孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷的特點(diǎn)與救治策略*

張連陽(yáng)

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院·戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心·創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶400042)

創(chuàng)傷是非產(chǎn)科因素導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，并伴隨較高的孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率[1-2]。孕產(chǎn)婦因重心前移，體型笨重，骨盆韌帶松弛，步態(tài)不穩(wěn)；因腹部不適、顧忌傷害胎兒或缺乏安全考慮等，駕車或乘車時(shí)未系安全帶，交通事故時(shí)易受傷害[1]。在一組95949例孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷患者的meta分析中，鈍性傷占69%，而穿透?jìng)麅H占1.5%[1]。另外一組102例孕婦創(chuàng)傷中，鈍性傷占68%，穿透?jìng)?2%[3]。交通事故傷占50%，跌倒占22%。創(chuàng)傷大約影響7%的孕婦，4‰孕產(chǎn)婦需要住院，0.5%～1%孕期需非產(chǎn)科手術(shù)干預(yù)，產(chǎn)婦總死亡率6%～7%。孕產(chǎn)婦如果發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷，救治時(shí)面對(duì)兩名患者：孕婦和胎兒。此時(shí)，需要考慮胎兒,但首先評(píng)估和救治孕婦，并遵循與其他成人一致的創(chuàng)傷評(píng)估處理的流程。啟動(dòng)創(chuàng)傷小組時(shí)應(yīng)包括產(chǎn)科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師。但在診療過程中，因臨床表現(xiàn)不一，傷情評(píng)估、復(fù)蘇方式和效果不一，擔(dān)心各種診療措施對(duì)胎兒的影響，患方和醫(yī)師均出現(xiàn)不同程度的猶豫，導(dǎo)致救治不規(guī)范，或錯(cuò)過救治時(shí)機(jī)。本文就孕產(chǎn)婦嚴(yán)重創(chuàng)傷救治策略做一述評(píng)，以供臨床借鑒。

1 孕產(chǎn)婦與創(chuàng)傷相關(guān)的解剖生理變化

1.1 解剖改變 中晚期妊娠，子宮逐漸增大，孕12周出盆，孕20周平臍，孕34～周達(dá)肋緣，孕38周因胎頭入盆下降。妊娠12周后子宮成為腹腔臟器，易受傷害，腹部穿透?jìng)白訉m、胎兒及胎盤[2]。另外，子宮增大壓迫下腔靜脈減少靜脈回流，產(chǎn)生仰臥低血壓綜合征，此時(shí)取左側(cè)臥位或向左側(cè)傾斜，可減輕腔靜脈受壓，增加回心血量。因腔靜脈受壓導(dǎo)致下肢靜脈血積聚，下肢受傷時(shí)將會(huì)丟失更多血液。而在妊娠4～6月后羊水大量產(chǎn)生，腹部鈍性傷可引發(fā)羊水栓塞及彌漫性血管內(nèi)凝血。

1.2 生理改變 中晚期妊娠孕婦多個(gè)系統(tǒng)可發(fā)生明顯改變，影響創(chuàng)傷病理生理和救治[4]。①血液系統(tǒng)，出現(xiàn)生理性貧血，白細(xì)胞增多癥，血液高凝。Hct相對(duì)降低，孕晚期31%～35%，嚴(yán)重創(chuàng)傷后失血1200～1500 mL才有表現(xiàn),但已可致胎兒窘迫、胎心異常。孕期外周血白細(xì)胞在12000～25000 /mm3，應(yīng)注意解讀檢驗(yàn)結(jié)果。孕婦呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白及凝血因子增加，凝血時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間縮短，利于減少失血，但增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。②心血管系統(tǒng)。孕10周后血容量增加、血管阻力降低，心輸出量增加1.0～1.5 L/min。基礎(chǔ)代謝率增加，心輸出量增加，心率增加10～15 次/min，孕4～6月血壓可降低5～15 mmHg。孕7～9月時(shí)20%心輸出量供應(yīng)子宮，仰臥位心輸出量減少30%。孕期中心靜脈壓變化大，動(dòng)態(tài)變化與非孕期相同。③呼吸系統(tǒng)。存在過度通氣，氧代謝需求，潮氣量增加20%，常合并呼吸性堿中毒，故孕婦承受肺損害能力下降。膈肌上抬4 cm，胸腔直徑增加2 cm，肺總?cè)莘e減少200 mL。孕晚期易發(fā)生低碳酸血癥(PaCO230 mmHg)，此時(shí)PaCO235～40 mmHg時(shí)，則提示已存在潛在的呼吸衰竭。④其他系統(tǒng)。孕激素增加胃排空延遲，食管下端張力下降，膽汁淤積，易誤吸和發(fā)生腹腔間隙綜合征，應(yīng)早期胃腸減壓。孕期腎小球?yàn)V過率及腎血流量增加，血漿肌酐及尿素氮可降至50%正常值，尿量增多，創(chuàng)傷后一旦血漿肌酐及尿素氮升高，則提示已發(fā)生急性腎損害。

關(guān)于上述解剖、生理學(xué)改變對(duì)孕產(chǎn)婦發(fā)生創(chuàng)傷后結(jié)局的研究結(jié)果不一。據(jù)2001～2005年美國(guó)國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)資料，12～49歲女性中，非孕婦受傷214394例，孕婦受傷3763例；孕婦的死亡率比未懷孕者低40%，結(jié)果在同等受傷的類似年齡組婦女中，懷孕婦女的死亡率較低。認(rèn)為相關(guān)因素可能包括孕產(chǎn)婦血漿量和紅細(xì)胞量增加，心輸出量增加，改善器官灌注，從而提高了母體對(duì)出血的耐受性，增加孕婦對(duì)“休克”狀態(tài)的抵抗力。但I(xiàn)SS>15，嚴(yán)重頭傷、腹傷，或休克患者孕婦并沒有生存獲益；另外嚴(yán)重腹傷孕婦死亡有增加趨勢(shì)，可能與胎盤早剝所致出血有關(guān)[5]。但也有研究對(duì)比43608例非孕產(chǎn)婦和1148例孕產(chǎn)婦發(fā)生創(chuàng)傷的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)孕婦創(chuàng)傷ISS常較低，暴力致傷更常見(15.9%vs9.8%)，死亡率增加1.6倍，另外存在妊娠創(chuàng)傷手術(shù)救治較少、院間轉(zhuǎn)運(yùn)常見的情況[6]。

2 孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷急救策略

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治爭(zhēng)分奪秒，應(yīng)重視孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷后送達(dá)的首診科室。筆者曾經(jīng)參加過一例17歲女性創(chuàng)傷后死亡的醫(yī)療糾紛鑒定，該傷員因乘坐摩托車發(fā)生交通事故受傷，傷后1 h被送到醫(yī)院，在車上她告訴出診醫(yī)師有懷孕，受傷后有少量陰道流血，故被送至婦科門診，最終不治死亡[7]。妊娠不足23周或無(wú)存活者應(yīng)送至急診室，輕傷或妊娠超過23周的存活者應(yīng)送至產(chǎn)科，重傷時(shí)不論妊娠時(shí)間均送至復(fù)蘇單元。

2.1 孕產(chǎn)婦評(píng)估 孕產(chǎn)婦嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)需啟動(dòng)多學(xué)科醫(yī)師快速評(píng)估，擇期手術(shù)通常應(yīng)等到分娩后。對(duì)于育齡期女性受傷后均應(yīng)懷疑有孕，直到妊娠試驗(yàn)或超聲排除。昏迷者應(yīng)留置胃管，以防誤吸。應(yīng)常規(guī)吸氧，維持SpO2>95%，確保胎兒氧合。中晚期妊娠仰臥下腔靜脈受壓風(fēng)險(xiǎn)增加，應(yīng)取左側(cè)臥位，避免腔靜脈受壓。放置胸管位置要高出1～2個(gè)肋間隙。如需行診斷性腹腔穿刺，應(yīng)在臍上采用半開放技術(shù)。僅當(dāng)難治性低血壓、液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)時(shí)才使用升壓藥，以避免其加重胎兒缺氧。注意全身麻醉可增加流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)于孕產(chǎn)婦評(píng)估時(shí)的影像學(xué)策略，對(duì)于不穩(wěn)定者應(yīng)首選創(chuàng)傷后重點(diǎn)超聲評(píng)估(Focused Assessment With Sonography For Trauma，F(xiàn)AST)檢查腹腔和胸腔，有液體視為出血[2]。但爭(zhēng)議較大的是X線檢查，總體而言，孕期都應(yīng)盡量選擇非輻射的檢查。妊娠前3月胎兒對(duì)輻射敏感時(shí)期，若行X線檢查或CT可增加畸形風(fēng)險(xiǎn)[8]；而中晚期后，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的抗輻射能力，一般認(rèn)為5 rad的輻射不導(dǎo)致胎兒畸形或早產(chǎn)。胸部、肢體、頸椎和胸椎等X線片檢查，以及頭部和胸部CT等檢查，胎兒受到的輻射劑量常不超過0.1 rad。但髖部、腹部或腰椎X線片檢查時(shí)，胎兒受到的輻射劑量常達(dá)0.2～0.3 rad，腹部和腰椎CT檢查時(shí)輻射劑量更可達(dá)2.6～3.5 rad[8]。故不應(yīng)因擔(dān)心胎兒輻射而推遲有指征的影像學(xué)檢查(如腹部CT)，疑腹腔出血時(shí)，應(yīng)選擇腹部增強(qiáng)CT。另一方面，應(yīng)避免不必要的放射學(xué)檢查，特別是在懷孕的前16周，必要時(shí)保護(hù)腹部，或咨詢放射學(xué)專家。

正常情況下胎兒血液不能通過胎盤屏障入母血，胎盤早剝、子宮挫傷或妊娠早期宮縮時(shí)，胎兒血液則可能通過受損的胎盤進(jìn)入母體發(fā)生胎母輸血(Fetomaternal Hemorrhage，F(xiàn)MH)，此時(shí)檢查母體血酸洗脫試驗(yàn)(Kleihauer-Betke試驗(yàn)，K-B試驗(yàn))可發(fā)生增多的胎兒血紅蛋白。如果母體是Rh陰性，則應(yīng)使用Rh免疫球蛋白，以免發(fā)生新生兒溶血導(dǎo)致死胎、早產(chǎn)等。雖然國(guó)人Rh陰性所占比例較低，約0.34%，但妊娠12周后孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)行酸洗脫試驗(yàn)[9]。

2.2 胎兒評(píng)估 孕產(chǎn)婦休克或發(fā)生胎盤早剝，可導(dǎo)致8%的胎兒丟失；而孕產(chǎn)婦重傷時(shí)，胎兒死亡率達(dá)61%，休克時(shí)則高達(dá)80%。母體血容量減少30%～50%，雖然平均動(dòng)脈壓可正常，但子宮血流已明顯減少。故應(yīng)重視并盡早開始中晚孕后存活胎兒的監(jiān)測(cè)和評(píng)估[2]。孕齡不確定、可能分娩者，行緊急產(chǎn)科超聲。陰道出血者，首選超聲排除前置胎盤。孕產(chǎn)婦受傷后若胎兒存活(≥23周)應(yīng)請(qǐng)產(chǎn)科急會(huì)診，應(yīng)行至少6 h心電監(jiān)護(hù)，評(píng)估是否胎盤早剝、胎膜早破、子宮損傷，有無(wú)胎兒損傷、胎兒窘迫甚至胎兒死亡等，應(yīng)注意胎心、胎動(dòng)、下腹疼痛、陰道出血、胎盤影像等，并協(xié)助外科處置[9]。應(yīng)盡早保胎，使用抑制子宮平滑肌收縮藥物預(yù)防早產(chǎn)；在妊娠24～34周產(chǎn)前可使用倍他米松以加速胎兒肺成熟。

2.3 孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷緊急手術(shù) 救治胎兒最關(guān)鍵是最佳地復(fù)蘇母親[9]。孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷緊急手術(shù)干預(yù)不應(yīng)擔(dān)心胎兒而被推遲，除非推遲手術(shù)干預(yù)是安全的。

孕婦因喉頭水腫、上胸部和頸部軟組織增加及胸壁直徑增加等，導(dǎo)致經(jīng)面罩、喉罩或插管氣道管理難度增加；行氣管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)主要由于誤吸和呼吸道充血；孕激素可使食管下段括約肌松弛，孕產(chǎn)婦麻醉應(yīng)視為飽胃；另外，麻醉可影響中晚孕因仰臥位腔靜脈壓迫的代償。

孕產(chǎn)婦對(duì)創(chuàng)傷急救手術(shù)的影響以剖腹手術(shù)明顯。剖腹手術(shù)的時(shí)機(jī)和方式依據(jù)創(chuàng)傷和母胎狀況決定。有剖腹探查指征者，須在婦產(chǎn)科醫(yī)師在場(chǎng)指導(dǎo)下立即行剖腹探查術(shù)。有子宮損傷、胎盤早剝或疑胎兒創(chuàng)傷，或因妊娠子宮干擾暴露，均可先行剖宮產(chǎn)，再進(jìn)行子宮及其他臟器傷的探查與處理。妊娠超過37周時(shí)，可先剖宮產(chǎn)，再探查腹內(nèi)其他臟器。

孕產(chǎn)婦本身處于高凝狀態(tài)，與非妊娠者相比，靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，因骨傷等需長(zhǎng)期制動(dòng)者應(yīng)重視預(yù)防血栓。推薦使用不透過胎盤的低分子肝素，不需要監(jiān)測(cè)抗凝血活性，誘導(dǎo)血小板減少和骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)較低[8]。

妊娠和非妊娠患者的抗生素使用指征和時(shí)機(jī)相同，孕期最安全的抗生素是頭孢菌素、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯。無(wú)?-內(nèi)酰胺過敏者，建議術(shù)前和術(shù)后24 h預(yù)防性使用頭孢唑林。疑?-內(nèi)酰胺過敏者，克林霉素或萬(wàn)古霉素可作為治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的替代藥物[1]。

早、中孕先兆流產(chǎn)者可保胎，難免流產(chǎn)者應(yīng)及時(shí)清宮或引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征包括胎兒存活但胎兒窘迫(24周以上)；子癇、DIC、羊水栓塞；子宮增大影響腹腔探查和損傷處理；創(chuàng)傷性心跳驟停或致命性大出血；嚴(yán)重子宮破裂；不穩(wěn)定胸腰椎骨折等。瀕死剖宮產(chǎn)適用于妊娠超過24周的嚴(yán)重創(chuàng)傷所致的瀕死孕婦，孕婦死亡4～5 min內(nèi)剖出效果最好[2]。孕婦死亡15～20 min 剖出，胎兒雖然有可能存活，但缺氧性腦病發(fā)生率很高。

一組139例孕產(chǎn)婦創(chuàng)傷(26.72±6.29)歲，43.9%為跌倒，20.8%為交通事故所致。64.46%發(fā)生在妊娠前三個(gè)月，多數(shù)創(chuàng)傷輕微，56.1%沒有臟器損傷，30.9%為軟組織損傷。產(chǎn)婦死亡3例，胎兒死亡9例[10]。

3 小結(jié)

綜上所述，首先應(yīng)重視孕產(chǎn)婦的創(chuàng)傷預(yù)防，以降低非產(chǎn)科原因所致的孕產(chǎn)婦死亡。其次，孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)遵循ABCs法則處理并請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診；嚴(yán)重者不因擔(dān)心胎兒而影響母親的救治，避免延遲必要的影像學(xué)檢查；如果不穩(wěn)定、懷疑腹腔出血?jiǎng)t緊急剖腹，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)；不穩(wěn)定而沒有腹腔出血的證據(jù)則進(jìn)一步評(píng)估母體和胎兒；如果穩(wěn)定則進(jìn)行二次評(píng)估，包括必要的放射學(xué)檢查和胎兒評(píng)估；如果是成熟期妊娠則進(jìn)一步評(píng)估，有宮縮則可能需要考慮保胎或剖宮產(chǎn)。既要避免低估輕傷喪失胎兒的風(fēng)險(xiǎn)，也切忌以犧牲母親為代價(jià)拯救胎兒。但孕產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)救治矛盾突出，未來(lái)需要更多的研究和證據(jù)，以提供更安全和更具成本效益的救治流程和策略。