基于治療干預評分系統與護理工時測量的重癥監護室護理人力資源配置模型構建

余 曉

治療干預評分系統-28(TISS-28)利用評分來針對不同病情輕重程度予以分級，并能夠將1 d內的護理活動進行量化，以此有效測量護理工作量[1]。其可測量護理人員1 d的工作量、算出各種數目病人需要的護理人員數量、評價護理人員工作負荷、展現各個科室護理工作的重點等，進而幫助護理管理者科學分配護理人力資源，提升護理服務質量，同時減少護理人員的工作壓力。由于其指標少、評估時間短、操作方便，普遍應用于各科室的護理管理中，取得了較好的效果。重癥監護病房(ICU)主要接收治療醫院的不同類危重病人，醫療護理工作艱巨、任務重[1]，所以，相比其他科室，ICU需要配置更高級的護理人力資源。諸多研究顯示，如果缺乏充足的護理人力資源，ICU的護理服務質量會顯著降低[2-4]，不同的病人、病情對護理工作也有不同的要求。本研究旨在測量ICU病人護理工時實施TISS-28評分，構建治療干預評分系統與護理工時測量基礎上的ICU護理人力資源配置模型，從而能夠快速、精準算出需要的護理人員數量，加強對醫院ICU護理人力資源的管理。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 護理人員 利用方便抽樣法選擇本院中心ICU的護理人員測定直接與間接護理項目的操作時間以及個人活動時間。

1.1.2 病人 將2019年3月—2019年5月(5周)在本院ICU接受治療的133例病人設為研究對象，開展TISS-28評分與測定護理工時。其中女57例，男76例；年齡6～91(55±23)歲。

1.2 研究工具

1.2.1 TISS-28 TISS作為一種測量工具，最早于1974年由美國著名學者Cullen等構建[5]，Keene等于1983年進行修訂，形成TISS-76[6]，荷蘭Miranda等于1996年又進行創新，得出TISS-28[7]。TISS-28涵蓋了基礎治療、腎臟支持、代謝支持、呼吸支持、神經系統支持、心血管支持、特殊干預七大評估項目[8]，細化為28項護理活動，不同的護理活動基于實際工作負荷設置分值為1～8分，病人各項護理活動所得總分就是其總共護理工作量[2]。根據TISS的具體分值把病人病情從輕至重分為4級，具體見表1。TISS分值與病人病情成正比，分值越高則病情越重，需求的護理人員、護理對策也越多[9]。

表1 TISS級別以及病人病情分級表

1.2.2 護理工時測量表 本研究利用德爾菲專家咨詢法建立ICU直接、間接護理以及個人活動項目的總脈絡，并基于該脈絡來自主研發符合需求的護理工時測量表。在開展2次德爾菲專家咨詢活動后得出的直接護理項目98項、間接護理項目63項、個人活動項目3項。研究團隊開展的2次咨詢中，咨詢問卷回收率高達100%，專家學者們高度關注本次研究，且高度配合。專家的指標判定依據高達0.92，指標熟悉度高達0.9，權威性高達0.91。有關文獻記載，專家權威性只要達到0.7就具有較高的可信度和可接受度[9]。因此，本次研究的結果客觀、真實、有效，可用作后續研究參考依據。

1.2.2.1 直接護理項目操作頻率與時間測量表 基于德爾菲專家咨詢法快速構建ICU直接護理項目總脈絡，有效記錄ICU不同直接護理項目的30次操作時間、護理團隊白班加晚班為病人開展直接護理項目操作頻率。

1.2.2.2 間接護理以及個人活動工時測量表 基于德爾菲專家咨詢法快速構建ICU間接護理和個人活動項目總脈絡，對周一到周日每天不同間接護理項目、個人活動項目的耗時、病人例數進行有效記錄。

表2 基于專家咨詢法的ICU護理工時測量表構建

1.3 研究方法

1.3.1 病人TISS-28分值測算 在研究過程中研究人員結合病人每天的重癥監護護理記錄單上記載的醫療與護理對策來進行測算。

1.3.2 測量護理工時 在正式測定前要明確好各個直接、間接護理項目以及個人活動項目測量的開始和結束時間，并利用專用秒表來對不同項目的耗時進行測量，并做好記錄工作。

1.3.2.1 測量直接護理工時 本次研究涉及98項直接護理項目，針對每個項目測量30次操作時間，應涵蓋具有不同職稱的護理人員給不同病情的病人實施操作的時間，如果某個項目需要多個護理人員聯合完成，那么要(護理人數×測得的時間)將30次操作時間的平均值設置為該直接護理項目的操作時間。并精準記錄直接護理項目的操作頻率。病人直接護理工時=各直接護理項目操作時間和×該病人日均各直接護理項目操作頻次。

1.3.2.2 測量間接護理工時 針對周一到周日不同間接護理項目工時進行連續、有效測量，當天間接護理總工時就是各間接護理項目日均之和。

1.3.2.3 測量個人活動工時 針對周一到周日不同項目個人活動時間進行連續、有效的測量，當天個人活動總工時就是各項目的個人活動時間日均總和。

2 結果

2.1 不同病情程度病人需要不同的直接護理工時 在所需的人均直接護理工時方面，四級病人最大值為2 570.0 min，最小值為293.7 min；三級病人最大值為2 045.2 min，最小值為70.8 min；二級病人最大值為473.6 min，最小值為50.4 min，通過方差分析，得出F=289.029，P<0.001。由此可見，病人的病情程度不同，那么每日所需的直接護理工時也會有所不同，且不同級別間都存在統計學差異。所以，TISS評分與病人需要的直接護理工時成正比。

表3 不同TISS-28評分級別病人每日人均直接護理工時 單位：min

2.2 TISS-28評分和人均日直接護理工時之間的關系 以人均日直接護理工時為縱坐標、以TISS-28評分為橫坐標，制作散點圖，觀察發現，散點呈現線性趨勢。基于此，針對人均日直接護理工時與TISS-28評分實施Perason線性相關分析。結果表明Perason有關系數r=0.812，P<0.001，由此可見，人均日直接護理工時和 TISS-28評分二者存在線性正關聯。

2.3 人均日直接護理工時和TISS-28評分之間的關系模型

2.3.1 構建關系模型 Pearson線性相關分析顯示，人均日直接護理工時與TISS-28評分存在線性正關聯。因此，可通過線性回歸分析擬合人均直接護理工時和TISS-28評分的關系模型。利用所搜集的信息數據開展簡單線性回歸分析，擬合回歸方程Y=bX+a，設人均日直接護理工時為Y，TISS-28評分為X，由此可見，人均日直接護理工時=(TISS-28)×23.505-68.687(公式1)。

2.3.2 回歸系數的假設檢驗 擬合完回歸方程后，檢驗回歸系數(b)，表3為檢驗結果，t=15.863，P<0.001。由此可見，b=0和回歸方程回歸系數存在統計學差異，其次，方差分析結果表明，F=251.618，P<0.001，所以，這個回歸方程有效性強。另外，R2=0.659>0.5，因此，關系模型具有良好的擬合效果。

表4 TISS-28評分回歸方程中回歸系數和每日人均直接護理工時檢驗結果

2.4 TISS-28評分和ICU護理人員配置數學模型

2.4.1 ICU病人每日人均個人活動工時以及人均間接、直接護理工時之間的關系(見表5)

表5 病人每日人均個人活動工時以及人均間接、直接護理工時 單位：min

2.4.2 利用相關公式構建護理人力資源配置模型公式：需要護士數量=病區每天護理總時間/單名護士日工作時間×休息系數×(機動系數+1)，建立TISS-28評分與需要的護士數量數學模型。①病區每天護理總時間=每日個人活動工時+每日間接護理工時+每日直接護理工時，帶入公式1、公式2、公式3，得出病區每日護理總時長=∑ln[42.5×(TISS-28i)-124.3]。②每個護士日工作時間為8 h。③本次研究護理工作者每周休息2 d，休息系數=365/(365-休息天數)，那么，休息系數是1.399。機動系數通常為20%[10]。④把所有涉及到的數據代入公式中，可以構建TISS-28評分和需要的護理數量間的數學模型：需要的護理數量為∑ln[42.5×(TISS-28i)-124.3]/286.12。

3 討論

3.1 不同病情程度病人需要不同的直接護理工時 在所需的人均直接護理工時方面，四級病人最大值為2 570.0 min，最小值為293.7 min；三級病人最大值為2 045.2 min，最小值為70.8 min；二級病人最大值為473.6 min，最小值為50.4 min，通過方差分析，得出F=289.029，P<0.001，由此可見，病人的病情程度不同，那么每日所需的直接護理工時也會有所不同，且不同級別間都存在統計學差異。所以，TISS評分與病人需要的直接護理工時成正比。其次，同一個病人人均直接護理工時最小值和最大值之間差距很大，這主要是因為，相比平時，病人在轉科或出院的時候，在ICU病人待的時間較短，導致當天的護理工時較短。

3.2 TISS-28能在一定程度上預測ICU需要的護理人員數量 本研究結果顯示，TISS-28評分和直接護理工時的Pearson相關系數是0.812，國內外有關報道系數為0.80[10]和0.81[11]，三者比較一致，由此可見，TISS-28評分和直接護理工時具有較強的正關聯。從此次研究過程來看，病人病情加重，TISS-28評分也會隨之增加，病人需要的直接護理工時也會相應增加，那么，所需要的護理人數也會增加。由此可見，利用TISS-28評分可以科學引導管理人員對ICU護理人員數量進行預測，提高人力資源配置的科學有效性。

3.3 TISS-28評分系統能夠迅速、精準算出ICU需要的護理人員數量和護理工作量 由于ICU病人的病情復雜性、變化性非常強，而病人在缺乏自理能力的同時，又有較多的生活護理需求，護理任務十分艱巨。所以，實現對ICU護理工作量的有效測評，能夠在護理人員數量不充足的條件下不斷優化護理人力資源配置，實現以最少的護理人力資源，為病人提供高效的護理服務、較高的護理質量。現階段，我國工時測量法普遍存在耗時耗力、缺乏有效的測量體系和測量工具等問題[12-13]，醫院的排班模式、治療方法、醫療設備、工作制度，病人的護理需求等[14-16]都會對護理工時產生較大的影響，但是TISS-28評分系統第一次明確了“基于病人病情的分級配備不同數量護士”的內涵[17]，可以對病人的護理需求進行有效評估，并對病情級別、護理活動進行有效監測[18]，指標很低，評估的次均消耗時間在4 min左右，且得到的數據客觀公正、信效度高[19]。此次研究通過TISS-28和直接護理工時的關系，利用相關工時構建了TISS-28和需要的護理人員數量之間的數學模型，通過檢驗，這一模型統計學意義較強，所以，TISS-28能夠迅速、精準計算出ICU需要的護理人員數量和護理工作量。

需要指出的是，這一護理人員配置方法與傳統的床護比配置方法有著本質的不同。床護比反映的是開放床位數和護理人力的匹配關系。而TISS-28按護理工作量配置護理人員，即根據不同病區、不同病種、病床利用率、周轉率等，以實際護理工作量為依據，采用不同的配置標準來配置護理人力資源，是目前普遍認可的、科學的護理人力資源管理方法之一。

醫院ICU肩負著治療和護理危重病人的重任，而護理人力資源管理實效性又對最終的服務質量產生直接、較大的影響[20-22]，因此，為給病人提供優質、高效的護理服務，管理人員必須結合護理工作量及時調配護理人員數量，此次研究構建了TISS-28與ICU所需護理人員數量的數學模型，最終迅速、精準地計算出了ICU護理人員數量，有利于管理人員立足于護理工作量來動態調整、管理護理人力資源，進而為病人提供優質、高效的護理服務。