第3代促甲狀腺素受體抗體測定法(Elecsys)對甲狀腺毒血癥的鑒別診斷價值

陳立立， 俞一飛， 曾芳芳， 趙曉龍， 李益明， 劉 紅

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200040

Graves病(Graves’ disease, GD)和破壞性甲狀腺炎(destructive thyroiditis, DT)均可出現(xiàn)彌漫性甲狀腺腫。在臨床中，GD和DT的鑒別非常重要。GD與DT的預(yù)后和治療截然不同，GD為甲狀腺持續(xù)分泌大量甲狀腺激素，需積極干預(yù)治療。DT則為炎癥破壞引起甲狀腺激素一過性釋放，僅需對癥治療。常用的鑒別方法包括甲狀腺攝碘率(radioactive iodine uptake, RAIU)、甲狀腺锝(99mTc)顯像、甲狀腺上動脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity of superior thyroid artery, STA-PSV)及促甲狀腺素受體抗體(TRAb)測定。雖然RAIU是鑒別GD與DT的金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時較長，易受含碘的食物與藥物干擾，在國內(nèi)并未廣泛普及，且禁用于妊娠/哺乳期婦女。而TRAb測定在臨床上應(yīng)用更為廣泛。

在過去的幾十年內(nèi)，TRAb的檢測方法經(jīng)歷了持續(xù)的改進(jìn)。第1代TRAb測定的原理是檢測核素標(biāo)記的促甲狀腺激素與豬甲狀腺濾泡細(xì)胞膜提取物結(jié)合的抑制率，其靈敏度和特異度較低[1-2]。第2代TRAb測定采用人TSH受體，靈敏度提高至90%～99%，特異度可達(dá)95%～100%[3]。第3代TRAb測定采用人甲狀腺刺激性單克隆抗體M22與TRAb競爭性結(jié)合TSH受體，靈敏度和特異度進(jìn)一步提高[4]。第3代TRAb測定最早采用ELISA方法[4]，隨后全自動電化學(xué)發(fā)光試劑盒問世[5]，并廣泛用于臨床。然而，即使采用第2代或第3代TRAb測定，仍有少數(shù)GD為陰性[6-7]，DT也可出現(xiàn)TRAb輕度升高[8]。

目前比較第3代TRAb測定(Elecsys)與其他鑒別方法診斷價值的研究較少。本研究通過繪制受試者特征(ROC)曲線來確立GD和DT的第3代TRAb值切割點(diǎn)，為TRAb的臨床判讀提供依據(jù)，旨在評價第3代TRAb測定法(Elecsys)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2018年5月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的154例未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥患者。選取30例甲狀腺功能正常者組成健康對照組。在首次就診后的1周內(nèi)，分別測定其甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體[TRAb、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)]、RAIU和甲狀腺超聲。通過超聲測定STA-PSV，并排除彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺結(jié)節(jié)患者。本研究所有患者均知情并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新診斷的未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥患者[TSH被抑制到正常范圍以下，游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)高于正常]；未經(jīng)藥物治療(包括抗甲狀腺藥物和β受體阻斷劑)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；有甲狀腺手術(shù)或放射性碘治療史；頸部放療史；近2～4周服用過影響甲狀腺功能的藥物(如抗甲狀腺藥物，甲狀腺素片)；近2～4周內(nèi)服用過含碘豐富的食物(如海帶、紫菜)；近2～8周應(yīng)用含碘藥物(如胺碘酮、含碘的造影劑)；孕婦或哺乳期婦女。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 甲狀腺毒癥定義為：FT3與FT4升高，伴TSH水平抑制。若甲狀腺毒癥患者伴有典型臨床表現(xiàn)——突眼或脛前黏液性水腫，則可直接診斷為GD。RAIU是鑒別GD和DT的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 甲狀腺攝碘率測定 所有甲狀腺毒癥患者均測定RAIU，分別于患者口服131I 0.5 MBq 3 h和24 h后測定甲狀腺攝碘率。放射性計數(shù)探針(Atom-Lab 950，Biodex公司)置于患者頸前30 cm。在患者服用131I前，用已知劑量的131I標(biāo)準(zhǔn)品校正計數(shù)器。如甲狀腺毒癥伴攝碘率正常或升高(24 h≥20%)，診斷為GD；如甲狀腺毒癥伴攝碘率顯著降低(24 h<5%)，診斷為DT。如患者合并發(fā)熱、頸痛、典型超聲表現(xiàn)(甲狀腺片狀低回聲)，伴攝碘率顯著降低，考慮亞急性甲狀腺炎。如患者無發(fā)熱、頸痛，伴TPOAb或TgAb陽性、攝碘率顯著降低，考慮無痛性甲狀腺炎。如無痛性甲狀腺炎發(fā)生于產(chǎn)后1年內(nèi)，則考慮產(chǎn)后甲狀腺炎[9]。

1.4 甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺功能與甲狀腺自身抗體(TRAb、TPOAb、TgAb)采用電化學(xué)發(fā)光法測定(Elecsys E170，羅氏公司)，批內(nèi)變異3.9%，批間變異8.9%。正常值：FT4 11.5～22.7 pmol/L，F(xiàn)T3 3.5～6.5 pmol/L，TSH 0.550～4.780 mU/L，TRAb<1.5 U/L，TPOAb<34 U/mL，TgAb<115 U/mL。

1.5 甲狀腺超聲 所有患者均行甲狀腺超聲檢查，采用7.5～10 MHz線性超聲探頭連接成像的ALOKA A10彩色多普勒超聲系統(tǒng)。分別采用B模式與彩色多普勒模式縱向及橫向掃描甲狀腺左右兩葉及峽部。橫向掃描時確定甲狀腺上動脈位置。以甲狀腺上動脈與甲狀腺的交叉點(diǎn)作為測定上動脈流速的定位。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 結(jié)果(表1)顯示：154例甲狀腺毒癥患者，平均年齡38.42歲，72.0%為女性，GD 117例，DT 37例。3組人群的年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。GD組FT3、FT4、TRAb、平均甲狀腺上動脈流速、3 h及24 h攝碘率均顯著高于DT組(P<0.05)。破壞性甲狀腺炎組中，4例為產(chǎn)后甲狀腺炎，13例為無痛性甲狀腺炎，20例為亞急性甲狀腺炎。結(jié)果(圖1)顯示，GD患者的TRAb水平顯著高于DT患者及健康對照。

表1 GD組、DT組和健康對照組的臨床特征比較

圖1 TRAb在GD組、DT組和健康對照組中的分布

2.2 三代TRAb對GD和DT的診斷價值 結(jié)果(圖2、表2)顯示：TRAb的AUC為0.984(95%CI 0.967～1.000)。TRAb的最佳切割點(diǎn)為1.7 U/L，對應(yīng)的診斷靈敏度為94.8%，特異度為94.3%，陽性預(yù)測值為97.3%，陰性預(yù)測值為79.1%。TRAb的切點(diǎn)為3.6 U/L時，特異度與陽性預(yù)測值均為100%，對應(yīng)的靈敏度為82.6%，陰性預(yù)測值為64.8%。

表2 TRAb和STA-PSV對甲狀腺毒癥的鑒別診斷價值

圖2 TRAb、SAT-PSV及聯(lián)合診斷GD和DT的ROC曲線

STA-PSV的AUC為0.903(95%CI 0.839～0.967)，最佳切割點(diǎn)為52.5 cm/s，靈敏度為81.0%，特異度86.4%，陽性預(yù)測值為96.4%，陰性預(yù)測值為73.4%。TRAb聯(lián)合STA-PSV的AUC為0.990(95%CI 0.974～1.000)。

2.3 GD和DT的TRAb值分布特點(diǎn) 結(jié)果(表3)顯示：共5例TRAb陰性(<1.7 U/L)的GD患者。在TRAb的“灰區(qū)”(1.7 U/L≤TRAb<3.6 U/L)，有2例DT和11例GD。所有DT患者均≤3.6 U/L。

表3 TRAb在未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥中的分布 n(%)

3 討 論

臨床實踐中，對不伴有典型GD臨床表現(xiàn)(突眼與脛前黏液性水腫)的甲狀腺毒血癥，病因鑒別往往較為棘手。根據(jù)2016年美國甲狀腺學(xué)會(American Thyroid Association, ATA)甲亢指南[10]，不伴典型臨床表現(xiàn)時，臨床醫(yī)生可選擇TRAb、甲狀腺攝碘率或超聲甲狀腺血流測定以明確甲狀腺毒血癥的病因[11]。TRAb在臨床上應(yīng)用更為廣泛。McKee等[12]報道，采用TRAb診斷GD可節(jié)約47%的醫(yī)療費(fèi)用，并使診斷時間縮短46%。2018年歐洲甲狀腺學(xué)會GD甲亢指南也首選TRAb檢測鑒別甲狀腺毒血癥[13]。

本研究顯示，第3代TRAb鑒別未經(jīng)治療的GD和DT有較高的靈敏度和特異度。TRAb最佳切割點(diǎn)是1.7 U/L，靈敏度為94.8%，特異度為94.3%。一項國際多中心研究[14]顯示，全自動電化學(xué)發(fā)光法TRAb診斷GD的切割點(diǎn)是1.75 U/L，靈敏度和特異度均高達(dá)99%。一項意大利研究[15]評估第3代TRAb測定對甲狀腺毒癥的診斷價值，發(fā)現(xiàn)其最佳切點(diǎn)為1.25 U/L，GD組的陽性比例為80∶82，DT組的TRAb陽性比為6∶57，破壞性甲狀腺組的TRAb陽性率約為10.5%。這與Ota等[9]的研究一致，5%～15%的無痛性甲狀腺炎患者可出現(xiàn)TRAb陽性。因此，需關(guān)注TRAb的假陽性問題，特別是低水平的TRAb陽性，以免將破壞性甲狀腺炎誤診為GD。

本研究發(fā)現(xiàn)，如TRAb水平高于3.6 U/L，可直接診斷為GD，此時特異度和陽性預(yù)測值達(dá)到100%。對于TRAb輕度升高(1.7～3.6 U/L)的甲狀腺毒癥患者，GD的診斷需慎重，應(yīng)結(jié)合超聲甲狀腺上動脈流速測定綜合判斷，必要時行甲狀腺攝碘率檢查明確診斷。

有研究[16-17]提示，輕度GD患者可出現(xiàn)TRAb陰性。本研究中，TRAb診斷GD的陰性預(yù)測值僅為79.1%。換言之，僅根據(jù)TRAb陰性(<1.7 U/L)無法排除GD，此時需進(jìn)一步行甲狀腺攝碘率檢查。本研究共有5例TRAb陰性的GD患者。這5例患者均為成年起病，且無甲亢家族史，臨床可排除非自身免疫性甲亢，故未行TSHR基因測定。上述5例患者均合并高滴度TPOAb或TgAb，提示甲狀腺自身免疫紊亂可能參與發(fā)病。此外，上述5例TRAb陰性GD患者的PSV均顯著升高。在臨床實踐中，STA-PSV測定可作為TRAb的替補(bǔ)[27]。如將TRAb與STA-PSV測定聯(lián)用，其診斷價值將進(jìn)一步提高，AUC可達(dá)0.990。

近年來，西門子推出了化學(xué)發(fā)光法檢測TSI的試劑盒，采用重組的人TSH受體嵌合體對TSI進(jìn)行特異性捕獲和檢測。由于去除了TBI主要的結(jié)合位點(diǎn)，使得TBI對檢測的影響減小[18]。一項韓國研究[19]發(fā)現(xiàn)，Immulite TSI與Elecsys TRAb對甲狀腺毒血癥的診斷一致性為93.0%。另一項意大利的研究[20]也發(fā)現(xiàn)，Immulite TSI與Elecsys TRAb對甲狀腺毒血癥的診斷價值相當(dāng)。

值得注意的是：本研究的研究對象為未經(jīng)治療的甲狀腺毒癥患者，如患者來診前已服用抗甲狀腺藥物治療，則TRAb水平可能已下降，本研究得出的TRAb切點(diǎn)將不再適用。此外，本研究納入的甲狀腺毒癥患者均來自內(nèi)分泌科專科門診。其中，GD占76.0%(117/154)，輕度甲狀腺功能異常、體檢意外發(fā)現(xiàn)的甲狀腺毒癥相對較少，故研究對象的選擇可能存在一定偏倚。既往的研究[21]主要探討TRAb在顯性甲亢中的診斷價值，TRAb在亞臨床甲亢中的診斷價值仍有待深入研究。因TRAb滴度與甲亢的嚴(yán)重程度相關(guān)，在亞臨床甲亢時，TRAb的滴度可能會低于顯性甲亢時的診斷切割點(diǎn)。

綜上所述，第3代TRAb檢測(Elecsys)對甲狀腺毒癥的病因鑒別具有較高的靈敏度和特異度。如TRAb水平高于3.6 U/L，可直接診斷為GD，陽性預(yù)測值達(dá)100%。TRAb陰性則不能除外GD，需結(jié)合STA-PSV水平，必要時行RAIU進(jìn)行鑒別。