基于多學科診療模式的我院肺結核患者碳青霉烯類藥物使用管理

韓晶 史麗霞 謝祎 黃淑萍 張麗霞 張潔

摘 要 目的：為肺結核患者合理使用碳青霉烯類藥物提供參考。方法：收集我院12 576例住院的肺結核患者，采用多學科診療模式（MDT），從政策干預、技術支持和人員培訓等方面對碳青霉烯類藥物的使用進行管理。比較管理前（2016年3月-2017年3月）與管理后（2017年4月-2019年3月）患者平均住院天數、病死率、醫院感染率、碳青霉烯類藥物使用情況和耐藥率;采用中斷時間序列分析法（ITS）對管理前后碳青霉烯類藥物使用率、用藥頻度（DDDs）、其DDDs占抗菌藥物DDDs比例、其費用占抗菌藥物費用比例進行分析;并對碳青霉烯類藥物DDDs與醫療質量指標、耐該類藥物的細菌檢出率等進行Pearson相關性分析。結果：管理后，患者平均住院日、抗菌藥物費用以及碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物費用占抗菌藥物費用比例、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物使用率、部分細菌對該類藥物的耐藥率均較管理前顯著下降（P<0.05）。ITS分析結果顯示，管理后碳青霉烯類藥物使用率、DDDs、其DDDs占抗菌藥物DDDs比例、其費用占抗菌藥物費用比例分別下降4.491%、220.276、6.535%、11.747%，差異均有統計學意義（P<0.05）;與管理前比較，上述指標平均每月分別下降0.330%、17.625、0.308%、0.304%，其中碳青霉烯類藥物使用率、DDDs下降趨勢顯著（P<0.05）。管理前，肺結核患者銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為21.80%，鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為4.60%;管理后，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為13.00%，鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為16.30%，管理前后差異均有統計學意義（P<0.05）。而腸桿菌科細菌的耐藥率在管理前后差異無統計學意義（P>0.05）。Pearson相關性分析顯示，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日、抗菌藥物費用均呈顯著正相關（P<0.05）;亞胺培南DDDs與銅綠假單胞菌耐藥率呈顯著正相關（P<0.05）。結論：MDT管理能有效規范肺結核患者的碳青霉烯類藥物使用，并可縮短患者的住院時間，降低藥物費用、DDDs及部分細菌的耐藥率。

關鍵詞 多學科診療模式;抗菌藥物;碳青霉烯類藥物;肺結核;中斷時間序列分析法;耐藥性

中圖分類號 R978.1 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2021）03-0364-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.03.19

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for the rational use of carbapenems in tuberculosis patients. METHODS： Totally 12 576 tuberculosis inpatients were collected from our hospital. Multi-disciplinary team （MDT） model was adopted for carbapenems management in aspects of policy intervention， technical support and staff training. Average hospitalization duration， mortality， nosocomial infective rate， use and drug resistance of carbapenems were compared before （Mar. 2016-Mar. 2017） and after management （Apr. 2017 to Mar. 2019）. Interrupted time series （ITS） analysis was used to analyze the utilization rate of carbapenems， DDDs， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs， the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost before and after management. Pearson correlation analysis was conducted for DDDs of carbapenems with medical quality indicators and detection rate of carbapenems-resistant bacteria. RESULTS： After the management， average hospitalization stay， the cost of antibiotics， DDDs of carbapenems， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs， the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost， the utilization rate of carbapenems， and the drug resistance rate of some bacteria to carbapenems were significantly lower than those before the management （P<0.05）. ITS analysis results showed that after management， the utilization rate of carbapenems， DDDs， the proportion of carbapenems DDDs in the total antibiotics DDDs and the proportion of carbapenems cost in the total antibiotics cost were decreased by 4.491%， 220.276， 6.535%， 11.747%， with statistical significance （P<0.05）. Compared with before management， above indexes were decreased by 0.330%， 17.625， 0.308%， 0.304% monthly， among which the utilization rate and DDDs of carbapenems were decreased significantly （P<0.05）. Before management， drug resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to carbapenems was 21.80%， and those of Acinetobacter baumannii to meropenem and imipenem were both 4.60%; after management， drug resistance rate of P. aeruginosa to imipenem was 13.00%， and those of? A. baumannii to meropenem and imipenem were both 16.30%， with statistical significance before and after management （P<0.05）. There was no statistical significance in drug resistance rate of Enterobacteriaceae （P>0.05）. Pearson correlation analysis showed that carbapenems DDDs was significantly positively correlated with average hospitalization duration and antibiotics cost （P<0.05）; imipenems DDDs was positively correlated with drug resistance rate of P. aeruginosa （P<0.05）. CONCLUSIONS： MDT management can effectively standardize the use of carbapenem in? tuberculosis patients， shorten hospitalization duration， and reduce drug cost， DDDs and drug resistance rate of some bacteria.

KEYWORDS? ?Multi-disciplinary team; Antibiotics; Carbapenems; Tuberculosis; Interrupted time series analysis; Drug resistance

目前，細菌耐藥問題已成為我國乃至全球公共健康領域的重大挑戰，也是社會廣泛關注的熱點，已被世界衛生大會、聯合國大會等列為主要議題。碳青霉烯類藥物具有高效、廣譜、耐酶的特點，其抗菌譜幾乎可以包括目前所有臨床常見的病原菌，已經成為治療嚴重醫院獲得性肺炎、混合感染以及多重耐藥菌感染的有效藥物[1]。隨著抗菌藥物合理使用管理的不斷推進，抗菌藥物管理方法已從傳統單一管理模式朝著多學科綜合性管理方向發展。天津市海河醫院（以下簡稱“我院”）作為結核病的定點收治醫院，收治的患者多以呼吸系統疾病為主，且患者合并癥多、病情復雜，存在耐藥菌感染的高危因素。碳青霉烯類藥物廣泛應用于呼吸系統疾病患者的早期抗感染治療，被稱為“最后一道防線”;但該類藥物在早期抗感染治療中如果用量不當會影響療效，甚至引發細菌耐藥及毒副作用[2]。因此，對碳青霉烯類藥物的使用進行管理，探討其與醫療質量、治療時間、不良事件的關系，在醫院的管理過程中具有重要意義。多學科診療模式（Multi-disciplinary team，MDT）是通過多學科的討論，制定最合理的規范化、個體化治療的臨床工作模式，從而提高患者的治愈率和生存質量[3]。我院于2017年4月建立MDT，展開了1項為期2年對碳青霉烯類藥物進行MDT管理的研究，筆者現對其具體開展方式進行介紹，并評價實施效果，以期為該類藥物的合理應用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集我院結核科2016年3月-2019年3月的肺結核住院患者送檢的標本進行目標性監測，排除數據不完整的病例，共有12 576例患者納入本次研究。對患者的抗菌藥物、碳青霉烯類藥物使用情況以及醫療質量指標（如患者平均住院日、病死率、醫院感染率、住院費用）進行分析。

1.2 方法

1.2.1 MDT干預措施 以2016年3月-2017年3月為管理前時間點，2017年4月-2019年3月為管理后時間點，主要從以下幾個方面進行MDT管理。

（1）政策干預及技術支持。①轉變工作思路，由單一管理模式轉變為多學科綜合性管理：基于醫院現有抗菌藥物科學化管理（AMS）團隊，由主管醫療的院領導牽頭完善MDT，納入醫務科、藥劑科、護理部、醫院感染管理科、感染性疾病科、檢驗科、信息中心、內外科臨床主任等多部門負責人，將辦公室設立在醫務科，每月召開例會，跟進MDT推行情況。②前期調研，找出風險控制點：對抗菌藥物應用的相關指標進行調研，根據藥劑科每月下發至臨床的《藥事信息》，對抗菌藥物應用的相關指標進行院、科兩級質控;每月由醫務科、藥劑科以及臨床科室質控員召開小組會議，分析指標并提出改進建議。在前期AMS中發現，我院碳青霉烯類藥物使用控制不理想，醫院及時根據國家相關文件要求，結合醫院管理目標，制定實施計劃、監測指標;并根據醫院自身情況，應用小范圍試點方案，在AMS團隊的例會上，由各學科專業人士找出風險控制點，進行糾偏。③根據制定目標細化責任內容并監測指標：制定與醫院管理、醫療運行契合的目標，除將抗菌藥物使用強度、使用率等相應指標納入《藥事信息》按月公開外，還增加了碳青霉烯類藥物、細菌耐藥率及送檢率等相關指標的監測和要求;要求各學科負責人制定合理指標，與臨床科室責任人對接，及時反饋，并于年底制定下一年度的指標。④完善制度及流程，加強信息化管理：建立健全相關制度，調整考核方案，將碳青霉烯類藥物管理納入考核體系，由各學科負責人進行監管;改進流程，將人工審批的特殊抗菌藥會診申請轉變為信息化申請流程，由二級醫師在醫囑系統中提出申請，三級醫師審核后提交至特殊抗菌藥物專家組審核通過后方可開具;將臨床藥學系統與醫院信息系統（HIS）對接，由臨床藥師對碳青霉烯類藥物進行監管，根據藥物使用提示醫務人員更改使用不合理的處方;此外，完善藥師審方環節，將工作流程從事后管理提前到事前監管。

（2）醫務人員干預。 ①培訓和教育：由AMS團隊各專業人員每2周對醫師、護士及醫技人員進行抗菌藥物管理、感染性疾病等培訓，使醫務人員對抗菌藥物使用及管理、感染性疾病、微生物、藥動學、藥物流行病學等知識都有所掌握，并定期組織專題活動。②構建多學科協作模式的管控體系：為科室配置感控醫師和臨床藥師各1名，參與抗菌藥物的合理使用、感染病例的診斷治療及細菌耐藥的管理，了解科室用藥的合理性，掌握患者抗菌藥物的使用情況，對重點病例進行跟蹤，對使用不合理的情況及時與臨床醫師溝通，結合臨床意見給出專業觀點，引導醫師合理用藥;由微生物室人員對送檢微生物標本的細菌培養及藥敏結果進行統計、分析，為臨床科室使用抗菌藥物提供依據。

1.2.2 評價方法 運用ITS方法探索MDT管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的變化趨勢。

本文選擇的評價指標為：每月監測藥物使用和醫療質量指標，包括碳青霉烯類藥物用藥頻度（DDDs）、抗菌藥物DDDs、碳青霉烯類藥物費用、抗菌藥物費用、碳青霉烯類藥物使用率、病原學送檢率以及患者住院天數、病死率、醫院感染率等;每季度監測細菌學相關指標，具體指標包括：細菌檢出率、細菌耐藥率。

ITS是一套以圖形和統計表格顯示政策行為對政策結果影響的程序，現已廣泛應用于政策評價領域，在無對照組或無法進行隨機對照試驗時，該方法可有效評價干預效果;相較單純的前后對照試驗，該方法可避免一些因自然發展造成的影響，如長期趨勢偏倚、自相關偏倚、循環或季節性影響等，在排除試驗對象自身發展造成的影響下，可更好地區分項目的直接影響[4]。以2016年3月為干預起始點，構建中斷時間序列回歸分析統計模型：Yt=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε[5]。式中，Yt表示t月份的碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物費用占抗菌藥物費用比例;X1表示從觀察期開始的連續時間變量，即觀察起始時間2016年3月賦值為1，截止時間為2019年3月賦值37;X2表示干預變量，即對碳青霉烯類藥物采取管理措施，管理作用時間為2017年4月之前（即管理前）賦值為0，在這時間點之后（即管理后）賦值為1;X3表示t月后位于管理后的月份數，即管理前為0，管理后為X1-13;β0為結局水平的估計值;β1為管理前的斜率;β2為與管理前比較，管理后水平改變量;β3為斜率改變量;ε為誤差項。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析。采用Shapiro-Wilk法進行正態性檢驗，呈正態分布的計量資料以x±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距（M，IQR）描述，兩組間比較采用非參數檢驗。計數資料以率表示，兩組間采用χ2檢驗。統計肺結核患者感染的主要非發酵菌（銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌），菌株對碳青霉烯類藥物耐藥率=耐碳青霉烯類藥物病原菌檢出菌株數/同期該病原體檢出菌株總數×100%。對碳青霉烯類藥物DDDs與醫療質量指標、耐碳青霉烯類藥物細菌檢出率等指標進行Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 管理前后醫療質量及碳青霉烯類藥物使用指標比較

管理后，患者平均住院日、抗菌藥物費用以及碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物費用占抗菌藥物費用比例、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物使用率均較管理前顯著改善，差異均有統計學意義（P<0.05）。管理前后醫療質量及碳青霉烯類藥物使用指標比較見表1。

2.2 管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的ITS分析結果

管理前，每月碳青霉烯類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例分別平均上升14.911、0.323%，差異均有統計學意義（P<0.05），即上述指標在管理前呈上升趨勢;每月碳青霉烯類藥物費用占抗菌藥物費用比例增長0.209%，該類藥物使用率增長0.206%，但差異無統計學意義（P>0.05）。管理后，碳青霉烯類藥物使用率、該類藥物DDDs、該類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、該類藥物費用占抗菌藥物費用比例分別下降4.491%、220.276、6.535%、11.747%，差異均有統計學意義（P<0.05），即上述4項指標在實施MDT后均顯著降低。與管理前比較，管理后上述4項指標變化值平均每月分別下降0.330%、17.625、0.308%、0.304%，其中碳青霉烯類藥物使用率和DDDs下降趨勢顯著（P<0.05）。管理前后碳青霉烯類藥物使用情況的ITS分析結果詳見表2、圖1～圖4（圖中UCL為預測區間上限，LCL為預測區間下限）。

2.3 管理前后幾種主要非發酵菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率比較

管理前，肺結核患者銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為21.80%，鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為4.60%;管理后，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為13.00%，鮑曼不動桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率均為16.30%，管理前后差異均有統計學意義（P<0.05）。而腸桿菌科細菌的耐藥率在管理前后差異無統計學意義（P>0.05）。管理前后幾種主要非發酵菌對碳青霉烯類藥物的耐藥率比較見表3。

2.4 碳青霉烯類藥物使用情況與醫療質量指標的相關性分析結果

Pearson相關性分析顯示，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日、抗菌藥物費用均呈顯著正相關（P<0.05）;亞胺培南DDDs與銅綠假單胞菌耐藥率呈顯著正相關（P<0.05），詳見表4、表5。

3 討論

目前，碳青霉烯類藥物是治療復雜感染或危重感染的常用抗菌藥物[6]。中國細菌耐藥監測網數據顯示，臨床分離菌對常用抗菌藥物的耐藥率仍呈增長趨勢，長期、不節制或不規律地使用碳青霉烯類藥物會導致腸桿菌科細菌等非發酵菌產生耐藥性，成為臨床面臨的重大挑戰[7-9]。MDT模式用于藥物的管理有助于遏制多藥耐藥菌的產生，并被證明具有較好的控制成效[10-11]，但這些研究尚缺乏長期的監測結果且分析方法較局限。本研究監測了連續3年的細菌耐藥率，來研究MDT管理成效。由于肺結核患者長期聯合使用抗結核藥物，抑制了機體免疫狀態，增加了肺部感染及合并癥出現的概率，因此強化對其抗菌藥物的合理使用管理、進而減少結核桿菌感染帶來的危害，具有重要意義。

3.1 MDT管理有效減少了碳青霉烯類藥物的使用

管理前，我院碳青霉烯類藥物使用量呈上升趨勢，這可能是由于醫院收治的危重癥肺結核患者人數的增長，同時由于耐藥菌的不斷增加需要加大給藥劑量以實現有效治療，但在一定程度上也提示醫院自身對抗菌藥物的合理應用監管有所欠缺。通過MDT管理，我院碳青霉烯類藥物DDDs、碳青霉烯類藥物DDDs占抗菌藥物DDDs比例、碳青霉烯類藥物使用率均較管理前顯著降低（P<0.05），這與Tedeschi等[12]、Wu等[13]的研究結果一致。因此，對碳青霉烯類藥物進行MDT管理，強化多學科合作、臨床藥師參與用藥及點評、行政考核、把控關鍵點，可有效地減少碳青霉烯類藥物的使用。

3.2 MDT管理在保證醫療質量的同時降低了相關費用

本研究顯示，管理后患者病死率、醫院感染率等醫療質量指標與管理前比較差異無統計學意義（P>0.05），說明MDT管理并未影響患者的醫療質量及安全性，這與Mijovi?等[14]的報道一致;同時，患者平均住院日、抗菌藥物費用、碳青霉烯類藥物費用占抗菌藥物費用比例均較管理前顯著改善（P<0.05），管理后患者平均住院日及抗菌藥物費用顯著低于管理前。Pearson相關性分析發現，碳青霉烯類藥物DDDs與患者平均住院日和抗菌藥物費用均呈顯著正相關（P<0.05），這與鄒琪等[15]的研究結果一致，這說明對碳青霉烯類藥物的管理，在一定程度上可以提高醫療資源的利用率。MDT管理有助于更快地確定患者診療方案，在臨床藥師、感染醫師參與指導下的診療模式可以在保證患者安全的情況下，有效降低患者的住院天數及抗菌藥物費用。

3.3 MDT管理有效降低了部分細菌的耐藥率

銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動桿菌、腸桿菌科細菌（主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌）為肺結核患者感染的主要非發酵菌，而目前臨床常用的碳青霉烯類藥物包括美羅培南、亞胺培南[14-15]。本研究發現，管理后銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率顯著降低，且亞胺培南DDDs與耐藥銅綠假單胞菌的檢出率呈顯著正相關（P<0.05），這與萬永艷[16]、Baur等[17]的研究結果一致。銅綠假單胞菌為院內感染的常見致病菌之一，它對碳青霉烯類藥物的耐藥水平呈不斷提升的趨勢，其耐藥性發展不僅由藥物自身的特點（藥動學、耐藥機制、作用機制、抗菌活性等）決定，還與抗菌藥物的用量有關[18]。從宏觀上看，碳青霉烯類藥物的大量使用是導致銅綠假單胞菌耐藥水平升高的關鍵因素[19]。值得關注的是，本研究發現管理后鮑曼不動桿菌對美羅培南的耐藥率由管理前的4.60%上升至16.30%，這可能與由于鮑曼不動桿菌易在醫療器械表面形成生物膜，且常在患者的自然腔道黏膜上定植，臨床治療和消毒隔離難度較大有關[20]。因此，我院應及時對院內耐藥菌傳播進行防控。同時，本研究還發現碳青霉烯類藥物對腸桿菌科細菌的耐藥率無顯著影響（P>0.05）。

綜上，對肺結核患者建立MDT管理能有效規范其碳青霉烯類藥物的使用，并可縮短患者的住院時間，降低藥物費用、DDDs及部分細菌的耐藥率。

參考文獻

[ 1 ] 趙穎波，屈曉遠，尹暢，等.三級醫院碳青霉烯類抗菌藥物應用現狀分析[J].中國公共衛生，2018，34（2）：285-289.

[ 2 ] 滕蒙蒙，孫丹，韓瑞英，董亞琳.碳青霉烯類在抗感染治療中給藥方案優化研究進展[J].中國藥學雜志，2020，55（21）：1762-1767.

[ 3 ] 譚昆，徐敏，熊薇，等.基于透明的多藥耐藥菌感染多學科協作管理效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（17）：2709-2713.

[ 4 ] 張敏，趙琨，李雪，等.青島市某醫院臨床路徑改革對醫療費用影響的ITS分析[J].中國衛生經濟，2016，35（2）：67-68.

[ 5 ] 王洪彬，江芹，張振忠.按病例組合付費實施效果的實證研究[J].中國衛生經濟，2015，34（7）：17-19.

[ 6 ] GHORBANI-DALINI S，KARGAR M，DOOSTI A，et al.Molecular epidemiology of ESBL genes and multi-drug resistance in diarrheagenic Escherichia coli strains isolated from adults in Iran[J]. Iran J Pharm Res，2015，14（4）：1257-1262.

[ 7 ] KEMPF M，ROLAIN JM，AZZA S，et al. Investigation of Acinetobacter baumannii resistance to carbapenems in Marseille hospital，south of France： a transition from an epidemic to an endemic situation[J]. APMIS，2013，121（1）：64-71.

[ 8 ] NIE XM，HUANG PH，YE QF，et al. The distribution，drug resistance，and clinical characteristics of Acinetobacter baumannii，infections in solid organ transplant recipients[J]. Transplant Proc，2015，47（10）：2860-2864.

[ 9 ] 胡付品，郭燕，朱德妹，等. 2017年中國 CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2018，18（3）：241-251.

[10] 譚昆，徐敏，熊薇，等.基于透明的多藥耐藥菌感染多學科協作管理效果評價[J].中華醫院感染學雜志，2019，29（17）：2709-2713.

[11] 陳瑜，王春英，陳琳，等.多學科協作模式防控ICU 多重耐藥菌感染[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（18）：2839-2842.

[12] TEDESCHI S，TRAPANI F，GIANNELLA M，et al. An antimicrobial stewardship program based on systematic infectious disease consultation in a rehabilitation facility[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2017，38（1）：76-82.

[13] WU CT，CHEN CL，LEE HY，et al. Decreased antimicrobial resistance and defined daily doses after implementation of a clinical culture-guided antimicrobial stewardship program in a local hospital[J]. J Microbiol Immunol Infect，2017，50（6）：846-856.

[14] MIJOVI? B，DUBRAVAC TANASKOVI? M，RA?I? M，et al. Outcomes of intrahospital antimicrobial stewardship programs related to prevention of Clostridium difficile infection outbreaks[J]. Med Glas（Zenica），2018，15（2）：122-131.

[15] 鄒琪，蔡虻，張新超，等.碳青霉烯類抗菌藥物管理的有效性和安全性探索[J].中華醫院管理雜志，2019，35（5）：398-401.

[16] 萬永艷.銅綠假單胞菌對不同抗菌藥物的耐藥性與碳青霉烯類抗菌藥物使用的相關因素分析[J].抗感染藥學，2018，15（2）：203-206.

[17] BAUR D，GLADSTONE BP，BURKERT F，et al. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostri- dium difficile infection：a systematic review and meta- analysis[J]. Lancet Infect Dis，2017，17（9）：990-1001.

[18] XU J，DUAN X，WU H，et al. Surveillance and correlation of antimicrobial usage and resistance of Pseudomonas? ? aeruginosa：a hospital population-based study[J]. PLoS One，2013，8（11）：e78604.

[19] SAAD ALBICHR I，ANANTHARAJAH A，DOD?MONT M，et al. Evaluation of the automated BD Phoenix CPO Detect test for detection and classification of carbapenemases in Gram negatives[J]. Diagn Microbiol Infect Dis， 2019. DOI： 10.1016/j.diagmicrobio.2019.114911.

[20] 楊莉，陳茜，賴曉全，等.多學科協作模式在多藥耐藥菌防控中的應用效果[J].中華醫院感染學雜志，2020，30（24）：3817-3822.

（收稿日期：2020-06-12 修回日期：2020-12-31）

（編輯：羅 瑞）