老年2型糖尿病病人雙重任務行走步態特征與害怕跌倒心理的相關性

楊惠萍

糖尿病作為一種慢性病，在老年人群體中更加普遍，因為老年糖尿病病人的外周神經、中樞神經、視網膜發生病變的概率更大，極易引發移動和平衡困難問題，所以更容易跌倒，病人也更加害怕跌倒[1-2]。害怕跌倒，就是大眾在進行非危險性行為時為避免跌倒自動降低效能[2]。徐雯等[3]研究顯示，和害怕存在緊密關聯的緊張、抑郁等不良心理會阻礙人們來控制步態與身體平衡，引發步態紊亂。雙重任務行走是人們正常行走時需要落實額外注意力需求的一項重要任務[4]。相比正常步速，雙重任務情況下人們需要花費更多精力，因此，人們在雙重任務行走時更加容易出現步態障礙，但研究顯示，步態障礙是功能下降、跌倒等不良健康結局的可修正危險因素[4]，所以，全面掌握步態模式是如何受害怕跌倒因素影響的非常關鍵。平時，人們常同時進行2項或以上行為的情況，如一邊走路一邊打電話，一邊吃飯一邊聊天，一邊走路一邊想事情等，都屬于雙重任務，因此，相比自然正常速度行走測試，雙重任務行走測試和病人的日常生活關系更加緊密，也更加符合人們日常生活行走模式。基于此種情況，要想維持病人正常活動能力，必須提高其管理不同任務尤其是雙重任務的能力[5]。現階段，國內外專家多選擇步態分析儀評估病人行走能力[6-8]，需要病人在測量步態時以常速行走為前提，沒有以雙重任務為測試前提。有關老年2型糖尿病病人雙重任務行走步態特點和害怕跌倒之間關聯的研究較少。基于此，此次研究通過便攜式步態分析儀，發現老年2型糖尿病病人雙重任務行走步態特征與害怕跌倒心理存在很大的關系，為針對害怕跌倒制定行之有效的措施、降低不良事件發生率提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 將2019年2月—2019年7月在本院內分泌科接受治療的168例老年2型糖尿病病人設為研究對象。納入標準：意識清楚，無溝通障礙；年齡≥60歲；被診斷為2型糖尿病超過1年；不需要輔助工具，可以獨立行走超過30 m。排除標準：合并急性感染、糖尿病酮癥酸中毒等急性并發癥；患有肺、腦、心嚴重疾病；存在聽力和認知障礙；因為外傷、疾病導致雙下肢缺乏對稱性。研究對象自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 常規資料調查表：由研究人員自行設計，包括性別、文化水平、年齡、服藥以及慢性病情況、居住情況、1年內跌倒情況。

采用張一等[9]的中文版精神狀態檢查表(MMSE)評定病人的認知功能。量表包括回憶、計算力與注意力、語言能力、即刻記憶、定向力5個維度，共計30題，每道題答錯與不答均不得分，答對得1分，總分不超過30分。這個量表的信度高達0.99，相距48～72 h重測的信度是0.91。害怕跌倒評估：告知病人必須真實回答“您擔心或者害怕跌倒嗎？”等問題，從而檢測病人是不是真的害怕跌倒，回答“不怕”，表示沒有害怕跌倒心理；回答“害怕”“非常害怕”等，說明有害怕跌倒心理，內部Kappa達到0.73，重測信度良好[10]。盡管這種手段不能精準測算病人害怕跌倒程度變異性，但仍具有很高的便捷性、適用性。此外，因為病人年齡都很大，容易疲憊，也不能精準闡述問卷中所涉及的眾多條目的具體含義，從而無法全面、深入回答問題[11]，因此，此次研究主要想通過簡答問卷的手段來深入、全面評估病人的害怕跌倒心理程度。④采用便捷式步態分析儀測量病人步態，正常采集病人基于雙重任務行走情況、常速下的步頻、步長、步速以及跨步時間等諸多數據。正式測試前研究人員指導病人怎樣正確開展常速與雙重任務行走，明確告知病人切忌在開展雙重任務行走時優先想著任何一項任務，確保病人完全理解后，讓其戴好儀器設備接受步態測量。測試前要告知病人用正常步速直線平地走12 m，以適應戴著儀器走路，在稍微歇息后再重復上述過程，研究運用第2次測量的參數，要求病人通過常速行走的過程中做“2+2”的遞增運算并大聲說出來，一直到達終點為止。要想將步態受前后加減速的影響降至最低，可去除前后1 m，在研究中只選用中間的10 m當作主要數據。基于變異系數針對跨步時間變異性進行有效評估，計算公式是：跨步時間標準差/平均數×100=跨步時間變異性，計算結果和跨步時間變異性存在正關聯。

2 結果

2.1 常規資料 此次研究樣本納入老年2型糖尿病病人168例，男108例，女60例；年齡61～89(71.55±6.95)歲；居住情況：與子女同住或者其他情況45例，與老伴同住91例，獨居32例；學歷：專科及以上22例，高中或中專31例，初中50例，小學及以下65例；跌倒病史：過去1年內存在跌倒病史39例，無跌倒病史129例；服藥種類(4.91±2.41)種；患慢性病數量為(4.00±1.95)種。

2.2 老年2型糖尿病病人雙重任務行走和正常步速行走步態參數比較(見表1)

表1 老年2型糖尿病病人雙重任務行走和正常步速行走步態參數比較

2.3 老年2型糖尿病病人害怕跌倒具體情況 本組有92例病人害怕跌倒，占50.98%，其中19例有點害怕，73例稍微害怕；有76例病人不害怕，占49.02%。基于病人是否害怕跌倒來進行分組，比較害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人常規資料和認知情況。具體見表2。

表2 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人常規資料和認知情況比較

2.4 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人在雙重任務行走下的步態參數比較 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人步頻、跨步時間比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，對比兩組病人之間的步長、步速和跨步時間變異性，存在統計學差異(均P<0.05)。(見表3)

表3 害怕跌倒組和不害怕跌倒組病人在雙重任務行走下步態參數比較

2.5 老年2型糖尿病病人雙重任務行走步態參數與害怕跌倒的相關性分析 Spearman相關性分析表明，步頻、跨步時間和害怕水平沒有關聯性(r=-0.115,P=0.142；r=0.126,P=0.107)，跨步時間變異性和害怕水平具有正關聯(r=0.187,P=0.017)，步長、步速和害怕水平具有負關聯(r=-0.228,P=0.004；r=-0.213,P=0.007)。

3 討論

3.1 雙重任務行走測試更加容易檢測到老年2型糖尿病病人步態性能的改變 研究顯示，基于雙重任務行走，病人步態性能下降尤為突出。如步長變短、步頻變少、步速變慢、跨步時間變長、跨步時間變異性變高，這和有關報道[12]研究結論一致，這在很大程度上說明行走不單是高度自動化的過程，更加需要注意力進行控制，也表明在病人正常步速下測試其步態會在一定程度上過高預測了病人實際步行能力，基于雙重任務行走測試病人移動功能更有效。因此，基于雙重任務行走測試更能有效提升病人移動功能評估的準確性。馬陽等[13]認為，認知任務和行走任務互相搶奪注意力資源引發雙重任務有關的步態改變，因為病人的注意力資源是十分有限的，必須根據任務需求來合理安排注意力資源，如果需要同時執行2項任務，而這2項任務所需要的注意力資源又超過了病人的注意力總和，那么病人會根據實際情況有效調整注意力資源的分配，每項任務獲取的實際注意力就決定了任務的性能。基于雙重任務模式下，病人主要結合不同任務的優先性、負荷性進行注意力的分配。該研究顯示，病人在正常步行時進行“2+2”遞增運算，不用先考慮任何一項任務，讓注意力能夠被同時、平均分配；其次，病人年齡越大，認知功能、感覺運動功能就會越差，要想有效控制步態就越難，在行走時要想維持步態穩定就需要花費更多的注意力，但是遞增運算難度系數大、人為控制性強。所以，要想在行走時成功執行另一任務難度較高，要想讓病人中樞加工器正常運行，就必須提高注意力資源分配的合理性，將以前全部用在行走上的注意力資源根據實際情況分配到額外的任務中，如此將減少了用在行走任務上的注意力資源，降低了步態性能。

3.2 老年2型糖尿病病人害怕跌倒和雙重任務行走步態特征息息相關 相比不怕跌倒的病人，在雙重任務行走情況下害怕跌倒的老年2型糖尿病病人步長變短、步速變慢，這說明病人的害怕跌倒水平和雙重任務步態性能存在負相關，這和侯瑩[14]研究結論一致。相關研究顯示，在高血糖、血管病變、糖尿病周邊神經病變、正常衰老、視網膜病變等因素的作用下病人可能出現平衡困難、認知功能受阻、本體感覺下降、下肢肌力衰退、視力衰退、頭暈等問題，導致步態不穩，增加了病人行走時對步態進行控制的難度系數[1，6]。因此，需集中注意力以維持步態穩定，但是害怕跌倒的心理又會在一定程度上減少病人在雙重任務行走過程中用來控制步態的注意力[5]，降低步態性能。Moreira等[15]研究顯示，老年2型糖尿病病人由于擔心跌倒，會不自覺控制活動力度，防止發生不良事件；盡管在短時間內能有效防止跌倒，但長期下來會降低病人的正常活動能力、姿勢控制能力，對步態過程產生直接影響，加劇步態性能的惡化程度，這本質上屬于保守步態模式。本次研究顯示，老年2型糖尿病病人的害怕跌倒心理會增加雙重任務行走狀況下跨步時間變異性。眾所周知，跨步時間變異性能夠對病人的步態控制能力、下肢運動機能進行準確評估，因此，在檢測移動能力降低、跌倒風險等各種不良事件時更有效，利用跨步時間變異性，能夠將沒有明顯臨床步態異常的老年人很小的步態改變檢測出來[11，16]。此次研究通過變異系數針對病人跨步時間變異性進行評估，正常情況下跨步時間變異性和步態穩定性具有反比關系，且和安全步態模式息息相關[17-19]。害怕跌倒的病人在雙重任務行走情況下會增加跨步時間的變異性，這說明對于害怕平衡失調、害怕跌倒的老年病人來說，在自然行走時落實一個額外的注意力需求任務挑戰性非常大。劉瑞素等[20]發現，老年糖尿病病人的執行功能障礙受害怕跌倒心理影響很大，但在執行活動過程中執行功能作用無可比擬，具體來說，就是對病人的高級認知過程進行調節和利用，如果病人的執行功能受到損害，那么會嚴重降低注意力和工作記憶能力，導致注意力不集中，降低雙重任務執行效果，最終增加步態運動震蕩與波動、降低步態性能[21-22]。病人的高級水平步態控制會在很大程度上制約了跨步時間變異性，與節律性邁步機制息息相關[17]。

3.3 本次研究的局限 本次研究樣本量較小，研究結果不具代表性，在后續研究中應增加樣本選取范圍、樣本數量，從而提高研究結果的客觀性、代表性；此次研究屬于橫斷面設計，不能精準分析雙重任務步態性能和害怕跌倒二者間的關系，后續應注重前瞻性研究，從而確保針對這種關系存在的時間排序準確無誤；此次研究偶然性比較強，在后續研究中應指導研究對象在不同時間點開展測試，計算不同時間點的步態實際數值，提高研究結果的安全性、可靠性。

4 結論

與正常步速行走時比較，老年2性糖尿病病人基于雙重任務行走時更加容易引發步態不穩定，雙重任務行走測試可以將病人日常遇到的挑戰全面再現，也與病人正常生活中的行走模式有著更加緊密的聯系，因此在測試病人實際移動能力時運用雙重任務行走更加科學。其次，在雙重任務行走時害怕跌倒的老年2型糖尿病病人更加容易發生步態異常，如跨步時間變異性提高、步長變短、步速變慢等，但相關研究已證明，死亡、癡呆、殘疾和跌倒等諸多不良事件的發生與步態障礙息息相關。所以，醫療工作者應注重提升治療的現代化、規范化，注重找準病人的害怕跌倒心理，并實施必要干預，從而有效防止步態性能進一步惡化，在一定程度上避免發生不良事件，提高病人的生存質量。