新生兒重癥監護病房環境噪聲來源分析及其控制策略

賀萬香，郭艷雪，鄭 芬，劉小娟，莫羽瑩

新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit,NICU)是以治療和護理技術為核心的單元，旨在為高風險的患兒提供更好的治療和護理，降低死亡率和并發癥的發生率。在過去的30年中，技術和知識的進步提高了早產兒的生存率并降低了長期殘疾的發生率[1]。然而，早產兒的神經發育問題仍然是一個主要問題[2]，并且仍然受到醫療護理操作和環境的嚴重影響，而這種操作和不良環境因素往往很常見[3-4]，比如NICU病室中最常見的噪聲環境。當早產兒暴露于高水平的噪聲，極端壓力可能會損害新生兒敏感的聽力系統并導致一些負面影響，可能造成患兒不適、聽力下降、心動過緩、呼吸暫停、顱內壓增加、血壓升高、缺氧、睡眠期缺損、發育遲緩以及在學齡期可能會出現社交障礙和情緒失調[5]。近年來有研究表明病房的噪聲水平波動在55～83 dBA，而這個水平的噪聲已經達到嚴重影響患兒的內分泌和心血管系統，從而改變患兒的睡眠狀態[6]。世界衛生組織(WHO)建議，暖箱里的新生兒不應暴露于夜間高于35 dBA和白天40 dBA的噪聲水平[7]。 美國環境保護局建議新生兒重癥監護室內的噪聲水平應保持在45 dBA以下，這個建議得到美國兒科學會(AAP)環境衛生委員會的支持[8]。更具體地說，AAP建議NICU每小時的噪聲平均值(LAeq)應低于50 dBA，超過10%的時間噪聲水平應等于或低于55 dBA，最大聲音 (Lmax)應低于70 dBA[9]。因此，為了給患兒提供合適的睡眠及治療成長環境，減少住院時間，本研究分析了形成NICU環境噪聲的各項原因并探討控制噪聲的策略。

1 對象與方法

1.1 目標人群 計劃原包括病區全體醫護人員，2人被排除在研究之外;1名護士在休產假期間，在培訓班期間1名護工在培訓結束后辭職。因此，最終由31人組成，包括6名醫生、18名護士、6名護工、1名保潔人員。

1.2 研究單元 我院 NICU病房 進行了噪聲控制措施落實前24 h的實地噪聲測量，噪聲控制措施落實后再次進行24 h的實地噪聲測量。

1.3 研究方法 本研究分為噪聲控制前的評估階段、噪聲措施落實階段及控制措施落實后的噪聲評估階段3個階段。

1.3.1 噪聲控制前階段 調查采用20臺符合國際委員會標準的標智GM1356高精度數字分貝儀進行噪聲測量,測量范圍為30～130 dBA，數據記錄速度為1 s。分貝儀出廠前統一經過校準并有1年的有效期。測量結束后設備數據可經USB線的傳輸到電腦上。分貝儀將被放置在NICU中心區域的護士站臺面以及3張嬰兒床、5個暖箱、1個開放式輻射臺進行研究測量。研究人員在2018年4月2日周一至4月8日周日的11:30～23:30進行了1周24 h的分貝測量，期間所有活動都將被測量和記錄，得出的數據作為研究項目的對比基線。同時，研究人員還監測了不同噪聲來源的分貝值。

1.3.2 噪聲控制措施落實階段 落實前研究人員以考試的形式對目標人群進行NICU噪聲管理相關知識調查，調查問題包括個性化發展護理的目的和定義、噪聲的測量和水平、造成NICU噪聲的因素、噪聲對醫護人員和新生兒的影響、為減少噪聲而采取的干預措施。最后根據成績得分制訂培訓計劃，對研究對象實施培訓。培訓后再次對醫護人員進行考試，分析培訓效果。在培訓期間告知醫護人員初步的病房噪聲調查結果、噪聲基線和噪聲水平，針對主要噪聲源做出了控制的策略，如對設備儀器的噪聲，主要通過報警音量調整，減少無效報警，告知護理人員及對報警音量做出反應等。在這些措施的落實期間研究人員會持續監測每周噪聲的分貝量，分享給醫護人員，在周會上討論并做出持續的調整和改進，最后做出一套完善的控制噪聲策略。

1.3.3 噪聲控制措施落實后階段 研究人員在2018年5月7日周一至5月13日周日的11:30～23:30再次進行1周24 h病區噪聲的測量，研究從初始階段到最后階段歷時共5周。研究表明，噪聲水平≥70 dBA足以干擾足月兒的睡眠狀況[3]。所以在NICU環境下研究人員把噪聲≥70 dBA的平均次數的改善情況作為衡量改善措施效果的標準。將所得到的每天特定時段測量噪聲≥70 dBA的平均次數轉移到Excel中作為研究中的變量，然后轉移到SPSS 17.0統計軟件中，分析比較數據。采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

環境噪聲評估過程，實時監測了各種噪聲的來源，并以噪聲70 dBA為基線評估最大噪聲超過此基線的超標率。見表1。

調查培訓前后護理人員噪聲相關知識成績，培訓后考試不及格為0，醫護人員的知識儲備率和降低噪聲意識明顯提高。見表2。

記錄噪聲控制前每個特定時間段噪聲≥70 dBA的平均次數及噪聲控制措施實施后噪聲≥70 dBA的平均次數。所得到的測量數據被轉移到Excel中，然后轉移到SPSS 17.0程序中，結果顯示噪聲控制措施落實前，病房噪聲≥70 dBA的平均次數在08：00～10：00和15：00～17：00時段出現最多，但在噪聲控制措施落實后病房噪聲水平有明顯改善(P<0.05)。

表1 引起噪聲的原因和噪聲水平的實時測量

表2 培訓前后NICU噪聲管理相關知識得分情況 單位：人(%)

表3 1周24 h內噪聲≥70 dBA出現次數 單位：次

3 討論

3.1 環境噪聲的原因 NICU中噪聲對新生兒影響近年來受到越來越多的關注，Roizen[10]認為NICU噪聲是新生兒耳聾的高危因素之一。ICU中噪聲的來源57%歸因于醫護人員的談話及醫療活動，30%報警音量和13%的醫療設備的操作噪聲。此外，對響度峰值數量的分析顯示出相似但更不均勻的比例，人員(94%)、警報(5%)和設備噪聲(1%)。研究表明，ICU中的噪聲在很大程度上可歸因于潛在的可修改因素，例如醫護人員的談話和活動[11]。

由此，本研究總結NICU病房噪聲來源主要有設備噪聲、人為噪聲和患兒的哭鬧聲3類[12-14]。有研究顯示，無論是設備噪聲還是人為噪聲都是NICU環境噪聲的首位原因[8]。噪聲主要集中在08:00～10:00和15:00～17:00時段，此時段是護理操作和醫療查房集中進行的時間。設備噪聲主要來源于監護的報警音量，其他還有輸液器和空氣消毒機等其他儀器的噪聲。而監護報警最多出現的時間段為08:00～10:00和15:00～17:00時段護理操作時監護脫落或者患兒哭鬧時感應失靈的而無效報警。人為噪聲分兩種：人為的不良動作形成的噪聲，如關暖箱門過于用力和碰撞或掉落物品等；音量過高的談話，包括接電話的音量以及日常醫療護理工作對話的聲音。從以上NICU噪聲管理相關知識調查結果可知人為噪聲與醫務人員對噪聲知識不足和缺乏降噪聲意識有關。患兒的哭鬧聲在特定時間發生，如接近喂奶時間以及可引起疼痛的操作時，如靜脈穿刺及足底血糖測量時。

3.2 控制噪聲的措施 ①針對設備噪聲實施的措施：在安全范圍內盡量降低報警音，提高對報警的敏感度；減少無效報警聲音，具體為減少探頭脫落的概率，改進固定方法等；定期保養移動類儀器設備，減少移動時產生的噪聲[15]。購買或更新設備時應注意到儀器的聲音控制方面，盡量選擇產生較低水平噪聲的設備及儀器；調低座機鈴聲，并遠離嬰兒生活區域放置；改良門、窗、抽屜等設計，減少開關時發出的聲音。②針對人為噪聲的措施：重點是強化全體人員培訓，提高對環境噪聲不良影響的認識，提高對噪聲的敏感度，正確評估NICU環境噪聲水平，尋找噪聲來源并進行分析改良。具體措施：進入NICU前嚴格按照要求更換軟底拖鞋，走路時腳跟先著地；將移動電話開至震動或靜音位置；手機調成震動模式，減少突然鈴聲對患兒的刺激，接聽電話保持低音交談或離開病房。避免在患兒床邊高聲談話及在暖箱頂上寫字、放置用物或用力敲打暖箱；規范并反省自身行為，減少行為本身產生的不必要噪聲。③對患兒哭鬧時的措施：及時對哭鬧的嬰兒進行查看或指導護工通過安撫、摟抱、喂奶、更換尿布或重新擺位，可減少新生兒哭鬧對其他新生兒產生的影響；執行護理操作時動作輕柔，盡量集中操作。

除了以上改善設備和培訓人員等的改善措施，還可以實施對噪聲的積極應對和防御措施，如給患兒戴上耳罩[16]，暖箱上覆蓋消音毯等[17]。研究顯示，NICU噪音可造成早產兒輕度聽力損傷和智力發育落后，而戴耳罩可以減輕這些不良影響[18]。在改善的同時還要繼續不斷監測噪聲水平，持續完善改進噪聲低水平的效果。

4 結論

經過一系列的措施，噪聲是可以被有效控制[3，19-20]，對人員關于噪聲控制的宣教和培訓是有效的，所以醫護人員應全面評估及認識到噪聲的危害性，并有針對性地制定相關控制措施，以持續改進和減少噪聲對高危嬰兒的影響。