浙江省嘉興地區42 例新型冠狀病毒肺炎患者臨床資料分析

陳文宇 肖琴鋒 鄧 敏 沈偉鋒 方志仙 呂曉東 姚 明

2020 年1 月23 日浙江省嘉興市確診了本地區第一例新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者。在此后1 個多月的時間里嘉興地區共確診45 例，其中有3例因特殊原因未在本地救治，其余均在本地定點醫院接受治療（有6 例患者因治療過程中出現病情加重而轉上級醫院繼續治療）。截至2020 年3 月4 日，嘉興地區除2 例危重型患者核酸檢測仍為陽性外，其余患者均已好轉出院。本文總結分析嘉興地區收治42 例COVID-19 患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020 年1 月23 日—2020 年3 月4 日嘉興地區收治的所有確診COVID-19 患者的臨床資料，包括流行病學史、人口學資料、臨床相關診治資料等，并對上述資料進行統計學分析。

1.2 診斷及解除隔離標準[2]根據國家發布的《國家衛健委新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（簡稱方案）實時更新：2020 年1 月23 日—1 月26 日參照《方案（第三版）》；2020 年1 月27 日—2020 年2 月3日參照《方案（第四版）》；2020 年2 月4 日—2020 年2 月17 日參照《方案（第五版）》；2020 年2 月18 日至今參照《方案（第六版）》。

1.3 核酸檢測方法[3]本地區新型冠狀病毒SARSCoV-2 核酸檢測采用實時熒光RTPCR 法，試劑盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。陽性判斷：（1）對于FAM 或ROX 通道檢測到典型的S 型擴增曲線，且Ct≤40 的樣本，報告為2019-nCoV 病毒陽性；（2）對于FAM 且ROX 通道均未檢測到典型的S 型擴增曲線（NoCt），或Ct＞40，HEX 通道有擴增曲線，且Ct≤40 的樣本，報告為2019-nCoV 病毒陰性；（3）對于FAM、ROX、HEX 通道均未檢測到典型的S 型擴增曲線（NoCt），或Ct＞40，表示本次檢測樣本細胞含量太低或者有干擾物質抑制反應，該樣本檢測結果無效，需重復試驗。該試劑盒最低檢測限為200copies/mL。為提高檢出率，避免低病毒載量標本漏檢，我們的結果判斷在說明書基礎上對內標基因做了更嚴格要求，內標基因Ct＜30 視為檢測結果可靠有效，內源性內標Ct＜30 且ORF 1ab、N 基因CT＜40 判斷為陽性；內源性內標基因CT＞30 或未檢測到典型S 型擴增曲線視為標本采樣不合格或有標本存在抑制反應，需重新采樣。

1.4 COVID-19 患者分代 一代：湖北省回浙江嘉興后發病的患者；二代：與湖北省回浙江嘉興人員直接接觸感染的患者；三代：具有其他流行病史的患者（如與在浙江嘉興確診人員接觸）。

1.5 統計學方法 應用IBM SPSS 26.0 軟件，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，兩樣本均數比較采用t 檢驗，兩個以上樣本均數比較采用方差檢驗；非正態分布計量資料以中位數描述，采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學及流行病學特征 42 例患者年齡16～72（48.43±13.63）歲，中位年齡47 歲，其中0～20 歲1 例（2.4%），21～40 歲12 例（28.6%），41～60 歲20 例（47.6%），＞60 歲9 例（21.4%）；男24 例（57.1%），女18 例（42.9%）；體質指數（BMI）（24.31±3.19）kg/m2；有吸煙史1 例（2.4%）；一代病例21 例（50.0%），二代病例15 例（35.7%），三代病例6 例（14.3%）；病例來源，市本級25 例（59.5%），嘉善縣6 例（14.3%），桐鄉市4 例（9.5%），平湖市4 例（9.5%），海寧市2 例（4.8%），海鹽縣1 例（2.4%）；起病方式，聚集性病例29 例（69.0%），非聚集性病例13 例（31.0%）；無基礎疾病28 例（66.7%），單純合并高血壓6 例（14.3%），單純合并2 型糖尿病3 例（7.1%），同時合并高血壓及2 型糖尿病2 例（4.8%），合并慢性肝病2 例（4.8%），合并惡性腫瘤1 例（2.4%）。

2.2 主要臨床特征 42 例患者首發癥狀中最常見的是發熱，共28 例（66.7%），其次咳嗽18 例（42.9%），其中發熱伴咳嗽7 例（16.7%），胸悶伴咳嗽1 例（2.4%），另外咽部不適1 例（2.4%）。其中發熱33例（78.6%），咳嗽27 例（64.3%），胸悶5 例（11.9%），咯血3 例（7.1%），胸痛1 例（2.4%）；其他癥狀包括乏力9 例（21.4%），咽部不適5 例（11.9%），納差4 例（9.5%），全身酸痛3 例（7.1%），頭痛2 例（4.8%），頭暈1 例（2.4%），腹瀉1 例（2.4%），鼻塞1 例（2.4%），眼部不適1 例（2.4%），無任何癥狀者2 例（4.8%）。入院時未吸氧狀態下，氧飽和度95%～100%（97.62±1.34）%。

2.3 主要實驗室指標 42 例患者血常規白細胞降低6 例（14.3%），正常35 例（83.3%），升高1 例（2.4%）；中性粒細胞計數下降4 例（9.5%），正常34例（81.0%），升高4 例（9.5%）；淋巴細胞計數降低24例（57.1%），正常18 例（42.9%）；單核細胞計數正常39 例（92.9%），上升3 例（7.1%）；嗜酸性粒細胞計數下降25 例（59.5%），正常17 例（40.5%）；嗜堿粒細胞計數正常10 例（23.8%），升高32 例（76.2%）；血紅蛋白降低10 例（23.8%），正常32 例（76.2%）。生化指標丙氨酸氨基轉移酶下降1 例（2.4%），正常35 例（83.3%），上升6 例（14.3%）；天門冬氨酸氨基轉移酶正常37 例（88.1%），上升5 例（11.9%）；白蛋白降低5 例（11.9%），正常37 例（88.1%）；肌酐下降11 例（26.2%），正常29 例（69.0%），上升2 例（4.8%）；尿素氮下降9 例（21.4%），正常32 例（76.2%），上升1 例（2.4%）；CRP 正常21 例（50.0%），上升21 例（50.0%）。

2.4 影像學特征 42 例患者中有3 例（7.1%）無影像學改變，其余39 例（92.9%）均有影像學變化，其中兩肺多發病變36 例（92.3%），單發3 例（7.7%），胸膜下受累36 例（92.3%），無胸膜下受累3 例（7.7%），病變累及5 個肺葉12 例（30.8%），累及4 個肺葉5 例（12.8%），累及3 個肺葉8 例（20.5%），累及2 個肺葉11 例（28.2%），累及1 個肺葉3 例（7.7%），無胸水33例（84.6%），兩側胸水3 例（7.7%），右側胸水2 例（5.1%），左側胸水1 例（2.6%）；住院過程中，有17 例（40.5%）患者的影像出現進展，出現影像進展時間為2～11（4.59±2.48）天，中位天數3.8 天；42 例患者中有6 例患者因轉上級醫院無后續影像學資料，3 例患者無影像學改變，剩余32 例患者影像學出現好轉時間為2～26（8.72±5.33）天，中位天數7.5 天。

2.5 治療情況及預后 42 例患者主要使用的抗病毒治療藥物為奧司他韋、洛匹那韋利托那韋片（克力芝）、阿比多爾片、達蘆那韋考比司他、重組人干擾素α2b 噴霧劑、利巴韋林、ASCO09F 片（GCP 藥物），其中聯用4 種抗病毒藥物患者5 例（11.9%），聯用3 種32 例（76.2%），聯用2 種5 例（11.9%）；使用最多的藥物為阿比多爾片，共42 例（100.0%），其次為使用重組人干擾素α2b 噴霧劑40 例（95.2%），克力芝22 例（52.4%），達蘆那韋考比司他15 例（35.7%），奧司他韋6 例（14.3%），利巴韋林2 例（4.8%），ASCO09F 片2 例（4.8%）；另外有22 例（52.4%）聯用莫西沙星片，有20 例（47.6%）聯用激素治療；有5 例（11.9%）患者聯用人免疫球蛋白針；所有患者都接受中醫治療。

治療過程中8 例（19.0%）出現腹瀉，5 例（11.9%）出現惡心嘔吐，4 例（9.5%）出現皮疹；42 例患者中10 例（23.8%）病情進展為重型，其中6 例（14.3%）進展為危重型后轉上級醫院治療，進展為重型的天數為3～11（8.20±2.94）天，中位天數9 天，10例重型患者中6 例（60.0%）使用無創呼吸機輔助通氣治療；經過治療，42 例COVID-19 患者中38 例（90.5%）好轉出院（包括轉上級醫院的6 例中有4 例出院），36 例全程在我院治療的患者住院天數為7～33（19.00±7.33）天，中位天數19 天；34 例已出院患者的SARS-CoV-2 病毒核酸檢測轉陰時間1～32（14.41±8.61）天，中位天數15.5 天。見表1。

3 討論

本研究分析在浙江省嘉興市定點醫院救治的42例確診為COVID-19 患者的臨床資料，總結浙江省嘉興地區COVID-19 的臨床特征為：（1）從人口學特征來看，各年齡段均有發病，但本地區以中青年患病為主，且多為無吸煙史的既往體健者，BMI 值大多處于正常范圍，說明是否合并基礎疾病并不一定是COVID-19 的易感因素。另外，本地區男性患者多于女性患者，這也與多篇文獻報道相符[4-6]。（2）從流行病學特征來看，嘉興地區多為武漢返回的一代病例，而起病方式也與一代病例有關的聚集性起病為主，這基本符合除湖北外大多數地區的流行病學特征，也提示一代病例的傳染性較強，因此目前所執行的對武漢封城、對湖北返回人員隔離14 天等疫情防控措施是非常有必要的[7]。本地區實踐也證明，對湖北返回嘉興人員采取嚴格的隔離措施，對阻斷一代患者進一步向本地區擴散起到關鍵性作用。（3）這批患者并無特征性的臨床表現，臨床癥狀多見于呼吸道和消化道，最常見的是發熱、咳嗽，流感病毒感染常見的頭暈頭痛及全身酸痛等癥狀少見。因此，在疫情期間對發熱患者，特別是伴有呼吸道或消化道癥狀者進行病毒核酸篩查是早期診斷COVID-19 的重要措施[8]。另外，本地區收治的患者，入院時病情相對較輕，未吸氧時氧飽和度基本處于正常范圍。（4）血液指標中白細胞、中性粒細胞、單核細胞和血紅蛋白多以正常為主，而淋巴細胞計數和嗜酸粒細胞計數以下降為主，嗜堿粒細胞計數則以上升為主。血生化指標中無明顯特異性，各種指標多以正常為主，另外有半數患者CRP 出現升高。（5）對42 例COVID-19 患者的影像分析發現，絕大多數的患者都出現影像學的改變，其中最常見的是兩肺多發滲出改變，病變范圍以累及2 個或2 個以上的肺葉最為常見，并且大多都有胸膜下受累，有17 例患者在住院期間出現影像學進展，中位進展天數3.8 天，提示COVID-19 有一定概率在短期內出現影像學進展，且影像表現多較重，因此對治療后，發熱、咳嗽等臨床癥狀緩解不明顯的患者，特別是在治療過程中又出現胸悶氣急，氧合不穩定的患者應及時復查胸部CT，判斷病情是否進展至重型或有進展至重型的趨勢，并迅速調整治療策略，這是降低病死率的關鍵[9]。另外，COVID-19 病灶吸收時間較長，中位好轉天數為7.5 天，滯后于臨床癥狀的改善，因此對于預后的判斷還需結合臨床癥狀、實驗室指標、病毒核酸檢測結果以及影像學來綜合評估。（6）從疾病轉歸來看，10 例重型患者中有60%轉為危重型，因此研究如何從檢驗指標或影像學征象中找到重癥化的關鍵預警指標，及時阻止病情向重癥化方向發展，是降低死亡率的關鍵[10]。從治療結局來看，本組患者治愈率90.5%，中位住院天數19 天，病程時間長與影像吸收較慢相符合，另外由于我院執行了較為嚴格的病毒核酸檢測方法，采用最低檢測限為200copies/mL 的試劑盒（市面上最低檢測限多為1000copies/mL 試劑盒），因此核酸檢測陽性率較高，這也在客觀上延長患者的住院時間。但采用200copies/mL 最低檢測限的試劑盒能在最大程度上保證患者出院時病毒載量處于低水平，我們認為這在尚未完全了解SARS-CoV-2 的致病機制前是非常必要的[11]。

綜上所述，從本地區COVID-19 病例的救治過程來看，除了目前已有學者總結的經驗外，還有以下經驗值得臨床借鑒：（1）需特別注重對一代患者的隔離，盡量減少與一代患者有關的聚集性發病例數；（2）在進行鑒別診斷時，除詢問流行病學史和進行病毒核酸檢測外，需注意血液指標中的淋巴細胞計數、嗜酸粒細胞計數、嗜堿粒細胞計數和CRP 等參數，并結合臨床癥狀、影像學特征綜合判斷；（3）在考慮治療方案時，應慎用抗生素，盡量減少與藥物相關的不良反應；（4）激素可以改善臨床癥狀，但不影響治療結局，應關注副作用；（5）部分患者影像進展較快，如臨床癥狀不緩解或加重，應及時復查胸部CT；（6）如何早期識別有重癥化趨勢的患者，阻止普通型進展為重型（危重型），是提高治愈率的關鍵；（7）病程時間相對較長，使用高敏感度的病毒核酸檢測試劑盒可以有效降低出院患者復查核酸檢測的復陽率。

表1 42 例新型冠狀病毒肺炎患者治療及轉歸情況