導尿管留置時間對結直腸癌病人泌尿系統影響的Meta分析

陳靜娜，陸關珍，楊艷玲，吳婷婷

隨著全球人口的增長、飲食習慣的變化，結直腸癌的發病率呈逐年上升的趨勢[1]。據統計，2018年全球結直腸癌新發病184.9萬例、死亡近88萬例[2-3]。目前，結直腸癌治療方式主要以手術為主，而留置導尿則是一項術前常規操作，目的為保護膀胱和監測尿量。然而，多項研究結果表明，延長尿管的留置時間不僅妨礙病人早期活動，而且會延長病人住院時間、增加尿路感染及深靜脈血栓的風險[4-5]。傳統上，腹部手術后導尿管留置時間一般為7 d[6]，隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery,ERAS)的普及，有文獻報道，導尿管留置時間多為1～2 d[7]。然而，由于臨床證據不足，導尿管留置時間常受手術類型、外科醫生偏好等因素的影響。近年來，加速康復外科理念下導尿管的留置時間仍然沒有統一的標準且結直腸癌術后病人尿管留置時間對于泌尿系統的影響仍存在爭議。本研究納入國內外相關隨機對照試驗(randomized controled trial,RCT)的文獻，旨在評價結直腸癌術后導尿管留置時間對病人泌尿系統并發癥的影響，為臨床工作提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 在Embase、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EBSCO、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫學數據庫(CBM)及萬方數據庫檢索公開發表的關于導尿管留置時間對結直腸癌術后病人泌尿系統并發癥影響的RCT，時間從建庫至2019年8月1日。外文檢索詞包括“colorectal neoplasms or rectal neoplasms or CRC or colorectal or colectomy or colonic or rectal or colorectal cancer” AND “urinary retention or urination disorder or carheters or retention catheterization or bladder catheter or urinary catheter” AND “urinary tract infections or tract infection or infections or CAUTI” AND “urinary retention or bladder retention” AND “removal or duration”。中文檢索詞包括：“結直腸癌or結直腸腫瘤or直腸癌or結腸癌or大腸癌” AND“留置導尿管or導尿管or尿管”AND“尿路感染or導管相關性尿路感染”AND“尿潴留or術后尿潴留or膀胱潴留”AND“拔除”。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入類型 研究類型為RCT，語言為中英文。

1.2.2 納入與排除標準 納入標準：結直腸癌根治術后并留置導尿管的病人。排除標準：①泌尿道結石、腫瘤、前列腺增生者；②實驗室檢查提示尿常規異常者。③重復發表的文獻；④無法獲取數據的文獻；⑤非RCT試驗。

1.2.3 干預措施 試驗組：術后≤24 h內拔除導尿管。對照組：術后>24 h拔除導尿管。

1.2.4 結局指標 ①術后尿路感染發生率；②術后尿潴留發生率。

1.3 文獻篩選與資料提取 嚴格按照納入排除標準由2名研究者獨立負責對納入的文獻進行初篩，對納入的文獻閱讀全文后獨立提取數據，2名研究者意見不一致時請第3名研究員進行討論評價。

1.4 文獻質量評價 采用Cochrane 5.1.0評價工具對納入的文獻進行方法學評價[8]。證據強度按照A、B、C等級依次減弱。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件對資料進行Meta分析。觀察指標均使用比值比(odd ratio,OR)和95%可信區間(confidence interval,CI)作為合并統計量，采用χ2方法判斷各研究是否存在異質性，若P>0.1，I2<50%，異質性低，采用固定效應模型分析；若P<0.1，I2>50%，異質性高，采用隨機效應模型進行分析。若I2>90%時且無法判斷異質性來源時則放棄Meta分析，改為描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初篩共獲得相關文獻479篇，查重后去除144篇，剩余335篇，根據研究目的閱讀題目和摘要后排除312篇，其中研究主題不符207篇，研究對象不符105篇，剩余23篇，對初篩后的23篇文獻閱讀全文后排除綜述2篇、非RCT 14篇、研究方案1篇，最終納入6篇，其中英文4篇[9-12]、中文2篇[13-14]，納入的文獻情況見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的方法學評價 對納入的6篇RCT根據Cochrane評價手冊進行評價，除1篇中文RCT質量等級為B級外，其他5篇文獻質量等級均為A級，詳細評價內容見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后尿路感染的發生率 4篇文獻[9,11-12,14]將尿路感染納入觀察指標，合并其結果后發現，I2=56%，P=0.08，各研究組異質性較強，故而采用隨機效應模型，統計分析結果顯示[OR=0.71,95% CI (0.25,2.06),P=0.53]，差異無統計學意義，詳見圖1。去除樣本量<50例的研究[9]，經異質性檢驗，I2=0%，P=0.52，各研究異質性低，故采用固定效應模型。亞組分析結果顯示，術后≤24 h拔除導尿管可顯著降低尿路感染發生率[OR=0.41,95% CI (0.22,0.76),P=0.005]。詳見圖2。

圖1 術后≤24 h拔除導尿管對病人術后尿路感染的影響

圖2 亞組分析術后≤24 h拔除導尿管對病人術后尿路感染的影響

2.3.2 術后尿潴留發生率 納入的6篇文獻均顯示出了尿潴留的發生率，將其結果合并后結果顯示I2=4%，P=0.39，無明顯異質性，故采用固定效應模型進行統計分析，結果顯示：術后≤24 h拔除導尿管可顯著增加病人尿潴留的發生率[OR=1.73,95% CI (1.03,2.89),P=0.04]，差異有統計學意義。詳見圖3。

圖3 術后≤24 h拔除導尿管對病人術后尿潴留的影響

3 討論

近年來，隨著加速康復外科的推廣，許多復雜的外科手術逐漸向創傷小，住院時間短的方向發展。因此，為了促進病人術后的舒適度及功能的恢復，ERAS指南建議無論病人術后是否使用鎮痛藥物，均應術后1～2 d拔除導尿管[15]。此外，有研究表明，結直腸癌術后病人第1天清晨拔除導尿管有助于病人功能的恢復[11]。故而，本研究將術后導尿管留置時間界定為術后≤24 h，旨在探索ERAS理念下該時間點對結直腸癌術后病人泌尿系統并發癥的影響。本研究結果顯示，術后≤24 h拔除導尿管病人的尿路感染發生率顯著低于術后>24 h拔除導尿管病人[OR=0,22,95% CI (0.03,1.88),P<0.05]，但可增加病人尿潴留的發生率[OR=1.73, 95% CI (1.03,2.89),P<0.05]。

3.1 早期拔除導尿管對尿路感染的影響 根據2001年衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》，病人清潔中段尿中革蘭陽性菌數≥104cfu/mL、革蘭陰性菌數≥105cfu/mL時即可診斷為尿路感染[16]。據報道，結直腸癌術后尿路感染發生率為2%～10%[17]。Duchalais等[18]研究發現80%的院內感染均是由留置導尿管造成且留置時間>2 d的病人尿路感染的風險增加一倍。而本研究結果顯示，術后≤24 h拔管與術后>24 h拔管比較，兩者結果差異無統計學意義。排除樣本量較小的研究[9]，亞組分析結果提示：術后≤24 h與術后>24 h拔除導尿管相比較，前者可明顯降低病人尿路感染發生率。分析原因可能是因導尿管留置時間長、無菌操作不規范、膀胱沖洗引起的外源性感染有關[19]。據報道，病人性別也為結直腸癌術后發生尿路感染的因素之一，以女性居多[20]。故而，在臨床工作中，對于導致尿路感染可改變的危險因素，我們應重點創新其預防措施，如利用間歇導尿、避孕套替代留置導尿管、使用便攜式膀胱超聲掃描儀等方法減少留置導尿的需要以降低泌尿系統并發癥的發生率。

3.2 早期拔除導尿管對尿潴留的影響 尿潴留是指病人術后由于逼尿肌平滑肌纖維間膠原蛋白的沉積，導致膀胱排空緩慢的一種短期排尿功能障礙[21]。有文獻報道，結直腸癌術后尿潴留發生率為5%～30%[7]。本研究對納入的6篇RCT進行Meta分析，結果顯示與>24 h比較，術后≤24 h拔除導尿管增加了病人尿潴留的發生率，這與Kwaan等[22]研究結果相一致。分析原因可能與手術時間、手術方式、年齡、心理、疼痛、泌尿系統疾病等因素有關。如術后病人因精神緊張、不習慣床上排尿、疼痛反射等因素抑制了副交感神經，致使膀胱括約肌和后尿肌痙攣，導致病人排尿困難而發生尿潴留[23]。據報道，低結直腸癌吻合術或結腸肛管吻合術術后病人尿潴留發生率為15%，而高吻合術后病人尿潴留發生率僅為2%[11]。此外，男性病人、術后腸梗阻、術后硬腦膜外麻醉鎮痛是其發生尿潴留獨立的危險因素[9, 24]。

4 小結

本研究采用定量分析的方法得出術后≤24 h拔除導尿管可顯著降低結直腸癌術后病人尿路感染的發生率，但同時會增加病人尿潴留的發生率。然而本研究納入的文獻僅限中文、英文，樣本量相對較少，同時個別文獻未顯示隨機方法和分配隱藏方法，故而可能會產生一定偏倚。此外，因各國醫療環境和護理方式的不同，納入的文獻中無法將病人拔管的具體時間點、手術方式、術后鎮痛方法進行統一。因此，希望未來的隨機對照試驗在研究設計、樣本量納入方面更加嚴謹，以進一步探討ERAS理念下結直腸癌術后病人最佳的導尿管拔除時間。