口令式腹壓配合訓(xùn)練在初產(chǎn)婦會陰無保護分娩中的應(yīng)用

黃旭燕

陰道分娩是已獲公認的母嬰傷害度最小、安全系數(shù)最大的分娩方式[1-2]，會陰無保護分娩作為一類回歸自然的分娩方式而存在[3-4],具備會陰低創(chuàng)傷與產(chǎn)后低疼痛等積極效應(yīng)[5]，且保母嬰安全系數(shù)較高[6]，符合分娩之自然健康生理過程的屬性要求[7]，在廣大產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士及產(chǎn)婦中深受認可[8]。在產(chǎn)婦分娩產(chǎn)程中第二產(chǎn)程越久則母體繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒胎位異常、新生兒窒息的發(fā)生率越高，如第二產(chǎn)程>2.5 h，則轉(zhuǎn)為各類不良分娩結(jié)局(會陰側(cè)切、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等)的比例將出現(xiàn)顯著增長[9]。分娩發(fā)動是復(fù)雜的多因素(產(chǎn)力與產(chǎn)道、精神因素、胎兒等)參與過程[10]，產(chǎn)力為第一產(chǎn)程時長之主要影響因子，腹壓則為產(chǎn)婦產(chǎn)力之重要組成部分[11]。現(xiàn)代分娩學(xué)提倡產(chǎn)婦有效自主用力[12]，在提高產(chǎn)婦對腹壓的正確有效使用度，推動第二產(chǎn)程前期進程與減慢后期胎兒娩出速度，是母嬰產(chǎn)傷的重要預(yù)防策略。本研究將口令式腹壓配合訓(xùn)練護理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會陰無保護分娩中，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2019年3月于我院分娩的90例初產(chǎn)婦為研究對象，年齡(27.21±2.35)歲；孕周(38.93±1.10)周。納入標準：初產(chǎn)婦，已臨產(chǎn)，同意選擇自然分娩且充滿信心；處于最佳生育年齡25～30歲，孕周38～40周；完成常規(guī)產(chǎn)前檢查，在孕婦學(xué)校接受過自然分娩相關(guān)宣教；無妊娠合并癥并發(fā)癥，健康單胎、枕前位， 經(jīng)雙重檢測(B超、宮高腹圍測量)預(yù)估胎兒體重2 500～3 500 g；知情同意。排除標準：不能遵規(guī)范完成腹壓培訓(xùn)，擬接受硬膜外鎮(zhèn)痛干預(yù)。剔除標準：分娩時出現(xiàn)影響產(chǎn)程之并發(fā)癥或者中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。按照隨機數(shù)字表法將初產(chǎn)婦分為觀察組、對照組各45例，兩組初產(chǎn)婦年齡、孕周等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 實施方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)腹壓應(yīng)用護理。①第一產(chǎn)程：提供Valsava式用力指導(dǎo)，即于宮縮時使聲門處于閉塞狀態(tài)屏息10 s以上，每次宮縮時行3次或4次屏息，于宮縮間隙放松。②第二產(chǎn)程：引導(dǎo)產(chǎn)婦按照第一產(chǎn)程所習(xí)得的Valsava式用力方式使用腹壓，宮縮時屏息、宮縮間歇期放松，反復(fù)循環(huán)直至胎兒娩出。

1.2.2 觀察組 給予口令式腹壓配合訓(xùn)練干預(yù)。

1.2.2.1 第一產(chǎn)程訓(xùn)練 助產(chǎn)士于待產(chǎn)室對產(chǎn)婦行專項溝通，科普化解析腹壓訓(xùn)練的價值，包括：有利于分娩期體力消耗的減輕，推動第二產(chǎn)程進展，增進護患間助產(chǎn)措施配合度，降低會陰損傷風(fēng)險。借助于現(xiàn)場化演示、視頻播放伴同步講解等方式進行訓(xùn)練指導(dǎo)，每次連續(xù)練習(xí)至少5個間隙期，以產(chǎn)婦掌握度為據(jù)，于第一產(chǎn)程期安排完成3～5次訓(xùn)練。訓(xùn)練目標：①使產(chǎn)婦掌握正確的腹壓使用要點，即于宮縮間隙期在單純收縮腹肌的同時對膈肌加以放松，以保持呼吸動作訓(xùn)練；②使產(chǎn)婦能配合助產(chǎn)士口令完成有效腹肌收縮動作，即當宮縮間隙期助產(chǎn)士以手輕壓于產(chǎn)婦腹部并發(fā)出單字口令“走”時產(chǎn)婦可隨之做出收縮腹肌動作，助產(chǎn)士掌心觸感自軟腹感轉(zhuǎn)為稍有阻力感，而產(chǎn)婦仍可保持自主呼吸，則視為訓(xùn)練效果達成。

1.2.2.2 第二產(chǎn)程訓(xùn)練 助產(chǎn)士于宮口全開后的20～30 min的第二產(chǎn)程早期對產(chǎn)婦實施宮縮期的全身放松訓(xùn)練。訓(xùn)練方式：產(chǎn)婦宮縮期助產(chǎn)士以手輕覆于產(chǎn)婦腹部，指導(dǎo)產(chǎn)婦跟隨自己所發(fā)出的單字口令“松”，沿頸-肩-脊柱-腹肌-膈肌完成順序性放松，產(chǎn)婦受宮縮影響而處于肌肉緊張狀態(tài)時助產(chǎn)士反復(fù)以清晰明確簡短的口令如“松頸”“松肩”等，引導(dǎo)產(chǎn)婦放松，以此來盡可能延遲產(chǎn)婦腹壓的使用。如此直至產(chǎn)婦的分娩反射進入無法忽略時期、產(chǎn)婦已不自主地開始收縮腹肌時則指導(dǎo)產(chǎn)婦開始全力對腹壓加以使用，助產(chǎn)士輕壓于產(chǎn)婦腹部的手于宮縮期接收到強烈阻力信號時指導(dǎo)產(chǎn)婦行有效腹肌收縮。同時以短促屏氣的方式進行胸式深呼吸，對具體的腹壓用力頻次及時間均不做要求，注意避免產(chǎn)婦處于長時間憋氣狀態(tài)，囑其有體力不支感時即放松全身適當休息。胎頭著冠后助產(chǎn)士清晰明確地發(fā)出“松”或“走”等單字口令，引導(dǎo)產(chǎn)婦隨口令完成前期訓(xùn)練所習(xí)得的放松腹部與腹壓使用動作，口令的發(fā)出與產(chǎn)婦的宮縮不存在相關(guān)性，以此提升產(chǎn)婦依從度。以完成3組口令為1次訓(xùn)練，持續(xù)訓(xùn)練3～5次。訓(xùn)練目標：產(chǎn)婦于宮縮時不表現(xiàn)出慌亂，且可隨助產(chǎn)士口令完成相應(yīng)動作。

1.2.3 會陰無保護分娩接產(chǎn)時 助產(chǎn)士以胎頭具體下降速度為據(jù)，靈活適宜地對產(chǎn)婦做出“松”或“走”口令，引導(dǎo)產(chǎn)婦完成腹壓的合理應(yīng)用，有效保持先露處于合適下降速度，規(guī)避過慢/過快，如此反復(fù)實施直至產(chǎn)婦分娩結(jié)束。

1.3 評價方法 ①統(tǒng)計比較兩組初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間，自宮口開全10 cm時開始計時，至胎兒完全娩出終止計時。 ②統(tǒng)計比較兩組初產(chǎn)婦的腹壓實際使用時間，以秒表工具自助產(chǎn)人員開始指導(dǎo)產(chǎn)婦應(yīng)用腹壓計時至胎兒完全娩出時。③以一次性無菌漏斗單為兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)時出血測量工具，比較兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量。④產(chǎn)后1 h產(chǎn)婦的會陰疼痛度，以疼痛視覺模擬評分法(VAS)為工具進行評定(0～10分)，分值越高提示該產(chǎn)婦疼痛度越高[13]。⑤比較兩組新生兒窒息率。⑥比較兩組初產(chǎn)婦會陰Ⅱ度及以上裂傷率。⑦以李倩等[14]研制的分娩體驗量表為工具，于分娩后由兩組初產(chǎn)婦就分娩體驗做出評價，包括分娩緊張度、分娩慌亂度、分娩自信心、分娩困難度、分娩照顧度，均為1～3分，總分計5～15分，分值越高提示分娩體驗越佳。⑧以疲倦視覺類比量表[12]為工具對兩組初產(chǎn)婦行產(chǎn)后疲倦度評定，包括13個疲勞方面的評定項與5個精力方面的評定項，每項以0～10分計分，總分0～180分，分值越高提示產(chǎn)婦疲倦感越高。

2 結(jié)果

表1 兩組第二產(chǎn)程時間、實際使用腹壓時間、產(chǎn)時出血量、疼痛評分以及新生兒窒息情況比較

表2 兩組會陰Ⅱ度及以上裂傷情況、產(chǎn)時體驗及產(chǎn)后疲倦度評分比較

3 討論

Valsava式用力系傳統(tǒng)第二產(chǎn)程常用助產(chǎn)方式[15]，但該用力方式易致產(chǎn)婦長時間用力與屏氣行為，引發(fā)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)、子宮胎盤灌注系統(tǒng)之改變，進而改變胎兒酸堿平衡狀態(tài)，缺氧及酸中毒問題時有發(fā)生，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產(chǎn)后康復(fù)的不利影響[16]。除此之外，Valsava式用力模式下產(chǎn)婦力量不同，腹壓強度難獲監(jiān)督控制，強力腹壓狀態(tài)下胎頭會出現(xiàn)迅速下降進而引發(fā)產(chǎn)婦的會陰及泌尿道受損問題，產(chǎn)后出血問題的發(fā)生與出血量的增多也與產(chǎn)時腹壓應(yīng)用不當具備內(nèi)在相關(guān)性[17]。由此可見，產(chǎn)時腹壓應(yīng)用的正確與否對于分娩結(jié)局的優(yōu)劣及母嬰健康度均密切相關(guān)。胡靜等[18]研究者指出，胎兒娩出過程中助產(chǎn)士的有效指導(dǎo)、產(chǎn)婦腹壓的良好使用有助于避免產(chǎn)傷，還會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后處于高度疲倦狀態(tài)，形成產(chǎn)后康復(fù)的不利影響，以何種護理手段提升產(chǎn)婦產(chǎn)時腹壓正確適應(yīng)用度成為迫切需要探討的產(chǎn)科護理研究命題。

本研究將口令式腹壓配合使用訓(xùn)練護理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會陰無保護分娩中，分別于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程早期進行不同內(nèi)容的口令式腹壓配合使用訓(xùn)練干預(yù)，通過清晰、明確、達意的口令對臨產(chǎn)產(chǎn)婦下達引導(dǎo)指示，使產(chǎn)婦深信自己可于產(chǎn)時得到專業(yè)化腹壓應(yīng)用提示支持，增進分娩信心。以反復(fù)訓(xùn)練與護理目標達成度評估確保產(chǎn)婦提前掌握產(chǎn)時正確腹壓運用技巧，讓產(chǎn)婦借助于持續(xù)屏息方式來實現(xiàn)腹壓的增加，不致對機體呼吸泵形成過多影響，使產(chǎn)婦有能力在正確的時段以正確有效的用力及正常呼吸方式合理運用腹壓，既可發(fā)揮腹壓的產(chǎn)程順利推進效應(yīng)，也可規(guī)避常規(guī)助產(chǎn)護理模式下Valsava式用力或自主用力等所致的弊端，降低腹壓使用對母嬰的生理影響度，確保胎兒氧合處于連續(xù)狀態(tài)，既可有效縮短第二產(chǎn)程，又可于第二產(chǎn)程后期對先露下降速度做出良好控制，最終可成功減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良母嬰結(jié)局風(fēng)險，轉(zhuǎn)移、分散、減弱宮縮痛感，降低無效腹壓使用時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組初產(chǎn)婦干預(yù)后第二產(chǎn)程時間、實際使用腹壓時間短于對照組，產(chǎn)時出血量、疼痛評分以及新生兒窒息率低于對照組(P<0.05)

分娩對于產(chǎn)婦而言是一種強烈的應(yīng)激反應(yīng)源，易帶給產(chǎn)婦深遠影響[19]，產(chǎn)時負性體驗被公認為產(chǎn)后抑郁的重要起因[20]。本研究將口令式腹壓配合使用訓(xùn)練護理應(yīng)用于初產(chǎn)婦會陰無保護分娩中，注意通過有目的有預(yù)見性的科學(xué)訓(xùn)練來增進助產(chǎn)士與產(chǎn)婦間合作意識。協(xié)助產(chǎn)婦于口令條件下獲得強力身心支持、做出高效適時配合行為，克服分娩恐懼心理，分散與改善分娩痛苦感受，有效應(yīng)對與控制程度劇烈的身心分娩反射，避免因劇烈分娩反射而產(chǎn)生不自主強力腹壓運用行為。分娩過程是一個疼痛度強烈、身心體能消耗巨大的過程，在此特殊情境狀態(tài)下產(chǎn)婦很難對助產(chǎn)人員復(fù)雜且口音、音量、語速各異的指導(dǎo)語做出有效傾聽理解與執(zhí)行，護患雙方配合度受限，均易處于焦躁不良體驗中。本研究以步驟分解式口令預(yù)先實施腹壓訓(xùn)練，口令簡短達意易為產(chǎn)婦聽懂，反復(fù)訓(xùn)練與嚴格質(zhì)量標準確保產(chǎn)婦與助產(chǎn)士間形成有效配合默契，產(chǎn)婦漸次對助產(chǎn)士口令建立起條件反射式行為依從模式，心理上對助產(chǎn)士產(chǎn)生高度信賴感，使其在需使用腹壓的真實護理情境與時機下高效正確執(zhí)行助產(chǎn)士指令，負面情緒可得以有效緩解，產(chǎn)時實際困難可得以有效解決，成功改善分娩體驗。降低無效、低效、錯誤腹壓運用行為所致體力、心神消耗，降低產(chǎn)后疲倦感。與此同時，會陰無保護分娩時助產(chǎn)士與產(chǎn)婦間的高度有效配合也可降低會陰損傷率與改善結(jié)局。本研究結(jié)果顯示，觀察組初產(chǎn)婦干預(yù)后會陰Ⅱ度及以上裂傷率及產(chǎn)后疲倦感評分低于對照組，分娩體驗評分高于對照組(P<0.05)。