老齡化危機下上海市養老制度創新變革研究

李偉群 華東政法大學

馬祿偉 平安養老保險股份有限公司

一、前言

老齡化已經成為21 世紀不可逆轉的世界性趨勢。國家統計局統計公報顯示，2019年末，我國60 周歲及以上人口達到2.53 億人，占總人口的18.1%，其中65 周歲及以上人口1.76億人，占總人口的12.6%，我國正以前所未有的速度步入老齡化社會。與此同時，高齡化、失能化、少子化、空巢化“四化”并發，沖擊著中國的經濟、社會、文化、家庭，使得特有的中國式養老問題越來越嚴峻。我國社會的深度老齡化快速來臨，導致在養老領域面臨著兩大核心問題，第一表現在需求端，盡管有養老服務的實際需求，但由于老年人的支付能力不足，能夠承擔專業養老服務費用的人數比例總體較低。第二表現在供給端，盡管政府支持民間資本投資建設專業化的養老服務設施，但因運營空間受限，養老機構缺乏必要的動力、積極性受挫，使得專業養老服務供給不足的矛盾十分突出。

雖然我國已制定《社會保險法》等相關的法律制度，但在實踐中仍難以解決老齡化快速來臨這一難題，因而，如何從法律層面完善我國養老保險制度，成為當今亟需研究的重要課題。其實，日本的老齡化程度也相當高，自2000年日本的《介護保險法》實施之后，日本介護保險制度極大地激發了養老活力，進而構建社區綜合介護服務體系這一創新之舉，不僅實現了居家養老和養老護理的結合，而且還成為醫養結合的成功典型。毫無疑問，日本介護保險制度對我國養老保險制度的完善具有一定的借鑒意義和參考價值。本文以上海市養老問題作為研究對象，以長期護理保險為切入點，采用中日對比的手段，查找上海養老保險制度上的短板，為完善上海市養老保險制度建言獻策。

二、上海市養老模式創新的必要性和推出的新舉措

養老的基本需求主要來自于醫療、護理和生活照料三個方面，由于我國的醫保長期只覆蓋醫療服務，所以護理和生活照料一直缺乏有力的支付方。如何最大限度地解決護理和生活照料缺乏支付方的困難，這是上海市乃至全國亟需解決的難題。2016年，國家“十三五”規劃綱要提出“探索建立長期護理保險（簡稱“長護險”）制度，開展長期護理保險試點”，嘗試用長護險制度來化解困境。所謂的長護險制度，就是以社會互助共濟方式籌集資金，對經評估達到一定護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料和與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障。

2016 年，我國公布了15 個長護險制度試點城市，上海市是其中之一。同年年底上海市發布《上海市長期護理保險試點辦法》，2017年1月先指定了徐匯、普陀和金山作為長護險制度三個試點區，在積累一定經驗之后，于2018 年1 月1 日向全市推廣普及。2020年，國家醫保局、財政部聯合發布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》，旨在“十四五”期間，力爭基本形成適應我國經濟發展水平和老齡發展趨勢的長期護理保險制度政策框架，推動建立健全滿足群眾多元需求的多層次長期護理保障制度。

可是，從這些年先行先試的整體效果來看，我國長護險制度實施之后仍然面臨著各種現實問題的困惑。例如，在制度設計上各地政策不統一、城鄉不同步的問題；在籌資機制上，我國過度依賴醫療保險基金，而個人繳費機制并不明確，可持續性面臨挑戰；在服務和經辦管理上，我國缺乏統一和權威的技術標準；在護理服務上，表現為服務能力不足、需求與供給脫節等各種問題。

筆者認為，上海市作為首批試點城市之一，其試驗的成效自然被社會各界寄予厚望。這是因為，上海市是全國最早進入人口老齡化且老齡化程度最深的城市。截至2018 年底，上海市60 周歲及以上老年人口503.28 萬人，占總人口的34.4%。老年人口年齡構成中，70～79 周歲組占25.2%，80 周歲及以上組占16.2%；上海市15～59 周歲勞動年齡人口撫養60 周歲及以上人口的老年撫養系數為62.5%。上海試點的成敗，無疑將成為我國養老保險制度改革的風向標。

同時，上海的試點效果也倍受關注。2018年11月，習近平總書記在上海視察了社區養老服務機構。習近平指出，我國已經進入老齡化社會，讓老年人老有所養、生活幸福、健康長壽是我們的共同愿望。2019年11月2 日，習近平又來到上海市古北市民中心考察調研，在老年助餐點，習近平與正在用餐的居民熱情交談，詢問對社區便民服務還有什么新要求。國家領導人之所以連續兩年關注上海的養老服務水平，也從一個側面說明了國家領導人對老齡化程度較高的上海市的養老問題高度重視。

另一方面，隨著長三角一體化的不斷推進，蘇浙皖三省對上海養老的龍頭地位寄予厚望。近年來，“三省一市”聯手推進“一體化戰略下長三角區域的社會養老服務”，已先后頒布了《長三角養老政策匯編（2019 年版）》《長三角養老服務發展報告（2019 年版）》。在如此嚴峻的養老壓力下，上海市政府于2019年5月制定《上海市深化養老服務實施方案》，同時在2020 年3 月舉行養老服務立法啟動會，跨出地方養老服務立法的第一步。

2020年12月30日，《上海市養老服務條例》經市人大常委會表決通過，其中亮點部分就是明確了長三角養老服務一體化發展要求，為區域養老合作提供了法治保障。從2021 年1 月起，以上海長護險定點品牌養老機構為主體，依托其在長三角開辦的連鎖養老機構，實現上海市失能老人長護險待遇在長三角異地養老機構的延伸，上海已通過長護險統一需求評估的失能老人，可在異地連鎖養老機構享受長護險養老機構照護費用的延伸結算。

這一舉措大大增強了上海市老人在長三角異地養老時的獲得感、歸屬感，在充分考慮現階段長護險服務的可及性和需求的迫切性的情況下，從養老機構起步，實現了長護險待遇從本市養老機構向長三角區域連鎖養老機構的延伸。同時，這一立法也是本市長護險及養老服務領域政策“異地通關”的一次先行先試，既確保了長護險服務及待遇的延續性，也為本市老人選擇異地養老提供了有力的政策保障，還將進一步推動長三角區域養老服務資源的共建共享，加速長三角區域間養老領域相關政策和服務整合融合。

由上可見，上海既是全國老齡化程度最高的地區，也是最早積極開展大城養老探索、大膽創新的特大型城市，因此，立法先行，發揮立法的引領和推動作用，輔之政策和技術綜合發力，創新求變，積極應對人口老齡化，助推上海市人口老齡化管理和服務再上新臺階，可謂上海面臨的一項長期艱巨任務。

三、上海市社區居家養老面臨的困境

（一）老年人支付能力不足

對于長護險制度而言，籌資機制乃是制度建設的核心。因為不能解決籌資問題，就不能形成持續的現金流，也就無法實現提升老年人支付能力的最初訴求。當下，上海的資金籌集方式可歸納如下：（1）參保對象包括參與本市職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的60 周歲以上的人員。（2）籌資方式主要是按照醫保繳費基數比例籌集。（3）籌資標準分為兩類。第一類是職工，按照用人單位繳納職工醫保繳費基數1%的比例，從職工醫保統籌基金中按季調劑資金。第二類是居民，根據60周歲以上居民醫保的參保人員人數，按照略低于職工的人均籌資水平，從居民醫保統籌基金中按季調劑資金，作為長期護理保險籌資。具體籌資標準，由市人力資源社會保障局等相關部門商定，報市政府批準后執行。（4）享受本市城鄉居民最低生活保障的家庭成員，以及城鄉居民中的高齡老人、職工老年遺屬、重殘人員的個人繳費部分，可由政府予以補貼。

與此對應，上海市的護理類型有三種類型：一是社區居家護理；二是養老機構護理；三是醫療機構護理。比較三類護理待遇標準，其不同之處如下。

（1）在社區居家護理的場合下，若失能評估達到2～3級，每周可以享受3次上門服務；若失能評估達到4級，則每周享受5次上門服務；若失能評估達到5～6 級，每周可以享受7次上門服務。每次上門服務的時間限定為1小時，護理服務支付標準，由參保人員個人承擔10%。

（2）在養老機構護理的場合下，若失能評估達到2～3級，給付費用20元/天；若失能評估達到4 級，給付費用25 元/天；若失能評估達到5～6級，給付費用30元/天；實際費用低于上述標準，以實際費用為準。護理服務支付標準，由參保人員個人承擔15%。

（3）在醫療機構護理的情形下，參保人員在住院醫療護理期間發生的符合規定的費用，其待遇按照其本人參加的本市職工醫?；蚓用襻t保的相關規定執行；職工醫保個賬歷年結余可用于住院醫療護理的自付部分；符合職工醫?；蚓用襻t保的大病費用和其他特殊治療費用，不納入長護險支付范圍。至于結算方式，按職工醫?；蚓用襻t保的個人自付的比例支付，但設定最高支付限額；而對于本市老紅軍、離休干部、一至六級傷殘軍人，不實行個人自付，不設住院醫療護理起付線和最高支付限額。

然而，在設計長護險制度之初，盡管上海市也同成都等部分省市一樣，設想采取由醫保、財政、個人、單位等共同參與、責任共擔的多元籌資機制的獨立籌資方式，但該籌資機制的實際運行效果不佳，偏離原來的初衷?？傮w來看，醫?；鹨廊皇侵饕獊碓矗急瘸^籌資總額的70%，而個人籌資占比為零，其他的籌資機制又不確定，無法維持長久穩定的發展。由此可見，第一，目前最大問題就是籌資出現了較大的偏差，也就是說，上海長護險的資金來自醫保統籌基金。從長遠考慮，以醫?；饎潛艿幕I資渠道和來源并不具有穩定性和可持續性，因此，長護險基金必須脫離醫療保險成為獨立籌資的險種，長護險與基本醫療保險在組織上、財政上和管理上的分離乃是關鍵。

第二，上海市長護險試點辦法實施細則確立了“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，并要求根據本市經濟社會發展和基金實際運行情況進行適當的調整。長護險被稱為“第六保險”，其重要特性就在于其社會普適性，強調社會互助共濟。目前，長護險的資金來自醫保統籌基金，暫不實行個人繳費，但是隨著老齡化程度的加深，將來享受護理服務的老人會越來越多，在不增加籌資負擔的基礎上，單從醫保統籌基金中去劃轉，不采用多種籌資渠道，必然會面臨資金壓力大的問題（上海長期護理保險研究報告，https://baijiahao.baidu.com/s?id=16666288 54535606310&wfr=spider&for=pc）。這 一 問題值得重視。

第三，對于長護險制度應有全面客觀的評價體系，不應以偏概全。一方面，長護險制度要根據經濟發展水平和各方承受能力，以及長期護理保險基金的收支狀況，量力而行，合理確定保障的范圍和待遇支付的標準。另一方面，也要認識到長護險制度不是只會帶來負擔，而是會促進養老產業的繁榮，培養出一批養老龍頭企業，其具有一連串正向的積極效應。

（二）專業養老服務供給不足

從對目前獲得的護理服務的滿意程度，期望得到的護理服務項目、模式，商業保險的覆蓋情況等多個維度考察，上海市專業養老服務中出現供給不足的矛盾比較突出。以下，先簡單介紹養老護理服務類型、服務內容和服務計劃以及護理服務流程。

1.護理服務類型

第一類是定點醫療機構。這些醫療機構是指已取得《醫療機構執業許可證》的機構，包括承擔老年護理服務的基層醫療衛生機構（如社區衛生服務中心、門診部、護理站等）、護理院和二級醫療機構。第二類是專業養老機構。這些專業養老機構必須是取得養老機構設立許可證的機構。第三類是社區養老服務機構。社區專業養老機構是指已取得業務范圍包括養老服務內容的民辦非企業單位登記證書的機構，以及依法登記注冊，主營業務為從事社區養老服務的企業（含社區養老服務企業或綜合養老服務企業）。

2.護理服務內容和服務計劃

護理服務內容主要包括27 項基本生活照料服務和15 項臨床護理照料服務。至于護理服務計劃，根據失能評估等級，先由執業護士或中級以上養老護理員初步制定護理服務計劃，然后向服務對象或其家屬征詢意見，確定護理服務計劃。

3.護理服務流程

對于社區居家護理服務，統一由區醫療保險事務中心受理，將信息提供給定點服務機構，定點服務機構收到信息后的5 個工作日內制定服務計劃，安排有資質的護理人員上門服務。與此相對，對于專業養老機構護理服務，則由區醫療保險事務中心受理，并將信息提供給定點服務機構，定點服務機構收到信息后的1 個工作日內制定服務計劃，安排服務。

筆者從調研中發現，上海養老服務中出現供給不足的矛盾比較突出，養老事業發展出現瓶頸。一是未富先老是我國的基本國情，因此，為老年人提供服務的社會組織和企業以及各類養老機構面臨嚴重的生存和發展困境，特別是運營利潤空間受限，使得養老服務機構發展動力嚴重不足。二是政策支持力度不足。養老服務的準公共物品屬性，決定了養老服務的多元化供給。只有政府、市場、社會三方明確各自角色定位并進行高效地協調聯動，才能產出高質量的服務供給和滿足老年人需求。可是，上海市未形成準市場化的運作模式，也未能充分調動經營實體創新的積極性。

四、日本介護保險法律制度成功經驗

日本《介護保險法》誕生于2000 年。日語中的“介護”，有身體照顧和家庭服務的雙重含義，其意思介于“照顧”和“護理”之間。介護保險，又稱“管理式看護”，其含義為保險公司介入到護理服務的市場，將保險人和護理服務提供人的功能結合起來，保障被保險人住進老年中心、療養中心、安養中心等護理機構或補償家庭護理而發生的費用的津貼型險種（王麗莉等，2018）。

該項獨具日本特色的制度獲得了極高的評價，也達到了預期的效果?！督樽o保險法》實現了通過市場化的運作，推進老年護理服務社會化，較大程度解決了老年護理這一社會性問題。日本的護理養老制度汲取了多國經驗，在參考了德國式的社會保險方式，北歐式市、町、村主導模式，美國式案例管理和澳大利亞等國的護理管理模式的基礎上創立出的一項制度，既滿足了東方文化中傳統的親情照顧需要，又能解決老齡化問題給家庭帶來的經濟負擔。

日本的護理養老制度核心價值表現在以下兩個方面：其一，健全的籌資機制。通過社會保險模式實現了多方參與、風險共擔的普惠制服務，有效控制了護理制度的成本。其二，一體化社區護理體系的構建。將養老與護理進行了有機的統一，提供基于每個老年人的健康狀況量身定制的護理計劃。通過引入市場競爭機制，積極鼓勵民間和社會力量進入居家和社區養老護理行業，充分發揮了市場配置資源的作用。以下簡析之。

（一）籌資機制實現同舟共濟

日本介護保險制度的籌資對象由政府、用人單位與參保人三方組成。首先，日本各級政府補貼50%，其中，中央政府負擔25%，都道府縣及市町村各負擔12.5%。其次，政府以強制方式將40 歲以上人口納入護理制度范圍，并要求其按照一定比例繳納保險費。繳費標準按照年齡做梯度的劃分。其中，65 歲以上被保險人承擔22%，該筆保費一般用退休金繳納。進而根據退休收入高低，再細分為八個繳納檔次，對于低收入者還可以適當進行減免；40～64歲的被保險人承擔28%，而這部分再由雇主和雇員各負擔一半，該筆保費主要從雇員繳納的各項社保中抽出進行支付。再次，針對個人上繳費用還可根據其收入的高低分為5 個等級，以確保參保者收入和投保支出之間的平衡。最后，對于部分護理費則實行完全個人自費承擔。

近年來，伴隨著老齡化程度日益嚴峻，日本國民的介護需求逐漸增大。日本的老年護理服務政策也因此從選擇型向普惠型發展，換言之，養老護理和生活照料是每個人都會面臨的基本需求，而實現差別化的“同舟共濟”，能夠確保日本籌資機制的可持續性。

（二）一體化社區護理體系

日本介護保險制度的設立目的不是一項社會救助，而是為了維持自立的日常生活。老人只需支付10%的護理費用，各家機構唯有提升服務品質、增強對客戶的吸引力才能留住客戶，因此養老服務供應商具有不斷提升多元、優質服務的強大動力，從而使介護保險制度發展形成良性循環。

此外，制度運作規范、公平、透明也十分重要。日本政府統一制訂、統一執行介護保險整體方案、參保條件、受益資格標準、護理服務價格以及共同支付的比例，而地方政府在介護保險制度實施過程中各司其職。日本政府在市場化運作的大前提下制定了各項法規政策去規范和引導養老產業的發展，原先視養老為社會負擔的理念也逐步轉為促進專門為老年人消費服務的產業——“銀發經濟”的快速發展。

構建靈活的介護服務機制，形成一體化社區護理體系。在介護保險制度下，日本各種介護團體、組織及各類介護工作人員共同協作，就各種護理問題進行交流討論，通過強化醫療和護理的合作，推進醫療、介護、預防、居住、生活援助服務合作，對需要護理的人員進行綜合性援助，并于2006年推出了由地方政府主導的“一體化社區護理體系”，建立了信任模式，化解困擾養老護理和生活照料的諸多難題。

五、關于上海市引入介護保險制度的三點建議

（一）完善制度保障

國際上護理保險制度一般包括商業保險模式和社會保險模式兩大類。大多數國家建立了以政府的強制力作為保障、獨立融資、強制參與、覆蓋面廣的長期護理社會保險制度，尤以德國和日本為代表。

考慮到上海是我國老齡化最嚴重的城市，同時也是我國經濟最發達的城市，建議引入日本介護保險法律制度，盡快構建任何人都可以享受介護服務和快速增加服務供給總量的一整套制度體系。具體做法是，政府通過制定系統的、科學的養老政策、制度和標準，建章立制，為打造具有上海特色的養老服務體系做好制度保障，進而鼓勵養老服務創新，實現醫療機構、養老機構、護理機構之間的數據互通、共享，實現社區居家服務的統籌調配能力，更好地盤活養老資源。

（二）從需求端提升老年人的支付能力

如何建立穩定、可持續的籌資機制，一直是困擾長期護理保險制度發展的“卡脖子”難題。為此，上海市政府可以根據本市經濟發展水平、護理需求、護理服務成本以及保障范圍和水平等因素，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學界定單位和個人繳費責任，探索建立以單位和個人繳費為主的籌資機制。筆者認為，一方面，可以從存量著手，從城鎮職工累積及個人賬戶劃撥。另一方面，對低風險人群實現低保費，建立單位、個人、政府、社會共同分擔的多元籌資渠道。

對于目前上海市按單位職工醫保繳費基數1%的比例繳納護理保險費做法，建議優化繳費比例。對部分經濟條件困難的群體而言，購買服務會造成較大的經濟負擔，同時也會抑制對專業服務的有效需求，從而影響長護險制度健康發展。與此相對，對部分經濟條件較好的群體來說，他們規避風險的意愿是強烈的。為此，筆者建議上海市可以適時引入商業護理保險，通過靈活的保單設計滿足不同階層對護理的多層次需求，從而形成社會保險和商業保險共同發力的形式。在此基礎之上，還可以進一步探索通過政府購買服務方式引入商業保險機構等社會力量參與長期護理保險的服務，充分發揮商業保險機構在服務網絡、人才隊伍、專業能力、信息技術等方面的優勢，形成相對完善的經辦服務體系。

筆者認為，上海市作為我國老齡化最嚴重城市和經濟最發達的城市之一，構建多主體共同籌資機制是可行的，建議借鑒日本介護保險制度，充分調動單位、個人、政府、社會的積極性，共同攜手培育養老市場。

（三）從供給端豐富專業養老服務供給

積極開發適合老年人群體的商品和服務，最終的歸結點是可以贏得老年人群體的信任。建議政府建立一套嚴格的審查監督機制，針對重點行業實行準入限制，如老人看護設施的設立條件、看護人員的從業資格等，引導鼓勵社會力量進入醫養結合領域，在養老商品和服務品質這兩個領域，構建可信賴的養老體系。

借鑒日本地方政府主導的“一體化社區照護體系ICCS”、深化“15分鐘居家養老服務圈”的模式，實現對疾病預防、疾病醫療以及長期護理等資源的整合。建議構建持續照料退休社區，為老年人提供自理、介護、介助一體化的居住設施和服務，從而實現區域化專業服務繁榮。

隨著醫療技術的發展，場景化的創新將會解決多項護理中的棘手難題，例如，邦邦智能輔助機器人、博斯騰G3 在線腦健康測試，以及以色列“智愛護”智能監測系統等，都是借助科技力實現健康養老服務網絡，豐富專業養老服務供給的典型事例。

六、結語

日本介護保險制度，通過市場化的運作，推進老年護理服務社會化，較大程度解決了社會性老年護理問題。日本介護保險制度的成功經驗，就是通過放寬市場準入和價格管制，培育出護理和生活照料關聯的住宅改造、福祉用具等新市場，實現了介護服務供需的準市場化。行政主導型介護服務領域重組為“準市場”的機制，不管是營利性的主體，還是非營利性的主體都能夠長期持續存在，從而推動介護服務創新。近二十年的實踐表明，《介護保險法》的頒布成為日本養老市場發展的拐點，使得日本介護保險制度實現了籌資機制同舟共濟、服務給付深孚眾望的雙贏目的。

與此相對，上海市長護險的籌資機制比較單一，優質養老服務體系亦未實現良性循環，究其原因是老年人支付能力不足和專業服務機構運營空間受限。筆者建議，可以借鑒日本介護保險制度的有益經驗，著力構建針對所有老年人的養老服務體系，制定系統的養老政策、制度和標準，充分尊重市場規律，完善商業護理保險模式的制度保障。要不斷健全“黨委領導、政府主導、部門負責、社會參與”的養老服務工作機制，在此基礎上充分發揮我國制度優勢，建立單位、個人、政府、社會共同分擔的多元籌資渠道，構建互利共贏的養老服務良性循環。只有這樣，才能確保養老機制需求端和供給端的有效互動，從而實現社會資源共享，激發上海養老產業的真正潛能。