NT-proBNP水平對非ST抬高型急性冠脈綜合征患者冠脈閉塞病變的診斷價值

吳 珂， 向 兵， 周后強， 張明亮， 齊新顏， 張煥軼

泰安市中心醫院心臟血管中心，泰安 271000

急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)是由于冠狀動脈中的粥樣硬化斑塊不穩定，斑塊纖維帽發生破損，繼發形成血栓或冠狀動脈痙攣，導致冠狀動脈管腔進一步狹窄或完全閉塞產生的一組急性心肌缺血綜合征[1-2]。臨床表現為非ST段抬高型急性冠脈綜合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)和急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，其中NSTE-ACS包括不穩定型心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，是ACS最常見的類型[3-4]。對于NSTE-ACS，血運重建治療非常重要[1]。而在經皮冠狀動脈介入治療過程中，很大比例的非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者有冠脈完全閉塞的影像表現，卻無明顯心電圖改變，難以預測NSTE-ACS患者合并冠脈閉塞病變[5]。

腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)作為一種心室分泌的內源性多肽，在心室擴張及壓力負荷增加時釋放入血，N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是proBNP裂解為BNP時的產物，較BNP穩定。相關研究[6]表明，在ACS患者早期，NT-proBNP濃度已發生變化，在局部心肌缺血、壞死及機械張力共同作用下，刺激NT-proBNP的合成和釋放。NT-proBNP與NSTE-ACS患者標志物水平升高和心血管疾病的嚴重程度及冠狀動脈血流異常有關[7]，可用于預測NSTE-ACS患者的預后[8]。急性冠脈閉塞可造成心肌壞死，如再灌注延遲可發生不可逆損害[9]；而關于慢性冠脈閉塞(chronic total occlusion，CTO)的研究[10]表明，冠狀動脈CTO通過影響心肌細胞的血流灌注，加劇缺血細胞間質的纖維化過程，使發生心室重構的比例升高，進而影響左心功能。本研究回顧性分析223例NSTE-ACS患者中NT-proBNP水平，探討NT-proBNP水平與冠脈閉塞病變的關聯及其對此類病變的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年12月泰安市中心醫院收治的NSTE-ACS患者223例，根據冠脈造影結果分為冠狀動脈非閉塞病變組(n=156)和冠狀動脈閉塞病變組(n=67)。納入標準：符合中國《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》[1]的NSTE-ACS患者。排除標準：(1)冠脈造影檢查結果無狹窄≥70%的冠脈病變；(2)STEMI及心電圖定位導聯存在病理性Q波、ST抬高及心臟彩超表現提示的相關冠脈閉塞的陳舊性心肌梗死者；(3)既往曾接受冠狀動脈支架植入術治療或冠脈旁路移植術者；(4)心力衰竭(NYHAⅢ～Ⅳ級)或LVEF<40%，心臟瓣膜病、心肌炎患者；(5)合并中度以上腎功能損害(eGFR<60 mL/min/1.73m2)，活動性感染、活動性出血、肝功能衰竭、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統疾病、甲狀腺功能亢進疾病、結核等慢性消耗性疾病患者。所有患者均知情且簽署知情同意書。

1.2 資料收集 收集患者基線特征，包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史。收集初始實驗室檢查血糖、血脂、腎功能、尿酸等血液生化指標，均由泰安市中心醫院檢驗科運用標準方法統一檢測。患者均經過心肌酶、CTnI檢測，并根據結果診斷為不穩定型心絞痛或NSTEMI。術前行心臟彩超檢查，并記錄LVEF及左室內徑(LVD)。

1.3 血清NT-proBNP檢測 所有患者入院時采集EDTA-K2抗凝全血2 mL于專用試管，所有采集標本均于0.5 h內完成檢測。檢測方法為時間分辨免疫熒光法，檢測設備為丹麥雷度AQT90 FLEX免疫分析儀，操作過程嚴格按照操作規程，檢測試劑、校準品及質控品均由丹麥雷度公司提供，各項質量指標符合相關要求。

1.4 冠脈造影檢查 所有患者均完成冠脈造影檢查，冠脈造影的判讀由2名以上經驗豐富的專科醫師共同完成。冠脈閉塞定義為造影顯示冠脈病變血管閉塞，閉塞以遠無血流(TIMI 0級)；冠脈非閉塞定義為造影顯示冠脈病變血管未閉塞，病變遠端有血流(TIMI 1～3級)。

2 結 果

2.1 基線資料的對比 結果(表1)表明：2組患者的一般資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史差異無統計學意義。2組實驗室及輔助檢查結果，包括肌酐、尿酸、總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、空腹血糖(glucose，GLU)及心臟彩超LVD，差異無統計學意義。非閉塞病變組不穩定型心絞痛比例更高，與非閉塞病變組相比，閉塞病變組發生NSTEMI的比例更高，NT-proBNP、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平更高(P<0.001)；LVEF值偏低(P<0.05)。

表1 2組患者入院時臨床特征比較

2.2 閉塞病變的危險因素分析 以是否為冠脈閉塞病變為因變量，以年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、肌酐、尿酸、TC、LDL-C、HDL-C、GLU、NT-proBNP、LVEF、LVD為自變量，進行單因素logistic回歸分析，結果(表2)顯示：NT-proBNP、LDL-C升高，LVEF下降為冠脈閉塞病變的危險因素。

表2 冠脈閉塞病變的單因素logistic回歸分析

將上述變量進行多因素回歸分析，結果(表3)顯示：NT-proBNP、LDL-C升高，HDL-C下降為冠脈閉塞病變的相關因素。

表3 冠脈閉塞病變的相關多因素logistic回歸分析

2.3 NT-proBNP和LDL-C對冠脈閉塞病變的預測價值 結果(圖1)顯示：NT-proBNP的AUC為0.724(95%CI 0.638～0.810)，LDL-C的AUC為0.645(95%CI 0.547～0.744)。根據約登指數，NT-proBNP最佳界值點為149.50 ng/L，靈敏度80.6%，特異度61.5%。

圖1 NT-proBNP和LDL-C的ROC曲線

3 討 論

與STEMI相比，NSTE-ACS在ACS中所占比例明顯更高，為ACS中最常見的類型。相比于STEMI，NSTE-ACS患者通常缺乏典型的提示癥狀及心電圖表現[11]。相關研究[12]表明，約1/4的NSTE-ACS患者存在冠狀動脈閉塞病變，尤其是在下側壁區域。而臨床中也常觀察到下側壁區域的冠脈閉塞病變，或由于患者本身存在多支病變或合并原有的慢性閉塞病變或次全閉塞病變，使閉塞病變的心電圖難以表現出典型缺血改變。而相關的心肌標志物(如CK-MB、肌鈣蛋白)水平也不能很好地反映NSTE-ACS中冠脈閉塞病變的存在[11]，造成評估困難。

在血運重建治療方面，STEMI目標血管的血運重建有明確的時間界定，而NSTE-ACS患者則通常根據危險分層及相關的評分工具進行判定[1]，從而可能對缺乏典型表現的閉塞病變造成血運重建治療延遲。NSTE-ACS發生急性冠脈閉塞或本身存在CTO病變，會發生心肌壞死或梗死面積的擴大，從而影響心臟功能，造成不良臨床結果[9,13]。在NSTE-ACS患者中，BNP/NT-proBNP的循環水平升高已被推薦用于評估預后的準確性[1]，相關研究[14-15]表明，BNP/NT-proBNP水平與TIMI評分、Gensini評分具有關聯性。

本研究中，冠脈閉塞病變組與冠脈非閉塞病變組相比，NT-proBNP、LVEF值、不穩定型心絞痛差異均存在統計學意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，NT-proBNP水平升高是NSTE-ACS閉塞病變的危險因素(OR=1.011, 95%CI1.001～1.012,P=0.002)。提示在NSTE-ACS中，冠脈閉塞病變更多以NSTEMI形式發病；與非閉塞病變組相比，NT-proBNP水平升高及其是閉塞病變的重要危險因素。與上述研究[7]結論中NT-proBNP水平與高危患者、心功能損害、冠脈病變嚴重程度相關一致。而大量研究[16]證實，LDL-C水平升高及HDL-C下降是冠心病發生的危險因素；相關研究[17]表明，LDL-C/HDL-C比值與急性冠脈綜合征的發生及冠狀動脈病變程度相關，提示LDL-C水平升高及HDL-C下降與二者相關。本研究中，2組患者的LDL-C水平差異具有統計學意義(P<0.001)，多因素回歸分析顯示，LDL-C升高(OR=3.372)、HDL-C下降(OR=0.223)為冠脈閉塞病變的危險因素。

本研究ROC曲線結果顯示，NT-proBNP的AUC為0.724(95%CI 0.638～0.810,P=0.000)，最佳界值點為149.50 ng/L，靈敏度80.6%，特異度61.5%，LDL-C的AUC為0.645(95%CI 0.547～0.744,P=0.007)。NT-proBNP對NSTE-ACS患者冠狀動脈閉塞病變的診斷價值優于LDL-C。因此，NT-proBNP是反映NSTE-ACS患者存在冠狀動脈閉塞病變的有意義指標，對于預測病變具有一定的指導意義。本研究存在一定的局限性：樣本量偏少，在冠脈閉塞病變中缺少對于急性閉塞及慢性閉塞的進一步分類，研究結果可能存在一定偏倚。

綜上所述，NT-proBNP水平與NSTE-ACS合并冠脈閉塞病變有關，NT-proBNP水平是評估冠脈閉塞病變的有意義的生物標志物。對于NT-proBNP水平升高的NSTE-ACS患者，建議采取更為早期、積極的血運重建治療策略，從而降低患者臨床風險，改善預后。