強化醫療保險基金審計的監督職能

李麗霞

【摘? 要】隨著社會主義市場經濟的不斷發展以及社會保障需求的不斷提高，醫療保險基金作為社會保障的重要組成部分，在維護社會穩定、提高居民身體健康水平方面起著重要作用。如果缺乏對醫療保險基金的有效監督，必將產生極大的隱患。審計作為監督的重要手段，對保障醫療保險基金的合理征繳、合規使用起著不可替代的作用。論文從陜西省醫療保險基金審計的結果出發，發現醫療保險基金管理中存在的問題，進而提出強化醫療保險基金審計監督職能的相關建議。

【Abstract】With the continuous development of socialist market economy and the continuous improvement of social security demand， medical insurance fund， as an important part of social security， plays an important role in maintaining social stability and improving the health level of residents. If the lack of effective supervision of medical insurance fund， it will certainly produce great hidden trouble. As an important means of supervision， audit plays an irreplaceable role in ensuring the reasonable collection and compliance of medical insurance fund. Based on the audit results of medical insurance fund in Shaanxi Province， the paper finds out the problems existing in the management of medical insurance fund， and then puts forward some suggestions on strengthening the audit supervision function of medical insurance fund.

【關鍵詞】醫療保險;社會保障;審計

【Keywords】medical insurance; social security; audit

【中圖分類號】F239.6? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標志碼】A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文章編號】1673-1069（2021）02-0085-02

1 醫療保險基金審計概述

隨著社會主義市場經濟的發展以及社會保障要求的不斷提高，我國醫療保險事業取得了重大成效，基本上建立了覆蓋全國的醫保體系。醫療保險基金作為社會保障的重要組成部分，覆蓋范圍逐漸擴大、收支規模日益增加，為保障人民群眾健康提供了物質保障。如果對醫療保險基金缺乏有效的監督，必將產生極大的隱患。審計監督作為維護國民經濟發展、社會穩定的重要手段，對醫療保險基金的合法使用進行監督就是責無旁貸。

2016年審計署組織全國審計部門進行了為期兩個月的醫療保險基金審計，通過審計監督及時發現醫療保險基金管理上存在的問題，進而完善相關的規章制度，促進醫療保險事業的穩定發展。

2017年，習近平同志在十九大報告中指出要實施健康中國戰略。醫療保險基金作為人民健康的基本保障，是實施健康中國戰略的重要組成部分。

2020年7月，國務院辦公廳在《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》中指出，要不斷完善醫療保險基金的監督體系，推動醫療保險事業的不斷發展。

2 陜西省醫療保險基金審計結果

2016年，陜西省審計廳組織省、市、縣審計機關對城鎮職工醫療保險基金征繳、管理、使用情況進行了專項審計。根據陜西省審計廳2016年審計結果公告，發現陜西省醫療保險基金目前存在以下問題：

第一，部分地區和單位醫療保險資金籌集不到位，出現少繳少征、財政補貼沒有及時撥付到位、未及時上繳醫保費、部分職工未參保等問題;第二，部分地區的醫療保險及現金的支出使用不規范;第三，部分地區的醫療保險制度銜接不到位，出現重復參保、重復報銷的情況;第四，部分地區的醫療保險基金封閉運行，不能跨區域就醫報銷，給參保人員造成困難;第五，部分定點機構和個人騙取醫療保險基金，采用虛開發票、虛假就醫、分散住院等方式騙取醫療保險基金;第六，部分醫療機構違規加價或者收費，增加參保人員的就醫經濟壓力。

3 陜西省醫療保險基金管理存在的問題

根據陜西省審計廳對醫療保險基金進行專項審計的結果，不難看出，目前陜西省的醫療保險基金在管理方面存在如下問題。

3.1 醫療保險基金的監管難度大

陜西省的醫療保險基金參保人數基本覆蓋全省，而不同地區的參保程度有差異，難以統一。同時醫療保險基金的管理程序較為復雜，涉及的部門較多，協調管理不完善，導致醫療保險基金的監管難度較大。陜西省的醫療保險基金主要是依靠行政手段進行監管，這會對審計工作的獨立性產生一定的影響，最終導致審計效果差，審計質量低，審計監管不能發揮應有的作用。

3.2 醫療保險基金的管理制度不完善

醫療保險基金的管理涉及醫療保險行政部門、衛生行政部門、醫保經辦機構等，不同部門的管理制度不同，容易產生沖突，難以統籌兼顧。管理制度不完善主要有以下幾個方面：一是醫療保險基金的籌集不規范。不同類型的醫療保險基金籌集基礎、籌集方式、征繳基數等各有差異，不同地區的同類型醫療保險管理制度又不同。二是三大類醫療基金的劃分不夠明確，存在重復參保、重復報銷、虛假報銷的現象。三是醫療保險基金的籌集標準不斷變化，籌集資金的連續性、穩定性有待加強。

3.3 醫療保險基金的信息系統不完善

隨著醫療保險的范圍擴大，參保人數上升，金額增加，醫療保險機構受到了海量數據的沖擊，業務量很大，醫保業務機構都在進行信息化建設。目前陜西省的醫療保險事業處于初級階段，地方法規錯綜復雜，未形成統一的規章制度，醫保信息系統不夠完善，出現了重復參保、跨地區難以報銷等情況，市場監管部門的監管功能不能充分實現，同時也給審計造成了困境，不能及時發現不同地區、不同部門的漏洞和問題，審計監督功能沒有充分體現出來。

3.4 醫療保險基金審計人員的專業性不足

《中國審計研究報告（2015）》中指出當前我國審計人員的結構單一，崗位管理不夠細化。如果審計人員不了解醫療保險行業，不熟悉計算機審計的輔助技術，知識結構和技術水平不足，在執行審計的過程中就不能將業務和數據有效對接，就不能及時察覺醫療保險基金在管理方面存在的問題，不能有效發揮審計的監督職能。

4 加強陜西省醫療保險基金審計的監督職能

審計作為社會監督的重要手段，是維護醫療保險基金合理征繳、合法使用的主要方式。充分發揮審計的監督職能，提高醫療保險基金的審計質量，促進醫療保險事業的發展，維護社會的安全穩定。

4.1 建立并嚴格執行醫療保險基金審計的監督制度

無規矩不成方圓，無制度難以立足。充分發揮審計在醫療保險基金中的監督職能，審計監督制度是前提和基礎。在醫療保險基金的審計監管方面，需要從兩個方面進行。對內需要發揮內部審計的監管職能，需要單位內部領導人員的高度重視，發揮內部審計的事前、事中、事后的監管，將醫療保險基金的違法違規事項及時控制。對外需要各政府部門高度重視，建立多重監督體系，發揮審計的全過程監督職能，同時還要保證審計的獨立性。

4.2 加強醫療保險機構的內部控制建設

內部控制是防止、發現、糾正由于舞弊或者錯誤導致重大錯報的第一道屏障。內部控制的質量對醫療保險基金的管理起到一定的預防作用。首先是要強化內部控制建設的重要性，提高內部預防的意識，提升內部員工的風險防范意識;其次是各單位、各部門要對醫療保險基金的籌集、管理、使用等方面進行嚴格的職責劃分，嚴格按照規章制度進行征繳、報銷、使用，避免專項資金被挪為他用，杜絕虛假報銷，杜絕重復報銷。再次提高內部人員的道德意識，加強醫療保險人員的業務培訓，提升員工的職業道德感。

4.3 提高審計人員的專業勝任能力

通過對陜西省醫療保險基金審計案例的分析發現，充分發揮審計的監督職能，離不開專業審計人員的職業判斷。審計全覆蓋背景下的醫療保險基金審計，審計范圍廣、內容多、強度大，審計人員需要借用大數據信息技術，挖掘異常數據，及時發現問題和解決問題。一方面，審計人員不僅僅需要具備審計的基本理論知識，還要具備統計學、經濟學、法學、金融學等學科的專業知識。另一方面，審計部門應當培養既有醫療保險基金管理的相關知識，又具備良好審計職業素養的復合型審計人才，為審計人才的培養提供條件和保障。

5 結語

我國政府歷來重視人民群眾的身體健康，社會保障事業在不斷完善和發展。醫療保險基金作為社會保障的重要組成部分，在維護社會穩定、保障居民身體健康方面發揮著重要作用。在全民醫保的大環境下，醫療保險基金的管理任重道遠，陜西省醫療保險基金審計發現的問題并不是個例，要充分發揮審計在社會監督中的重要作用，需要政府、企業、社會等的共同努力，實現全員監督，促進我國社會保障事業的持續穩定健康發展。

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