從產(chǎn)品設(shè)計(jì)角度談“惠民保”

周傳鴿 太保安聯(lián)健康保險(xiǎn)股份有限公司

一、引言

2020 年11 月20 日，銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險(xiǎn)公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《通知》），對(duì)“惠民保”業(yè)務(wù)的開展規(guī)范作出規(guī)定，要求保險(xiǎn)公司開展此類業(yè)務(wù)需要發(fā)揮市場機(jī)制作用、服務(wù)民生保障，重點(diǎn)查處惡意壓價(jià)競爭、虛假宣傳與銷售誤導(dǎo)等行為，強(qiáng)化可持續(xù)經(jīng)營，開展專業(yè)服務(wù)。《通知》的發(fā)布表明，“惠民保”的發(fā)展已經(jīng)達(dá)到一定的體量，保證“惠民保”長期可持續(xù)發(fā)展，切實(shí)發(fā)揮民生保障作用被提上日程。本文將從產(chǎn)品設(shè)計(jì)的角度出發(fā)，對(duì)“惠民保”的發(fā)展進(jìn)行分析與思考。

二、各參與方的動(dòng)機(jī)

“惠民保”的參與方主要包括政府、保險(xiǎn)公司、服務(wù)供應(yīng)商及居民。本節(jié)將嘗試探究“惠民保”各參與方的動(dòng)機(jī)。

政府參與“惠民保”的動(dòng)機(jī)主要有兩點(diǎn)：一是探索構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。2020年3 月5 日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），要求到2030 年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。“惠民保”能夠有效銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)，只需居民投入少量資金便能為居民的重大疾病提供更加完善的保障。《意見》的出臺(tái)鼓勵(lì)了地方政府試點(diǎn)“惠民保”，構(gòu)筑多層次的醫(yī)療保障體系。二是探索盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金。自1998 年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》設(shè)立醫(yī)保個(gè)人賬戶以來，截至2019年底，我國職工醫(yī)保個(gè)人賬戶累計(jì)結(jié)存8426億元，人均賬戶資金余額2559元。醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金占比過多、人均賬戶余額不高、資金使用效率低下等問題亟待通過制度改革來解決，而“惠民保”可以作為盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金的一種新的探索。目前，深圳、珠海、廣州、佛山、蘇州、大連等地已經(jīng)實(shí)現(xiàn)劃扣醫(yī)保個(gè)人賬戶支付“惠民保”保費(fèi)，以盤活醫(yī)保個(gè)人賬戶沉淀資金。

對(duì)于保險(xiǎn)公司而言，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入及數(shù)據(jù)積累是其主要訴求。首先，“惠民保”保費(fèi)規(guī)模增長可期。筆者曾經(jīng)做過估算，從“惠民保”運(yùn)營較為成熟的城市來看，2019 年深圳市與珠海市“惠民保”的投保人數(shù)分別為750萬人與104萬人，占到地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人數(shù)的48.8%與52.6%。2019 年，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)參與人數(shù)為135436萬人，按照40%參與率和人均59元/年的保費(fèi)推測，我國“惠民保”的潛在保費(fèi)規(guī)模為320 億元/年。其次，“惠民保”作為我國大部分居民的“第一份商業(yè)保險(xiǎn)保單”，配合適當(dāng)?shù)男麄骰顒?dòng)，可以增加保險(xiǎn)公司在地區(qū)的知名度，為二次轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。再則，“惠民保”投保人數(shù)眾多，覆蓋范圍廣泛，可以為保險(xiǎn)公司提供大量數(shù)據(jù)，甚至在部分地區(qū)可以探索醫(yī)保與商保信息平臺(tái)的連接，有利于保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)積累，為其提供更精準(zhǔn)的定價(jià)能力和更具針對(duì)性的產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力。最后，保險(xiǎn)公司能夠以“惠民保”為平臺(tái)，與地方政府建立良好的關(guān)系，為后續(xù)業(yè)務(wù)的擴(kuò)展做好準(zhǔn)備。

對(duì)于服務(wù)供應(yīng)商而言，“惠民保”項(xiàng)目在帶來服務(wù)費(fèi)的同時(shí)，可以建立與保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)聯(lián)系，進(jìn)一步打通與保險(xiǎn)公司信息系統(tǒng)的對(duì)接，為未來的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)做準(zhǔn)備。而諸如騰訊等流量平臺(tái)則可以通過“惠民保”項(xiàng)目增強(qiáng)用戶黏性。此外，相比于保險(xiǎn)公司，流量平臺(tái)可通過醫(yī)院掛號(hào)接口或是正在推廣的電子醫(yī)保卡，獲得更為詳細(xì)的醫(yī)療數(shù)據(jù)。根據(jù)國家醫(yī)療保障局的數(shù)據(jù)，自2019 年11月全國首張醫(yī)保電子憑證激活以來，截至2020 年11 月25 日，累計(jì)用戶量已超過3 億，與29個(gè)省市的2.6萬余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及7萬余家定點(diǎn)藥店實(shí)現(xiàn)連通。

?圖1 2018年我國各地區(qū)醫(yī)保個(gè)人賬戶平均余額（單位：元/人）

三、產(chǎn)品設(shè)計(jì)探析

（一）產(chǎn)品定位

2020年初，隨著“惠民保”在各地如火如荼地開展，無論是學(xué)術(shù)界還是實(shí)務(wù)圈，有關(guān)“惠民保”與百萬醫(yī)療險(xiǎn)的差異，以及“惠民保”是否能夠取代百萬醫(yī)療險(xiǎn)，都引發(fā)了極大的關(guān)注。要回答這個(gè)問題，應(yīng)當(dāng)從產(chǎn)品定位的角度來看。

保險(xiǎn)產(chǎn)品定位主要通過保障責(zé)任體現(xiàn)。除特藥責(zé)任外，由于需要保證件均保費(fèi)低廉，因此，目前絕大多數(shù)“惠民保”的保障責(zé)任都限定為醫(yī)保范圍內(nèi)的個(gè)人自付部分，突破醫(yī)保范圍限制的情況較少。而百萬醫(yī)療險(xiǎn)作為中端醫(yī)療險(xiǎn)，客戶的保費(fèi)容忍度較高，因此其保障責(zé)任的重點(diǎn)在于將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，滿足客戶多樣化的醫(yī)療保障需求，為客戶提供更為全面的保障。

此外，“惠民保”與百萬醫(yī)療險(xiǎn)的不同主要體現(xiàn)在免賠額的設(shè)置、賠付比例、核保要求、增值服務(wù)等方面。

從免賠額設(shè)置來看，“惠民保”的免賠額通常為1 萬元或2 萬元，其目的是做到在控制風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)又能夠保證保費(fèi)低廉。百萬醫(yī)療險(xiǎn)的免賠額往往較低，其一般疾病及意外醫(yī)療保險(xiǎn)金的免賠額通常為1 萬元，而重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金免賠額往往為零。百萬醫(yī)療險(xiǎn)在產(chǎn)品設(shè)計(jì)端進(jìn)行免賠額設(shè)計(jì)的目的除了控制風(fēng)險(xiǎn)之外，主要原因在于減少客戶低額度、高頻次的理賠申請(qǐng)，降低運(yùn)營成本。

在賠付比例方面，“惠民保”的賠付比例往往較低，既能夠降低費(fèi)率水平，又能夠通過與客戶“共保”的形式，在一定程度上減少被保險(xiǎn)人的過度醫(yī)療行為。具體來看，無論是醫(yī)療保障責(zé)任還是特藥保障責(zé)任，“惠民保”的賠付比例以70%及80%居多，僅有部分產(chǎn)品達(dá)到100%的賠付比例。而百萬醫(yī)療險(xiǎn)在免賠額之上，往往承擔(dān)100%的保障責(zé)任。

在核保要求方面，大多數(shù)“惠民保”產(chǎn)品無須健康告知，即使設(shè)置健康告知，其內(nèi)容也極為寬松。在既往癥要求方面，“惠民保”僅對(duì)保險(xiǎn)合同生效前被保險(xiǎn)人已患的部分重大疾病及既往癥進(jìn)行責(zé)任免除，為慢病人群提供了及時(shí)的保障。而普通百萬醫(yī)療險(xiǎn)的核保要求較為嚴(yán)格，若被保險(xiǎn)人曾經(jīng)患有或正患有特定疾病，往往面臨拒保。由于保障責(zé)任全面、保障程度較高，出于風(fēng)險(xiǎn)控制的需要，百萬醫(yī)療險(xiǎn)往往力求被保險(xiǎn)人為標(biāo)準(zhǔn)體。但是，近年來，針對(duì)慢病人群的單病種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品也在逐步突破以往的標(biāo)準(zhǔn)體人群的限制，探索將慢病人群納入保險(xiǎn)保障范圍。

在增值服務(wù)方面，由于自身保費(fèi)低廉以及監(jiān)管規(guī)定的限制（健康管理服務(wù)費(fèi)用不得超過凈保費(fèi)的20%），“惠民保”往往難以提供深度的健康管理服務(wù)，其主要圍繞特藥做文章，難以搭建全流程的健康管理服務(wù)。此外，由于“惠民保”的客戶數(shù)量較多，且存在大量的次標(biāo)準(zhǔn)體客戶，健康管理服務(wù)的使用頻次往往較高，對(duì)于健康管理服務(wù)定價(jià)存在一定的影響。

值得說明的是，以上有關(guān)“惠民保”與百萬醫(yī)療險(xiǎn)的差異并不是絕對(duì)的，在理論研究以及市場動(dòng)態(tài)的調(diào)整之下，兩者的形態(tài)都在進(jìn)行不斷地迭代優(yōu)化，以滿足不斷變化的現(xiàn)實(shí)需求。

（二）產(chǎn)品形態(tài)

在產(chǎn)品形態(tài)方面，各地“惠民保”產(chǎn)品不約而同地采取了醫(yī)療險(xiǎn)的形式，目前僅有“大愛無疆”珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)10種重疾設(shè)定2 萬元的給付金額，以及深圳專屬醫(yī)療險(xiǎn)設(shè)計(jì)了惡性腫瘤1萬元放化療津貼。

自1998 年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立以來，經(jīng)過20 余年的發(fā)展，截至2019 年末，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率為96.74%，取得了舉世矚目的成績。但是與廣覆蓋形成鮮明對(duì)比的是，我國2019年個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)為28.36%，醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)較重，這為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了空間。2015年，首款“惠民保”產(chǎn)品深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)推出，其目的就是覆蓋深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外個(gè)人自費(fèi)部分的保障。

“惠民保”廣覆蓋、保基本、低門檻的產(chǎn)品定位決定了其更加適用杠桿更高的醫(yī)療險(xiǎn)而非重疾險(xiǎn)，以減輕居民的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由于重疾險(xiǎn)具有在出險(xiǎn)后一次性給付的特征，因此，重疾險(xiǎn)的保費(fèi)往往較高，杠桿率較低。此外，由于“惠民保”覆蓋高年齡段人群和慢病人群，若采用重疾險(xiǎn)的產(chǎn)品形態(tài)，則風(fēng)險(xiǎn)較高。

（三）目標(biāo)市場

“一城一險(xiǎn)”是“惠民保”的標(biāo)簽之一。目前上線的“惠民保”產(chǎn)品中，支持全國可保的僅有2種。為什么絕大多數(shù)“惠民保”都限定當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的參保人投保呢？從理論上來說，不同地區(qū)疾病的發(fā)生率、醫(yī)療資源的可及性，以及醫(yī)療費(fèi)用的差別等因素都會(huì)造成不同地區(qū)精算費(fèi)率的差異。例如，根據(jù)上海市疾病預(yù)防控制中心和國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2015年上海市惡性腫瘤粗發(fā)病率為497.33/10 萬，高于全國的285.83/10 萬，且治療費(fèi)用高于全國平均水平。此外，由于我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)大多以市級(jí)為統(tǒng)籌單位，不同城市的醫(yī)保政策存在不同，因此，“惠民保”通常針對(duì)不同的城市采取定制化策略。

但是，根據(jù)大數(shù)法則在不同主體之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分散才是保險(xiǎn)的本質(zhì)。因此，筆者認(rèn)為，“惠民保”一城一險(xiǎn)的特征更大程度上是由商業(yè)模式所決定的。由于保險(xiǎn)公司自身的影響力有限，為了吸引盡可能多的居民投保，在“惠民保”發(fā)展的初期，保險(xiǎn)公司往往依托地方政府的公信力提升居民對(duì)“惠民保”的信任度，吸引更多的人群投保，擴(kuò)大保障的覆蓋范圍，與地方政府達(dá)到合作共贏。

“一城一險(xiǎn)”固然有其合理性，但是也產(chǎn)生了部分問題。在當(dāng)前“一城一險(xiǎn)”的“惠民保”產(chǎn)品中，承保對(duì)象都限制為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的參保人，存在未在當(dāng)?shù)剞k理醫(yī)保的流動(dòng)人口無法購買當(dāng)?shù)亍盎菝癖！钡默F(xiàn)象。如果該部分人群購買了醫(yī)保所在地的“惠民保”，則可能產(chǎn)生異地就醫(yī)的情況。若未經(jīng)備案自行前往異地就醫(yī)，僅可獲得40%或50%的報(bào)銷比例。甚至部分“惠民保”規(guī)定，必須經(jīng)“惠民保”所在地醫(yī)保報(bào)銷才承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

?表1 “惠民保”產(chǎn)品（寧波市民保）與一款百萬醫(yī)療險(xiǎn)對(duì)比表

是否可以統(tǒng)一全國市場，推出全國版的“惠民保”產(chǎn)品呢？在技術(shù)層面當(dāng)然是可行的，無非是將現(xiàn)有的“惠民保”方案經(jīng)過調(diào)整后推廣至全國。“360 保險(xiǎn)”推出的“城惠保”醫(yī)療保險(xiǎn)就是對(duì)此思路的嘗試。但是，從其實(shí)際運(yùn)營來看，由于無法獲得全國的曝光度，“360保險(xiǎn)”仍需尋求地方政府的背書，在湖北與北京推廣。而同樣作為流量平臺(tái)的騰訊則采取城市定制化策略，最終的目標(biāo)是形成全國層面上的“惠民保”布局。

（四）年齡劃分

年齡是疾病發(fā)生率的重要影響因素，傳統(tǒng)健康險(xiǎn)往往會(huì)根據(jù)被保險(xiǎn)人的年齡區(qū)分保險(xiǎn)費(fèi)率。高年齡段人群疾病發(fā)生率較高，因此高年齡段人群的自然費(fèi)率也較高。而“惠民保”為了降低整體的保費(fèi)、將高齡人群納入保障范圍，往往采用統(tǒng)一費(fèi)率的方法平滑整個(gè)投保人群的保費(fèi)。統(tǒng)一費(fèi)率的優(yōu)點(diǎn)在于平滑保費(fèi)，以擴(kuò)大承保范圍，而缺點(diǎn)在于逆選擇。具體來說，由于所有年齡段的被保險(xiǎn)人統(tǒng)一費(fèi)率，必然導(dǎo)致低年齡段人群對(duì)高年齡段人群的補(bǔ)貼，以及標(biāo)準(zhǔn)體人群對(duì)次標(biāo)準(zhǔn)體人群的補(bǔ)貼。在此情況下，低年齡段人群以及標(biāo)準(zhǔn)體人群可能選擇退出“惠民保”。為此，“惠民保”的處理方法是選擇對(duì)不同年齡段進(jìn)行費(fèi)率區(qū)分，例如寧波市民保50周歲以下人群保費(fèi)為59元/年，50周歲及以上為139元/年。筆者認(rèn)為，既然“廣覆蓋”是“惠民保”的產(chǎn)品定位之一，平滑保費(fèi)可以降低高年齡段人群的保費(fèi)負(fù)擔(dān)，擴(kuò)大“惠民保”的承保范圍，使得“惠民保”承擔(dān)更大的社會(huì)責(zé)任，那么，在賠付率可控的情況下不宜過于細(xì)分年齡段。

（五）承保模式

“惠民保”上線以來，出現(xiàn)了多家直保公司共同承保的共保模式，例如寧波市民保由太保壽險(xiǎn)、平安養(yǎng)老、中國人壽、人保財(cái)險(xiǎn)共同承保。之所以出現(xiàn)多家直保公司共保的模式，一是對(duì)于絕大多數(shù)城市而言，“惠民保”屬于新業(yè)務(wù)，風(fēng)險(xiǎn)尚不確定，保險(xiǎn)公司采用共保模式可以分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)；二是在沒有地方政府支持的情況下，單個(gè)保險(xiǎn)公司難以帶來足夠的流量；三是采用共保模式，可以減少“惠民保”產(chǎn)品的數(shù)量，降低客戶的困惑，在一定程度上避免直保公司之間的零和博弈，有利于“惠民保”在當(dāng)?shù)氐某掷m(xù)運(yùn)行。從當(dāng)前的運(yùn)營結(jié)果來看，投保參與率較高的“惠民保”項(xiàng)目，如深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、“大愛無疆”珠海市附加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，以及成都“惠蓉保”，都離不開當(dāng)?shù)卣畽C(jī)構(gòu)的支持。

四、發(fā)展方向

首先，加強(qiáng)監(jiān)管支持引導(dǎo)，保障長期持續(xù)發(fā)展。作為普惠金融的有益創(chuàng)新，監(jiān)管對(duì)于“惠民保”應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)政策研究，積極引導(dǎo)“惠民保”與基本醫(yī)療保障的協(xié)調(diào)發(fā)展，明確“惠民保”的產(chǎn)品定位，建立健全長效監(jiān)管機(jī)制，保障“惠民保”的長期性、可持續(xù)發(fā)展。例如，浙江省醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，提出了“參保廣覆蓋、待遇可銜接、商業(yè)化運(yùn)作”的基本原則，并進(jìn)行了主要工作部署、提出了詳細(xì)的保障措施，這對(duì)浙江省“惠民保”業(yè)務(wù)的長期可持續(xù)開展將起到重要作用。

其次，堅(jiān)持保本微利原則，全力打造惠民保險(xiǎn)。作為現(xiàn)代風(fēng)險(xiǎn)管理的重要工具，保險(xiǎn)要利用好自身精準(zhǔn)性、杠桿性與專業(yè)性的優(yōu)勢(shì)，做好普惠金融的文章。保險(xiǎn)公司在“惠民保”的經(jīng)營過程中，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持保本微利原則，做好與基本醫(yī)療保障的銜接，在保證精算費(fèi)率充足的同時(shí)，盡可能擴(kuò)大責(zé)任范圍、提升保障水平。

最后，產(chǎn)品責(zé)任設(shè)計(jì)多元，滿足不同保障需求。在前期“惠民保”項(xiàng)目積累經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，未來保險(xiǎn)公司在“惠民保”的前期產(chǎn)品設(shè)計(jì)以及后期迭代優(yōu)化過程中，可以適當(dāng)考慮在保障責(zé)任、免賠額、賠付比例等方面進(jìn)行多元化設(shè)計(jì)，以滿足人民群眾不同的保障需求。