慢性病按總額支付方式對醫聯體預防激勵的影響

潘世富,王海燕,林徐勛,2

(1.東南大學經濟管理學院,江蘇南京211189;2.常州大學商學院,江蘇常州213164)

1 引言

隨著中國老齡化時代的到來,慢性病患者的發病率和死亡率不斷上升,治療慢性病的費用給患者和社會帶來了沉重的負擔.醫院和相關部門嘗試各種方法來解決患者費用不斷攀升的問題,其中改變醫保支付方式被認為是一種較為有效的方式[1],而我國醫聯體的快速發展為醫保支付方式的改革提供了契機.

按總額支付方式作為一種新的支付方式,具有提高醫療質量、降低患者成本的優點.醫院先向患者收取一個總費用,然后承擔患者可能產生的所有醫療費用.以深圳羅湖醫院集團采用按總額支付方式為例,患者與羅湖醫院集團簽約后,羅湖醫院集團不僅負責患者在集團內社區醫院產生的預防費用、集團內三級醫院的治療費用,還負責患者在集團外醫院治療產生的費用[2].集團內社區醫院給患者提供預防服務,集團內三級醫院給患者提供治療服務,其中預防服務的具體內容包括戒煙計劃、患者教育、減肥計劃等,治療服務的具體內容包括術后隨訪、定期上門護理等[3].這種按總額支付方式可以激勵社區醫院的預防努力和三級醫院的治療努力.按總額支付方式下,由于患者在發生并發癥后可以在醫聯體內三級醫院治療,也可以選擇到醫聯體外三級醫院進行治療,因此,需要研究哪些因素會促使患者在發生并發癥后會流向醫聯體外的三級醫院進行治療,從而找出醫聯體留住患者的策略,以降低醫聯體的成本,同時又能實現改善患者的健康狀況和降低患者成本的目的.

按總額支付方式降低了患者費用、提高了醫療質量,但Adida 等[4]認為按總額支付方式可能誘發醫院出現道德問題,醫院會傾向于選擇輕癥患者治療,而拒絕可能產生較高醫療費用的重癥患者,通過這種方式來實現自身收益的最大化.Tsiachristas 等[5]認為按總額支付方式給醫院帶來了較大的財務風險,醫院的治療成本超出收取患者的總費用,醫院將遭受損失.Mechanic 等[6]、王海燕等[7]認為按總額支付方式激勵醫院產生治療努力,增加了醫院治療患者的成功率,降低了醫療成本.Guo 等[8]在公共醫療系統框架下,比較了按總額支付方式和按服務項目支付方式對患者再入院率、患者等待時間的影響.范波等[9]運用委托代理模型研究了協同效應下的最優支付方式問題.Dimitrios 等[10]建立了患者健康狀況模型,通過定量研究分析了按總額支付方式和按服務項目支付方式對患者健康狀況影響的內在機理.雖然Dimitrios 等[10]的研究有助于理解按總額支付方式對單個醫院的影響,但是沒有涉及到由進行預防的社區醫院和進行治療的三級醫院組成的醫聯體情形,這是本文將要考慮的一個重要問題.

關于慢性病治療的支付方式,Tsiachristas 等[5]認為在歐洲國家的醫療環境下,只有按總額支付方式才能實現醫院對慢性病患者的一體化護理.Hamada 等[11]運用實證分析的方法研究了按總額支付方式對糖尿病患者的健康狀況的影響.Mohammad 等[12]運用案例分析方法研究了按治療效果支付方式對醫護人員的護理質量的影響.Burns[13]通過定性方法研究支付方式對慢性病患者的影響.較少文獻涉及定量研究支付方式對醫聯體內社區醫院預防努力、醫聯體內三級醫院治療努力、醫聯體外三級醫院治療努力的影響,這是本文將要考慮的另一個重要問題.

本文的研究對象是由一個社區醫院和一個三級醫院組成的醫聯體以及一個醫聯體外的三級醫院,該研究對象比單個醫院的預防和治療行為更復雜,需要考慮社區醫院的預防努力與三級醫院的治療努力對患者健康狀況的共同影響.基于醫院運營實踐,假設按總額支付方式下,醫聯體內的患者在產生并發癥后可以到醫聯體外三級醫院進行治療,并且由醫聯體支付費用.

2 問題描述與符號假設

Li 等[14]將慢性病患者按照癥狀分為不同的診斷相關組,需要相似資源和服務的一組被認為是同質患者,本文研究同質慢性病患者.考慮一個由社區醫院與三級醫院組成的醫聯體和一個醫聯體外的三級醫院,患者可以選擇按總額支付方式到醫聯體內社區醫院進行預防,產生并發癥后可以到醫聯體內三級醫院進行治療,也可以到醫聯體外三級醫院治療;患者也可以選擇按服務項目支付方式直接到醫聯體外三級醫院進行治療.慢性病患者支付方式和醫院選擇流程如圖1所示.

圖1 慢性病患者支付方式和醫院選擇Fig.1 Choice of payment modes and hospitals for patient with chronic diseases

根據假設,慢性病患者有以下支付方式和三種醫院選擇.

一是患者選擇按總額支付方式由醫聯體內的社區醫院進行預防,產生并發癥后到醫聯體內三級醫院進行治療.社區醫院初始就診成本為T1,社區醫院通過預防努力降低慢性病患者產生并發癥的概率.參照相關領域中努力水平和相應成本之間關系的假設[9,15],假設社區醫院的預防努力為x ∈[0,1],相應的預防成本為c1(x)=k1x2/2,其中k1表示社區醫院預防努力影響社區醫院預防成本的系數,k1＞0.患者產生并發癥的概率q1(x)與社區醫院預防努x有關.假設醫聯體內三級醫院的治療努力為y ∈[0,1],相應的治療成本為c2(y)=k2y2/2,其中k2表示醫聯體內三級醫院治療努力影響醫聯體內三級醫院治療成本的系數,k2＞0.醫聯體內三級醫院標準治療成本為T2.醫聯體內三級醫院治療失敗的概率q2(x,y)與社區醫院預防努力x和醫聯體內三級醫院治療努力y有關.醫聯體內三級醫院治療失敗后,患者轉到社區醫院繼續進行護理,相應的護理成本為T3,考慮到治療失敗的患者可能會消耗更多的資源從而帶來更多的成本消耗,根據Adida 等[4]研究,假設T3＞T1.

二是患者選擇按總額支付方式由醫聯體內的社區醫院進行預防,產生并發癥后到醫聯體外三級醫院進行治療.參照相關領域中努力水平和相應成本之間關系的假設[9,15],假設醫聯體外三級醫院的治療努力為z ∈[0,1],相應的治療成本為c3(z)=k3z2/2,其中k3表示醫聯體外三級醫院治療努力影響醫聯體外三級醫院治療成本的系數,k3＞0.醫聯體外三級醫院標準治療成本為T4.由于患者是按總額支付方式向醫聯體付費的,此時醫聯體需要向醫聯體外三級醫院支付治療費用[4],設為(1+ω)T4,其中ω表示醫聯體外三級醫院的邊際收益率,ω ＞0.醫聯體外三級醫院治療失敗的概率q3(x,z)與社區醫院預防努力x和醫聯體外三級醫院治療努力z有關.醫聯體外三級醫院治療失敗后,患者轉回醫聯體內社區醫院繼續進行護理,根據Adida 等[4]研究,醫聯體外三級醫院需要向醫聯體支付的護理費用可假設為(1+τ)T3,其中τ表示醫聯體的邊際收益率,τ ＞0.

三是患者直接到醫聯體外三級醫院治療,此時患者選擇按服務項目支付方式.患者接受醫聯體外三級醫院治療后,醫聯體外三級醫院從患者那收取的治療費用為(1+ω)T4.若醫聯體外三級醫院治療失敗,則患者轉移到醫聯體內的社區醫院進行護理,此時患者需要向醫聯體支付的護理費用為(1+τ)T3.醫聯體外三級醫院治療失敗的概率q4(z)與醫聯體外三級醫院治療努力z有關.

醫聯體是按總額收費的,其目標是成本最小;醫聯體外三級醫院是按服務項目收費的,其目標是收益最大.按總額支付方式下,社區醫院為了降低患者產生并發癥的概率而進行預防,雖然產生了相應的預防成本,但是降低了患者產生并發癥到三級醫院治療的成本.若患者發生并發癥后到醫聯體內三級醫院進行治療,則按總額支付方式會激勵醫聯體內三級醫院的治療努力.雖然醫聯體內三級醫院治療努力產生了成本,但是降低了治療失敗后患者轉移到社區醫院進行護理的概率.若患者發生并發癥后到醫聯體外三級醫院進行治療,則治療失敗后轉到醫聯體內社區醫院產生的護理成本會激勵醫聯體外三級醫院的治療努力.雖然醫聯體外三級醫院治療努力產生了成本,但是降低了治療失敗后轉移到社區醫院進行護理的概率.按服務項目支付方式下,若在醫聯體外三級醫院治療失敗,則患者需要支付到社區醫院護理的費用,這種情況下醫聯體外三級醫院為了收益最大不會產生治療努力.因此,基于醫聯體和醫聯體外三級醫院的目標,需要決策社區醫院最優預防努力、醫聯體內三級醫院最優治療努力、醫聯體外三級醫院最優治療努力,并比較最優決策下按總額和按服務項目兩種支付方式下患者的最小成本,為患者選擇支付方式提供決策建議.

本文相關變量和參數的含義如表1所示.

表1 變量和參數的含義Table 1 Variables and parameters

3 不同情形下各主體的最優決策模型

參考Dimitrios[10]、Vest 等[16]的研究,假設患者在社區醫院和三級醫院不同預防和治療努力下的健康狀況θi ∈(0,1),i=1,2,3,4與相應的預防努力和治療努力成線性關系,即

θ1(x)=f1x,θ2(x,y)=f2(x+y),θ3(x,z)=f3(x+z),θ4(x,z)=f4z,

其中fi ∈(0,1),i=1,2,3,4 分別表示社區醫院預防努力影響患者健康狀況的系數、社區醫院預防努力和醫聯體內三級醫院治療努力共同影響患者健康狀況的系數、社區醫院預防努力和醫聯體外三級醫院治療努力共同影響患者健康狀況的系數、醫聯體外三級醫院治療努力影響患者健康狀況的系數.

參考Guo 等[8]的研究,假設ρ1表示患者在沒有接受社區醫院預防努力下產生并發癥的基準概率,ρ2表示患者在沒有接受社區醫院預防努力、醫聯體內三級醫院治療努力和醫聯體外三級醫院治療努力而導致三級醫院治療失敗的基準概率,則醫聯體內社區醫院預防失敗的概率、患者從社區醫院轉到醫聯體內三級醫院后治療失敗的概率、患者從社區醫院轉到醫聯體外三級醫院后治療失敗的概率、患者直接到醫聯體外三級醫院治療失敗的概率可分別表示為

按總額支付方式下,患者在社區醫院進行預防,發生并發癥時可以到醫聯體內三級醫院也可以到醫聯體外三級醫院治療,醫聯體存在成本最小化的決策.按服務項目支付方式下,患者直接到醫聯體外三級醫院治療,醫聯體外三級醫院存在收益最大化的決策.

按總額支付方式下,患者產生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療,若醫聯體內三級醫院治療失敗,則患者被轉回社區醫院護理.此時醫聯體的成本為

引理1按總額支付方式下,如果患者在發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療,則社區醫院最優預防努力為

醫聯體內三級醫院最優治療努力為

醫聯體最小成本為

引理1 表明按總額支付方式激勵了社區醫院的預防努力和醫聯體內三級醫院的治療努力,并且存在一個最優努力水平.社區醫院預防努力降低了患者產生并發癥的概率,減少了醫聯體內三級醫院的治療成本.醫聯體內三級醫院治療努力降低了患者治療失敗的概率,減少了社區醫院的護理成本.因此,醫聯體會從自身整體目標統籌考慮最優的社區預防努力和三級醫院治療努力.

按總額支付方式下,患者產生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療,若醫聯體外三級醫院治療失敗,則患者被轉到社區醫院護理.

醫聯體外三級醫院的收益為

醫聯體的成本為

由于醫聯體處于主導地位,首先社區醫院決策預防努力,然后醫聯體外三級醫院決策治療努力.因此,利用逆向推導法,先計算醫聯體外三級醫院最優治療努力,再計算社區醫院的最優預防努力.

引理2按總額支付方式下,如果患者在發生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療,則社區醫院最優預防努力為

醫聯體外三級醫院最優治療努力為

醫聯體外三級醫院最大收益為

醫聯體最小成本為

引理2 表明按總額支付方式激勵了社區醫院的預防努力和醫聯體外三級醫院的治療努力,并且存在一個最優努力水平.社區醫院的預防努力降低了患者產生并發癥概率,減少了醫聯體的成本.若醫聯體外三級醫院治療失敗,則醫聯體外三級醫院需要支付社區醫院的護理成本,這個護理成本激勵了醫聯體外三級醫院產生治療努力.醫聯體外三級醫院治療努力提高了治療患者成功的概率,并增加了醫聯體外三級醫院的收益.

按服務項目支付方式下,患者直接到醫聯體外三級醫院進行治療.若醫聯體外三級醫院治療失敗,則患者被轉到社區醫院進行護理.醫聯體外三級醫院的收益為

引理3按服務項目支付方式下,患者選擇醫聯體外三級醫院治療,則醫聯體外三級醫院最優治療努力和最大收益分別為zFFS=0 和.

引理3 表明按服務項目支付方式沒有激勵醫聯體外三級醫院產生治療努力,醫聯體外三級醫院為了自身收益最大,只會完成規定的治療,減少了治療成本但不會額外投入治療努力以降低治療失敗的概率.

定理1假設τ1＜(f2k3-f3k2)/(f3k2),有下列結論:

1)若0＜τ ＜τ1,則.

2)若τ1≤τ≤(f2k3-f3k2)/(f3k2),則.

3)若(f2k3-f3k2)/(f3k2)＜τ,則.

定理1 表明按總額支付方式下,當醫聯體的邊際收益率較低時,患者發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療時社區醫院預防努力、三級醫院治療努力都比患者發生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療時高,此時患者發生并發癥選擇到醫聯體內三級醫院治療的健康狀況高于患者選擇到醫聯體外三級醫院治療;當醫聯體的邊際收益率中等時,患者發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療的社區醫院預防努力不高于患者發生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療時,患者發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療的三級醫院治療努力高于患者發生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療時,此時患者發生并發癥選擇到醫聯體內三級醫院治療與患者選擇到醫聯體外三級醫院治療的健康狀況無法判斷高低;當醫聯體的邊際收益率較高時,患者發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療的社區醫院預防努力、三級醫院治療努力都低于患者到醫聯體外三級醫院治療,此時患者發生并發癥選擇到醫聯體內三級醫院治療的健康狀況低于患者選擇到醫聯體外三級醫院治療.因此,通過降低醫聯體內三級醫院的邊際收益率,按總額支付方式下社區醫院預防努力和醫聯體外三級醫院治療努力都會降低,從而引導已經產生并發癥的患者到醫聯體內三級醫院治療.

4 不同支付方式下的患者選擇

患者需要決策的是選擇哪種支付方式、到醫聯體內三級醫院治療還是到醫聯體外三級醫院治療能實現自身成本最小化.為了保證醫院的可持續性運營(醫院的收益非負),不同情形下的患者應支付給醫院的費用Rm,m=1,2,3 分別為患者選擇按總額支付方式且產生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療產生的成本、患者選擇按總額支付方式且產生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療產生的成本、患者直接到醫聯體外三級醫院治療產生的成本.

引理41)按總額支付方式下,如果患者在發生并發癥后到醫聯體內三級醫院治療,則患者的最小成本為

2)按總額支付方式下,如果患者在發生并發癥后到醫聯體外三級醫院治療,則患者的最小成本為

3)按服務項目支付方式下,患者直接到醫聯體外三級醫院治療,則患者的最小成本為

醫聯體該如何引導已經產生并發癥的患者到醫聯體內三級醫院治療,下面的定理2回答了這個問題.根據Batley 等[17]研究,假設患者產生并發癥后選擇到醫聯體內三級醫院的概率為p=.

定理2患者產生并發癥后選擇到醫聯體內三級醫院治療的概率p隨著醫聯體的邊際收益率τ的增加而增加.

定理2 表明若醫聯體的邊際收益率越高,患者產生并發癥后選擇到醫聯體外三級醫院治療,則患者產生的最小成本會變高.因此,通過提高醫聯體的邊際收益率,將引導已經產生并發癥的患者到醫聯體內三級醫院治療.

5 結束語

本文比較了不同慢性病支付方式和患者在發生并發癥后到醫聯體內或外三級醫院治療的三種不同情況下社區醫院最優預防努力、醫聯體內三級醫院最優治療努力、醫聯體外三級醫院最優治療努力和患者的最小成本.研究表明,當醫聯體的邊際收益率較高時,按總額支付方式能有效地激勵社區醫院產生預防努力、醫聯體外三級醫院產生治療努力.從提升患者健康狀況角度考慮,可以通過降低醫聯體的邊際收益率,引導已經產生并發癥的患者選擇到醫聯體內三級醫院治療.研究成果將有助于更好地理解支付方式對醫聯體預防努力和治療努力的影響,為設計預防激勵政策提供了依據.

異質慢性病患者存在不同的支付方式選擇,在未來的工作中,將考慮異質患者的支付方式選擇問題及其他支付方式對醫聯體預防努力的影響.

附錄