調肝運脾化濁方聯合電針治療非酒精性脂肪肝

（海口市中醫醫院內科，海口 570216）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD） 是指病理特征以肝細胞彌漫性脂肪變性、脂質貯積的臨床病理綜合征[1]，病變除外乙醇和其他明確肝臟損害因素導致。本病的發病機制復雜，目前現代醫學尚不完全明確，可能與胰島素抵抗、遺傳易感等代謝應激性肝損傷相關，根據臨床病變特征包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simplefattyliver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），后 期 可進展為非酒精性脂肪性肝硬化（nonalcoholic cirrhosis）、原發性肝癌。非酒精性脂肪肝發病率高達20%～30%[2]，且隨著生活水平的提高，不良的飲食結構、生活習慣以及精神因素等影響，發病率逐年升高并呈現年輕化趨勢。西醫目前主要以改善飲食結構、控制體質量指數、降脂、護肝等治療，療效一般。傳統中醫無非酒精性脂肪肝病名，根據其臨床特征可歸屬于“脅痛”“積聚”“肝癖”等范疇。中醫認為本病的病機為肝失疏泄，木不疏土而脾失健運，精微物質不能化生反而聚濕生痰，肝郁日久而成瘀，痰瘀蘊結肝臟而發病。本病發展是一個由氣及血入絡的漸變復雜過程，既有肝郁、脾虛之本，又有痰瘀互結之標，肝郁、脾虛、痰濁、血瘀是本病的病機關鍵，根據其標本病機，立化痰、祛瘀、疏肝、健脾治法，擬調肝運脾化濁方治療非酒精性脂肪肝。本研究采用調肝運脾化濁方聯合電針治療非酒精性脂肪肝患者進行臨床觀察研究，取得了一定的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2018年12月在海口市中醫醫院消化內科門診、治未病中心接受治療的120例非酒精性脂肪肝患者病例，根據隨機數字表法分均分為治療組與對照組，各60例。治療組，男32例，女28例，年齡20～60歲，平均年齡（41.2±9.4）歲，體質量指數（26.85±1.64）kg·m-2，病程9～62個月，平均病程（36.4±10.2）個月。對照組，男30例，女30例，年齡22～59歲，平均年齡（40.9±9.3）歲，體質量指數（26.38±1.59）kg·m-2，病程8～61個月，平均病程（34.3±9.8）個月。2組性別、年齡等人口學特征以及病程、體質量指數、生化學指標等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間，無脫落及失訪病例。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準，符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[3]診斷標準。患者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g，且除外病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可致脂肪肝的特定疾病，肝臟影像學特征符合：1）肝臟彩超符合以下2項及以上特點：①肝臟回聲強于腎臟，近場回聲彌漫性增強；②肝內膽道結構顯示不清；③肝內遠場回聲衰減。2）肝臟CT提示肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比＜1.0。中醫診斷標準，符合《非酒精性脂肪性肝病中醫診療專家共識意見（2017）》[4]中醫病證診斷標。主癥：1）脅肋或脹或刺痛；2）右脅下痞塊；次證：1）脘腹脹滿；2）納差或惡心欲吐；3）腰酸肢軟、全身乏力；4）面色萎黃。舌質：舌淡暗有瘀點或邊有齒印，舌苔白或膩；脈象：脈或弦細或細澀。1項主癥加2項次癥并結合舌脈可診斷。

1.3 納入與排除標準

納入標準，1）符合西醫疾病、中醫病證診斷標準；2）年齡18～60歲；3）病程＞6個月，近3個月未服用相關調脂及護肝藥物者；4）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標準，1）不符合納入標準者；2）不能除外酒精性、病毒性、自身免疫性、藥物性肝炎者；3）病情危重，合并重癥肝炎、肝硬化、肝癌者；4）孕婦、哺乳期婦女；5）合并有嚴重的心腦血管、肺、腎及造血系統等疾病及精神病者；6）對治療藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準字H02950001，0.228g×36粒]口服，每次456mg，每日3次，用足夠量的液體整粒隨餐吞服。

1.4.2治療組 予調肝運脾化濁方湯藥口服并配合電針治療。方藥組成：陳皮10g，姜半夏10g，郁金10g，川芎10g，澤蘭10g，柴胡10g，枳殼10 g，赤芍10g，茯苓10g，炒白術10g，山藥10g，薏苡仁10g，焦山楂10g。每日1劑，水煎2次，共煮取200mL，每次取100mL，每日2次，餐后30min口服（調肝運脾化濁方中藥均由海口市中醫醫院中藥房提供，煎藥房煮取）。電針操作方法：取同側豐隆單側、足三里單側、血海單側，予40mm毫針刺入，得氣后接通針灸治療儀，電針參數為疏密波20～40Hz，疏密波轉換每分鐘10次，強度16mA，并根據患者耐受反應適當調整，留針10 min，隔日1次，左右側穴位間次輪換。12周為1個療程，共治療1個療程。治療期間規律飲食、起居，忌辛辣、刺激、油膩，保持心情舒暢，適當運動。

1.5 療效指標

1）中醫證候總積分、主要臨床癥狀積分；2）肝臟酶譜指標（血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、γ-谷氨酸轉肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）），血脂指標（總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C））；3）根據肝臟CT平掃計算肝/脾CT比值來評定NAFLD患者嚴重程度標準[3]：肝/脾CT比≥1為0度，＞0.7為輕度，＞0.5為中度，≤0.5為重度；4）生存質量評分，采用SF-36中文版生存質量量表進行評分。

1.6 療效標準

1.6.1臨床療效評定標準 采用尼莫地平法計算，療效指數= （治療前積分-治療后積分） / 治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失，肝/脾CT比正常，療效指數≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，肝/脾CT比減輕達2個及以上級度，療效指數≥70%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉，肝/脾CT比減輕達1個及以上級度，療效指數≥30%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善或加重，肝/脾CT比無減輕或加重，療效指數＜30%[4]。

1.6.2生存質量（QualityofLife,QOL）評價 使用SF-36中文版生存質量量表[5]，分為身體功能（physicalfunctioning,PF）、生理職能（role-physical,RP）、軀體疼痛（bodilypain,BP）、社會功能（socialfunctioning,SF）、情感職能（role-emotional,RE）、活力（vitality,VT）、精神健康（mentalhealth,MH）、總體健康（generalhealth,GH）8個維度共11項36個問題進行評價。每個問題根據回答的不同賦值1～6分，評價完成后，再根據轉換表轉換成標準計分，每個維度總分為0～100分，分值越高表明該方面功能狀況越好、生活質量越高。

1.7 統計學方法

采用SPSS21.0分析數據，用均數±標準差（±s）表示計量資料，單因素方差分析和t檢驗組間比較，χ2檢驗計數資料，正態分布、方差齊性的2組計量資料用t檢驗，方差不齊的用t’檢驗，偏態分布的資料用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組臨床療效結果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結果比較（n = 60） 例

2.2 2組治療前后肝/脾CT 比值變化比較

見表2。

表2 2組患者治療前后肝/脾CT比值比較（n = 60）例

2.3 2組治療前后主要中醫癥狀積分比較

見表3。

表3 2組治療前后主要中醫癥狀積分比較（±s，n = 60） 分

表3 2組治療前后主要中醫癥狀積分比較（±s，n = 60） 分

組別 時間 脅肋脹痛 脅下痞塊 脘腹脹滿 納差 面色萎黃 倦怠乏力治療組 治療前 3.76±1.41 3.69±1.11 3.68±1.51 2.37±0.99 2.32±0.85 1.98±0.79治療后 1.20±0.67#△ 1.14±0.77#△ 1.08±0.75#△ 1.14±0.44#△ 0.95±0.55#△ 0.88±0.49#△對照組 治療前 3.74±1.33 3.67±1.03 3.63±1.50 2.33±0.85 2.31±0.92 1.89±0.79治療后 2.14±0.63# 1.38±0.96# 2.24±0.92# 1.62±0.75# 1.41±0.53# 1.27±0.49#

2.4 2組治療前后肝臟酶譜、血脂指標變化比較

見表4，表5。

表4 2組治療前后肝臟酶譜指標正常（±s，n= 60）

表4 2組治療前后肝臟酶譜指標正常（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 ALT/（IU·L-1） AST/（IU·L-1） GGT/（IU·L-1） TBil/（umol·L-1）治療組 治療前 92.65±13.46 112.42±17.31 84.56±11.05 59.17±8.42治療后 42.21±7.98#△ 50.64±9.92#△ 40.12±7.99#△ 24.45±5.67#△對照組 治療前 91.00±12.71 109.25±15.98 82.14±10.78 58.23±7.93治療后 54.68±8.92# 59.23±10.11# 47.86±7.58# 28.79±6.44#

表5 2組治療前后血脂指標比較（±s，n = 60） mmol·L-1

表5 2組治療前后血脂指標比較（±s，n = 60） mmol·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 TC TG HDL-C LDL-C治療組 治療前 6.54±0.52 3.47±0.41 0.82±0.21 4.46±0.29治療后 3.99±0.47#△ 2.39±0.36#△ 1.24±0.19#△ 2.59±0.34#△對照組 治療前 6.48±0.51 3.42±0.39 0.89±0.24 4.41±0.25治療后 4.68±0.42# 2.83±0.36# 1.03±0.14# 3.01±0.26#

2.5 2組治療前后SF-36生活質量評分改善比較

見表6。

表6 2組治療前后SF-36生活質量評分改善比較（±s，n = 60）

表6 2組治療前后SF-36生活質量評分改善比較（±s，n = 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 身體功能 生理職能 軀體疼痛 社會功能治療組 治療前 55.63±15.79 51.21±16.49 43.03±10.76 51.89±16.24治療后 79.82±18.34#△ 77.69±17.12#△ 74.38±12.69#△ 78.92±16.99#△對照組 治療前 59.35±16.42 54.24±17.21 46.17±11.87 56.69±16.82治療后 71.14±17.02# 70.35±16.78# 67.38±12.32# 69.97±17.41#組別 時間 情感職能 活力 精神健康 總體健康治療組 治療前 47.34±12.08 43.59±11.23 47.72±11.81 45.85±11.76治療后 72.11±12.03#△ 69.62±11.67#△ 72.12±12.03#△ 71.95±12.42#△對照組 治療前 51.22±12.13 47.52±10.78 49.82±12.30 50.74±11.41治療后 66.74±11.82# 61.49±11.36# 65.23±11.76# 66.51±11.57#

4 討論

非酒精性脂肪肝病位在肝，與脾密切相關[6]。中醫學認為肝主疏泄、脾主運化，肝的疏泄功能失常，氣機調達失暢不能疏通脾土，導致中焦脾胃運化失司，水谷不能化生精微且輸布失常，反而化為痰濕，氣運不行、絡脈不通而生瘀血，痰瘀之邪內蘊，損傷肝體而發病。本病為多重病理因素互相搏結、惡性循環致病變發生發展，肝失疏泄、脾失運化是本病的病機基礎，痰凝血瘀是本病進展的重要因素。針對肝郁、脾虛、痰濁、血瘀的病機，本研究化裁古方二陳湯、蘭草湯、四逆散、四君子湯等，組成調肝運脾化濁方。本方具有化痰、祛瘀、疏肝、健脾的功效，其中柴胡疏肝散郁、推陳致新，茯苓健脾祛濕，陳皮行氣去濁化痰，川芎活血通絡祛瘀，共為君藥；焦山楂消食化積為臣藥；炒白術、山藥、薏苡仁健脾利濕，姜半夏化痰去濁，枳殼、郁金疏肝行氣，赤芍、澤蘭活血祛瘀通絡，共為佐藥。現代藥理學研究[7-9]認為柴胡可以通過抑制TLR4-NFκB信號通路介導的體內炎癥反應表達而提升細胞活性、增加肝細胞增殖能力，茯苓中含有的羧甲基茯苓多糖成分具有調節免疫、保肝降酶的作用，山楂中山楂總黃酮具有降低血脂和血液黏稠度的作用，起到中醫活血散瘀通絡的功效。研究[10-12]也認為，健脾化濕法可通過調控微粒體三酰甘油轉移蛋白啟動子甲基化水平，促進肝臟脂質外流；清肝降濁法可以降低非酒精所致脂肪肝大鼠血脂摩爾濃度；疏肝解郁、祛瘀化痰法可以減輕氧應激和脂質過氧化反應。

電針療法[13]是指在針刺入腧穴得氣后在針上通以一定類型的電流波以刺激穴位，從而達到治療疾病的一種療法，是中醫傳統針刺療法的基礎上結合通電法、穴位皮膚電刺激法的一種新的治療方法。臨床研究[14-17]證實，針刺療法能明顯緩解非酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀，同時可降低非酒精性脂肪肝患者的血脂水平、改善肝功能。現代臨床實驗研究[18-20]發現，電針豐隆可上調血清LPL、HL活性脂肪肝患者的臨床癥狀，同時可降低非酒精性脂肪肝患者的血脂水平、改善肝功能。現代臨床實驗研究[18-20]發現，電針豐隆可上調血清LPL、HL活性而改善血脂代謝功能，電針足三里、豐隆、三陰交可通過降低肝組織及血清中炎癥因子表達從而有效改善干細胞形態結構。本研究選取豐隆、足三里、血海施以電針，其中豐隆屬于足陽明胃經的絡穴，具有化痰去濁的功效，是治痰要穴；足三里是足陽明胃經的合穴，具有和胃醒脾、除痰化濕的功效；血海是足太陰脾經的腧穴，具有活血化瘀的功效，是治療血癥的要穴，諸穴合用施以電針可奏健脾化痰去濁、通絡活血祛瘀之功效。

本研究結果顯示，調肝運脾化濁方聯合電針治療能顯著改善非酒精性脂肪肝患者臨床癥狀，改善肝臟酶譜、血脂指標，改善甚至逆轉脂肪肝影像學征象，同時可提高患者生活質量，且安全性高、不良反應小，值得進一步研究探索并在臨床上推廣應用。