D型人格缺血性腦卒中病人人格心理相關因素與生存質量的相關性

劉國輝，敖 博，閆 娜

《中國腦卒中防治報告(2015)》指出，腦卒中位列我國國民死亡原因首位[1]。第三次全國居民死亡原因調查結果顯示，腦卒中發病率最高的區域是華北和東北地區，其中黑龍江省腦卒中發病率是南方省份的5～6倍[2]。缺血性腦卒中是卒中致殘事件發生的主要病因[3]，而其人格特征對身心疾病的發生、發展及康復預后的影響已成為醫學及心理學領域的重要研究內容之一。D型人格是約翰德諾雷于1995年提出并經多位學者實證研究發現D型人格對冠心病預后及生存質量有重要的預測作用[4-7]。然而，目前尚未有研究證實D型人格和非D型人格的缺血性腦卒中病人在生存質量上是否有差異性，也未驗證D型人格是否是腦卒中發生危險的心理因素。本研究探討D型人格是否為缺血性腦卒中預后的危險心理因素，了解人格因素與缺血性腦卒中病人焦慮、抑郁相關性及對生存質量的影響，對未來預防缺血性腦卒中的發生和發展，提前開展有效的護理干預，提高缺血性腦卒中病人的生存質量將具有重要的現實意義。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣方法，選取2017年7月—2017年10月黑龍江省東部地區2所三級甲等綜合醫院神經內科的133例住院缺血性腦卒中病人為研究對象。納入標準：①經臨床醫生和頭顱CT/核磁共振成像確診，符合第四屆全國腦血管會議制定的標準。②年齡18～80歲；③意識清楚；④無嚴重的語言障礙和認知障礙；⑤發病前無四肢殘障、日常生活能自理者；⑥自愿參加本研究。排除標準：①腦干腦卒中、失語癥、意識障礙、嚴重認知功能；②既往有精神病或腦卒中精神障礙及合并其他嚴重軀體疾病和并發癥；③不愿意參加隨訪者。所有研究對象或其家屬均已知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般情況調查表 研究者自行設計并進行專家函詢,內容包括性別、年齡、職業、宗教信仰、婚姻狀況、居住情況、運動習慣及相關臨床資料。

1.2.1.2 D型人格量表(DS-14)[4]該量表最早由Denollet開發，可用于鑒別具有 D型人格的高危人群。中文版由中國科學院心理研究所與荷蘭蒂爾堡大學、香港中文大學合作共同完成翻譯和修訂，具有較好的信度和效度[8-9]。本研究采用的DS-14以自我報告的形式，包含消極情感(NA)和社交抑制(SI)2個維度，各7個條目，NA維度是條目2、條目4、條目5、條目7、條目9、條目12和條目13，即煩躁、憂郁及焦慮等消極情感模式：SI維度是條目1、條目3、條目6、條目8、條目10、條目11和條目14，即社交拘謹、退縮、內向和壓抑情感表達等。該量表采用Likert 5點計分法，其中條目l和3為反向計分。以10分作為分界點，即將 NA≥10分和SI≥10分的受測者確定為D型人格。方建群[8]驗證DS-14中 NA和SI 2個維度的Cronbach′s α系數分別為0.68和0.89，證實DS-14有較好的內部一致性；重測系數分別為0.79和0.82，表明DS-14具有良好的重測信度。

1.2.1.3 腦卒中病人生存質量專用量表(SS-QOL)[10]該量表包含12個維度，共12個層面，可多維度測評疾病對病人生存質量的影響。得分越高表明生存質量越好。

1.2.1.4 改良Rankin量表(MRS)[11]MRS是功能殘疾水平療效的判定標準，較 BI更能反映康復較好的卒中病人之間的功能殘疾差異，可電話隨訪，MRI評分2分為病人殘疾的分界值。

1.2.1.5 簡易智力狀態篩選表(Mini Mental State Examination,MMSE) 由美國Folstein等于1975年編制而成，是目前世界上最有影響、最廣泛的認知功能測評工具，且經證實中文版具有良好的信度[12]。總分值為30分，用時5～10 min。評價過程需考慮文化程度對量表的影響。

1.2.1.6 焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[13]SAS可以評定焦慮癥狀的輕重及在治療中的變化，由20個條目組成。評定時間跨度為最近1周。該量表采用Likert 5級計分法，均根據癥狀出現的頻率而描述自己的狀態。

1.2.1.7 抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[14]根據癥狀出現的頻率而評價最近7 d自己的抑郁狀態，由20個條目組成，采用Likert 4級評分。

1.2.2 調查方法 研究者對住院3～7 d且臨床診斷缺血性腦卒中病人解釋本研究的意義和方法。獲得病人知情同意后開展調查研究。所有量表均為自評(因視力不佳或文化程度過低的病人,可采用訪談配合自評的方法)。資料收集均由研究者本人(研究者：具有10年臨床經驗的神經內科主管護師并為國家二級心理咨詢師)實施。本次調查共7種量表。本次調查發放量表158份，回收有效量表133份，有效率84.81%。根據DS-14判斷標準將病人分為D型人格組和非D型人格組。

2 結果

2.1 一般社會人口學資料 本次調查缺血性腦卒中病人133例，年齡(61.57±9.06)歲。按照D型人格判定標準分為D型人格92例(占69%)，非D型人格41例(占31%)，具體結果見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

(續表)

2.2 D型人格組與非D型人格組MMSE、SAS、SDS、SS-QOL得分比較(見表2)

表2 D型人格組與非D型人格組病人MMSE、SAS、SDS、SS-QOL量表得分比較 單位：分

2.3 D型人格與焦慮、抑郁的Pearson相關分析 將D型人格總分及2個分量表評分分別與焦慮、抑郁評分進行Pearson相關分析，結果顯示D型人格與焦慮、抑郁存在一定重疊，三者之間存在中等以上程度的相關。見表3。

2.4 D型人格組與非D型人格組病人生存質量各維度評分比較(見表4)

表3 D型人格總分及維度與焦慮、抑郁的Pearson相關分析

表4 D型人格組與非D型人格組病人生存質量各維度評分比較 單位：分

2.5 D型人格組與非D型人格組病人焦慮狀態發生情況比較(見表5)

表5 D型人格組和非D型人格組病人焦慮、抑郁狀態發生情況比較 單位：例(%)

2.6 D型人格中NA和SI與焦慮、抑郁的回歸分析 以D型人格NA為因變量，SAS、SDS量表得分為自變量，再以SI為因變量， SAS、SDS量表得分為自變量，分別進行逐步回歸分析。回歸結果顯示，在D型人格中SI維度復相關系數(R2)為0.095，回歸方程整體擬合效果較差，即SI維度與SAS、SDS量表得分無明顯的因果關系。NA維度與焦慮、抑郁的回歸模型盡管通過了顯著性檢驗，但其R2值不大，說明回歸模型的復相關性不明顯，擬合效果一般。

D型人格NA的回歸方程：NA=0.728+0.206SAS+0.059SDS。見表6。D型人格SI的回歸方程：SI=4.861+0.106SAS+0.095SDA。見表7。

表6 SAS、SDS與D型人格SI的逐步回歸分析結果

表7 SAS、SDS與D型人格NA的逐步回歸分析結果

3 討論

3.1 住院缺血性腦卒中病人的D型人格的分布較高 按照D型人格判定標準得到D型人格組92例(占69%)，非D型人格組41例(占31%)。在以往研究報道的范圍內(18.18%～73%)[15-18]，但與李麗等[16，19-21]研究結果不一致。綜上所述，各地區腦卒中的D型人格分布情況不一致。本調查與上述調查結果相比數值偏高，原因分析可能與下面因素有關：①本研究中病例大部分是老年病人(79例)；②本次調查病人文化程度偏低(88例)；③人群中較多的不良生活方式如吸煙、大量飲酒、超重、飲食口味偏重、缺乏規律運動方式、出現不良情緒不能及時正確疏導、自我孤立等，這些原因可能是導致黑龍江東部地區缺血性腦卒中病人的D型人格人數比例較高的原因。同時也說明D型人格個體容易罹患腦血管疾病，是心腦血管疾病的人格心理危險因素。

3.2 住院缺血性腦卒中病人D型人格更易引發焦慮和抑郁 本研究結果顯示，D型人格的缺血性腦卒中有更多的負性情感，容易并發焦慮、抑郁。與陳瑨等[19]研究結果一致。可能D型人格傾向于體驗痛苦、被抑制表達想法的沖動有關，缺血性腦卒中病人在住院初期病情及預后存在不確定性，D型人格作為不良心理情緒，已有很多國內外研究證實其危害性。

本研究結果還顯示，D型人格與焦慮、抑郁存在一定相關，三者之間存在中等以上程度的相關。回歸分析顯示在D型人格中抑郁和焦慮不能完全解釋D型人格的2個維度，二者并不是等同關系。這是因為焦慮、抑郁情緒不能完全預測D型人格，雖然抑郁和 D型人格有很多現象學的重疊[22]，但D型人格并不是抑郁。其次，抑郁是偶然發生的心理危險因素，而 D型人格是長期的危險心理因素[23-25]；抑郁反映的是情緒狀態，而D型人格是人格特征，大部分具有D型人格特征的病人并沒有滿足抑郁的診斷標準。本次調查中發現，D型人格缺血性腦卒中病人焦慮、抑郁狀態只占30%左右，而70%病人仍然只是顯示出臨床上不明顯的悲傷水平[26-28]，提示臨床醫護工作者多關注有D型人格特征的缺血性腦卒中病人。

3.3 D型人格的缺血性腦卒中病人生存質量更低 國內外學者研究影響缺血性腦卒中病人中D型人格的生存質量文章尚不多見。本研究結果顯示，D型人格缺血腦卒中病人的生存質量均低于非D型人格缺血性腦卒中病人，進一步分析結果顯示D型人格組SS-QOL量表中有8個維度比非D型人格組得分低，如精力、情緒、個性、語言、活動能力、自理能力、上肢功能、視力、總分均低于非D型人格組。最低的3個維度依次是自理能力、個性、語言。SS-QOL量表中與肢體功能情況密切相關的3個維度(活動能力、自理能力、上肢功能)D型人格組與非D型人格組比較差異有統計學意義。原因可能與以下因素有關：①病人會高估自己所得疾病的嚴重程度;②病人主觀幸福感降低；③病人更容易感受到負性情緒和負性情感，對于出現的臨床癥狀的敏感度也增高；④D型人格缺血性腦卒中病人有消極心理導致消極行為及情緒增多，不太愿意與人接觸和溝通，較少進行社交活動。

4 結論

D型人格在東北地區缺血性腦卒中病人中的分布較高，D型人格缺血性腦卒中病人并發焦慮、抑郁的發生率高于非D型人格缺血性腦卒中病人，D型人格是缺血性腦卒中病人并發焦慮、抑郁的危險因素，但不同于抑郁、焦慮情緒的特殊人格結構。D型人格缺血性腦卒中病人的生存質量比非D型人格缺血性腦卒中病人的生存質量差。

5 建議與展望

D型人格與心腦血管疾病的臨床預后存在密切關系，尤其對于缺血性腦卒中的發生、發展和預后更具有重要影響及預測作用。多數D型人格的病人有不良的生活方式及習慣，而這些很可能會促進缺血性腦卒中的發生甚至復發。本研究提示醫療衛生專業人員有必要對缺血性腦卒中病人進行預期性識別，其目的是建立完善評估指標體系、篩選高危人群，臨床診治過程中還要對缺血性腦卒中病人的心理咨詢和心理教育，即制定科學規范的心理護理干預措施。更重要的是能夠讓病人以積極態度對待疾病、積極進行康復訓練，這才是提高缺血性腦卒中病人生存質量的根本方法。