43例；年齡48～72 (60.14±8.73)歲；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期38例，Ⅲ期55例，Ⅳ期10例；文化程度：初中及以下44例，高中或中專51例，專科及以上29例。觀察組男80例，女44例；年齡47～73 (61.01±7.99)歲；臨床分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期39例，Ⅲ期54例，Ⅳ期11例；文化程度：初中及以下43例，高中或中專50例，專科及以上31例。兩組病人性別、年齡、臨床分期及文化程度等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為鼻咽癌病人；均為首次接受放射治療者；意識(shí)清晰且認(rèn)知能力正常；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；放射治療前無口腔疾病史者；Karnofsky 功能狀態(tài)(KPS)評(píng)分≥70分且生存期>3年者；未合并其他嚴(yán)重感染者；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人及家屬均自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他傳染病者；合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等器質(zhì)性病變者；意識(shí)不清不能配合者；有精神異常或心理障礙者；有既往口腔疾病史；合并其他系統(tǒng)疾病，且不能接受放療者；中途轉(zhuǎn)院或臨床資料不齊全者。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組病人給予常規(guī)護(hù)理，包括口腔衛(wèi)生健康宣教、心理干預(yù)、放療前后注意事項(xiàng)、生命體征監(jiān)測(cè)、飲食指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組病人在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理，具體如下。

1.3.1 程序化疼痛護(hù)理 采取以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理措施為縱軸，對(duì)鼻咽癌病人實(shí)施程序化疼痛護(hù)理，明確護(hù)理順序。

1.3.1.1 評(píng)估階段 病人入院時(shí)護(hù)理人員根據(jù)病人主訴及病情特征，建立疼痛評(píng)估檔案表，包括病人性別、年齡、鼻咽癌分期、學(xué)歷程度、疼痛部位、疼痛特點(diǎn)及心理狀態(tài)等，對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估。采用數(shù)字疼痛評(píng)分(NRS)量表對(duì)病人入院時(shí)疼痛癥狀及放療期間的疼痛癥狀進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估和記錄，包括疼痛病史、程度、部位、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等。治療期間可選擇在每日15:00～16:00對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估干預(yù)，直至放療結(jié)束，共評(píng)估30次。當(dāng)疼痛評(píng)估得分≥4分時(shí)應(yīng)第一時(shí)間告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，30 min評(píng)估1次。

1.3.1.2 計(jì)劃階段 通過查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)病人入院資料進(jìn)行分析和歸納，明確治療和護(hù)理過程中可能會(huì)出現(xiàn)的各種問題及相應(yīng)并發(fā)癥，制定與病人病情和醫(yī)囑相符合的護(hù)理干預(yù)方案。指導(dǎo)病人掌握相應(yīng)的自我緩解疼痛的方法，如使用含漱液減輕口腔疼痛、放松療法及音樂療法等。

1.3.1.3 實(shí)施階段 ①放療前：向病人及家屬詳細(xì)介紹鼻咽癌疾病相關(guān)知識(shí)，包括病因、治療方案、放療期間注意事項(xiàng)、疼痛原因、疼痛措施等，增加病人對(duì)疾病及治療的相關(guān)認(rèn)知，減少因疾病不確定感造成的焦慮、恐懼等負(fù)性心理，增加病人治療信心和依從性。②放療期間：指導(dǎo)病人及家屬使用數(shù)字疼痛評(píng)估量表，鼓勵(lì)病人表達(dá)真實(shí)感受，在治療期間應(yīng)每日對(duì)病人的疼痛及毒副作用的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)了解疼痛現(xiàn)狀并采取針對(duì)性干預(yù)措施，具體詳見表1。

表1 鼻咽癌放療病人疼痛干預(yù)措施

1.3.2 集束化口腔護(hù)理 通過檢索相關(guān)文獻(xiàn)并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)病人需求進(jìn)行深入了解，分析其心理狀況，制定符合其個(gè)體化的集束化護(hù)理干預(yù)措施。

1.3.2.1 口腔評(píng)估與管理 通過病人口述了解其口腔衛(wèi)生信息，根據(jù)臨床口腔護(hù)理途徑對(duì)病人口腔黏膜完整情況進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)記錄其變化直至放療結(jié)束。指導(dǎo)病人正確識(shí)別病情，提升其疾病認(rèn)知能力，包括放療期間的口腔變化的3個(gè)階段：初期口腔出現(xiàn)的刺痛感、喉嚨隱痛及味覺改變等癥狀；高峰期口腔局部黏膜紅腫熱痛、白苔、紅斑，并伴有自發(fā)性劇痛等；持續(xù)階段出現(xiàn)長時(shí)間味覺改變、吞咽困難及食欲減退等。

1.3.2.2 口腔衛(wèi)生干預(yù) 指導(dǎo)病人每日進(jìn)行2次口腔衛(wèi)生護(hù)理，仔細(xì)觀察口腔黏膜變化情況，口腔pH值增高時(shí)可選用偏酸性漱口液，如2%～3%硼酸溶液，口腔pH值偏低時(shí)可選用偏堿性漱口液，如2%～3%碳酸鈉溶液。指導(dǎo)病人使用含氟牙膏、軟毛牙刷進(jìn)行刷牙，確保2 h進(jìn)行1次口腔漱口，每次保持3 min以上，也可給予1.5 mg注射用重組人白細(xì)胞介素11(巨和粒)與20 mL生理鹽水混合稀釋液霧化吸入治療，指導(dǎo)病人食用富含維生素E的食物。

1.3.2.3 口腔功能鍛煉 指導(dǎo)病人進(jìn)行口腔功能鍛煉，主要包括顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)、舌肌運(yùn)動(dòng)及頸部肌肉鍛煉，每次15～20 min，每天4次。同時(shí)采取家屬同步教育，指導(dǎo)家屬督促病人按時(shí)按量進(jìn)行口腔功能鍛煉，提升病人口腔功能的恢復(fù)進(jìn)程。

1.3.2.4 睡眠護(hù)理 放療期間病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的口腔黏膜損傷和放射野皮膚損傷，造成皮膚干、潰瘍及濕性脫皮等癥狀，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)病人實(shí)施睡前鎮(zhèn)靜干預(yù)，告知病人睡前進(jìn)行熱水泡澡、泡腳或足底按摩等方式助眠。

1.4 觀察指標(biāo) ①采用放射治療腫瘤協(xié)會(huì)(RTOG)[7]評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)觀察并比較兩組病人干預(yù)后口腔黏膜炎發(fā)生情況，其中口腔黏膜炎共分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：無變化；Ⅱ級(jí)：有輕度疼痛；Ⅲ級(jí)：中度疼痛，且伴隨炎性出血性分泌物；Ⅳ級(jí)：重度疼痛，出現(xiàn)融合性纖維片狀黏膜炎；Ⅴ級(jí)表示為黏膜潰瘍壞死。②采用NRS疼痛評(píng)分法[8]對(duì)兩組病人干預(yù)前后的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分比較，總分值為0～10分，其中0分：無痛；1～3分輕微疼痛，4～6分：疼痛并影響睡眠；7～10分：強(qiáng)烈疼痛難以忍受。得分越高表明疼痛程度越高。③采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[9]對(duì)兩組病人干預(yù)前后睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分比較，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙7個(gè)維度，采取0～3分的4級(jí)評(píng)分制，總分值為0～21分。得分越高表明睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)后口腔黏膜炎發(fā)生情況比較

表3 兩組病人干預(yù)前后疼痛NRS評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 單位：分

3 討論

鼻咽癌在頭頸部惡性腫瘤中占據(jù)首位，由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，其腫瘤位置多發(fā)于鼻咽顱底部、蝶竇等骨組織，壓迫顱神經(jīng)造成神經(jīng)性疼痛，部分病人會(huì)以頭痛為首發(fā)癥狀[10]。近年來同步放療加誘導(dǎo)化療已成為鼻咽癌病人治療的最優(yōu)化方案，可有效將局部區(qū)域控制率提升至95%左右，但放療引起的惡心、嘔吐及口腔黏膜炎等毒副作用，同樣會(huì)隨著治療時(shí)間的延長而加重，嚴(yán)重影響病人的睡眠和生存質(zhì)量[11]。有研究表明，放射線可直接損傷病人神經(jīng)叢，放射區(qū)域組織水腫，使得周圍神經(jīng)受壓產(chǎn)生疼痛感，尤其對(duì)皮膚損傷及口腔黏膜損傷較大，降低機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降，疼痛和感染加劇[12]。卓雪芳等[13]研究表明，口咽疼痛會(huì)導(dǎo)致病人語言、飲食等社會(huì)功能需求無法得到滿足，病人極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，造成睡眠質(zhì)量下降。鼻咽癌病人會(huì)因不同年齡、心理狀況、家庭成分及醫(yī)患關(guān)系等因素，都將影響病人對(duì)疼痛感知的表達(dá)[14]。因此，實(shí)施科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)方案，以緩解和控制疼痛，提高病人睡眠質(zhì)量，已成為人們重點(diǎn)關(guān)注的問題[15]。

有研究表明，科學(xué)的疼痛護(hù)理干預(yù)有助于減輕疾病和治療給病人造成的疼痛，是評(píng)估醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一[16]。程序化疼痛護(hù)理管理模式是近年來臨床采取的新型護(hù)理模式，其主要包括一套有序而完整的系統(tǒng)性疼痛干預(yù)措施，針對(duì)不同治療時(shí)期采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以達(dá)到最佳的疼痛管理效果[17]。有研究表明，程序化疼痛護(hù)理是通過對(duì)病人疼痛的評(píng)分、性質(zhì)、部位、病史、持續(xù)時(shí)間及并發(fā)癥等情況進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)的個(gè)性化、規(guī)范化及程序化的疼痛護(hù)理措施，能夠減輕病人疼痛降低并發(fā)癥，提高護(hù)理工作的連續(xù)性[18]。集束化護(hù)理是將相互關(guān)聯(lián)和以循證基礎(chǔ)為依據(jù)的干預(yù)措施相結(jié)合，團(tuán)隊(duì)通過循證實(shí)踐和研究提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，具有較強(qiáng)的可操作性，以期達(dá)到最佳護(hù)理效果[19]。集束化護(hù)理最主要的特點(diǎn)是能夠與臨床實(shí)際相融合，將高質(zhì)量且符合臨床情景的證據(jù)應(yīng)用于臨床，達(dá)到促進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù)工作的有效性和規(guī)范性，提高病人的生存質(zhì)量和預(yù)后[20]。根據(jù)有關(guān)研究表明，集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠顯著改善病人負(fù)面情緒，提高其治療依從性，有效減少和降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，屬于一種能夠提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的干預(yù)方法[21]。

本研究將程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于鼻咽癌放療病人的臨床護(hù)理中，通過采取以時(shí)間為橫軸，以護(hù)理措施為縱軸，對(duì)鼻咽癌病人實(shí)施程序化疼痛護(hù)理，明確護(hù)理順序，包括評(píng)估階段、計(jì)劃階段、實(shí)施階段、評(píng)價(jià)階段4個(gè)階段，對(duì)病人的疼痛管理、口腔黏膜及睡眠質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)價(jià)和干預(yù)，改善病人不良心理；同時(shí)在疼痛護(hù)理管理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化口腔護(hù)理干預(yù)，通過口腔評(píng)價(jià)和管理、口腔衛(wèi)生干預(yù)、口腔功能鍛煉及睡眠護(hù)理等措施，調(diào)整病人口腔酸堿平衡，降低口腔真菌含量，提高口腔中氧氣含量及抵抗力，達(dá)到口腔康復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人的口腔黏膜炎總發(fā)生率低于對(duì)照組病人(P<0.05)；兩組病人干預(yù)后NRS疼痛評(píng)分和PSQI評(píng)分降低且觀察組低于對(duì)照組 (P<0.05)。此結(jié)果表明，程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理干預(yù)能夠降低鼻咽癌放療病人口腔黏膜炎的發(fā)生率，可有效控制病人放療期間的疼痛癥狀，提高病人睡眠質(zhì)量[18]。

綜上所述，程序化疼痛護(hù)理聯(lián)合集束化口腔護(hù)理有利于促進(jìn)鼻咽癌放療病人與醫(yī)護(hù)人員的溝通交流，增強(qiáng)病人自我管理能力及依從性，降低放療期間口腔黏膜炎的發(fā)生率，減輕疼痛感知，提高病人睡眠質(zhì)量。