針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯治療慢性乙型肝炎肝腎陰虛證療效及對(duì)腸道菌群的影響

臺(tái) 杰，劉 峰，王 燕，孫立靖

（1.聊城市第二人民醫(yī)院中醫(yī)科，山東 聊城 252601；2.聊城市第二人民醫(yī)院感染性疾病科，山東 聊城 252601；3.聊城市第二人民醫(yī)院中藥房，山東 聊城 252601）

慢性乙型肝炎是由乙肝病毒（HBV）感染所引起的傳染性疾病，是引起肝硬化和肝細(xì)胞癌的主要原因之一，據(jù)報(bào)道由HBV感染引起的肝硬化和肝癌比例分別高達(dá)60%和80%[1-2]。慢性乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制涉及免疫、病毒、遺傳等方面，單純抗病毒的療效雖然有效不是特效治療方法[3]。慢性乙型肝炎在中醫(yī)學(xué)中屬于“脅痛”“黃疸”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝藏血、腎藏精，肝腎同源。慢性乙型肝炎病情纏綿，肝病日久累及脾腎，肝血虧虛，精無(wú)以化，導(dǎo)致肝腎陰虛[4]，因此慢性乙型肝炎治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎之法為主[5-6]。本研究采取針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯對(duì)慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者，并探討其對(duì)腸道菌群的影響，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇聊城市第二人民醫(yī)院2017年8月－2019年8月就診的慢性乙型肝炎患者86例。以數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。觀察組，男28例，女15例；病程5～14年，平均（11.89±2.67）年；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平120～221U·L-1，平均（167.90±18.49）U·L-1。對(duì)照組，男28例，女15例；病程6～15年，平均（11.89±2.67）年；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平119～230U·L-1，平均（167.90±18.49）U·L-1。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究符合聊城市第二人民醫(yī)院倫理學(xué)相關(guān)要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合《慢性乙型肝炎防治指南》[7]中慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[8]肝郁脾虛證診斷標(biāo)準(zhǔn)（主癥：①頭暈耳鳴；②腰痛或腰酸腿軟；③五心煩熱；④寐艱多夢(mèng)。次癥：①脅肋隱痛，勞累加重；②口干咽燥；③時(shí)有低熱；④舌紅少苔；⑤脈細(xì)或細(xì)數(shù)。確診條件：主癥2項(xiàng)+次癥2項(xiàng)即可）；3）年齡20～60歲；4）乙肝表面抗原表達(dá)為陽(yáng)性，HBVDNA復(fù)制數(shù)每毫升＞103拷貝，乙肝病毒e抗原表達(dá)為陽(yáng)性；5）患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）同時(shí)合并藥物性肝炎、非酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎以及酒精性肝病等；2）合并心、腦、肺、腎等器官嚴(yán)重功能障礙者；3）不能耐受針刺治療者；4）存在精神障礙者；5）感染其他肝炎病毒者。

1.3 治療方法

對(duì)照組，予恩替卡韋片（中美上海施貴寶制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052237，批號(hào)：C14202007047，規(guī)格：0.5mg），口服，每次0.5mg，每日1次。觀察組，西醫(yī)治療與對(duì)照組相同，予針刺，取穴：肝俞、太溪、三陰交、足三里，均為雙側(cè)取穴。具體操作：患者取俯臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒后，取一次性亳針（規(guī)格為0.30mm×40mm），諸穴直刺15～20mm，施以平補(bǔ)平瀉手法行針，以患者局部有酸脹感但能忍受為宜，20min時(shí)再行針1次，以上諸穴針刺得氣后留針30min，隔日1次，每周治療3次。予加味水木兩滋湯內(nèi)服，方藥組成：熟地黃25g，枸杞子15g，山茱萸15g，山藥15g，白芍12g，當(dāng)歸12g，茯苓12g，郁金10g，川楝子10g，大黃9g，茵陳10g，金錢草12g，川芎12g，雞血藤10g，甘草9g。中藥飲片均由本院藥房提供，每日1劑，早晚水煎2次內(nèi)服。療程：2組均為24周。

1.4 觀察指標(biāo)

1）肝腎陰虛證主癥評(píng)分，根據(jù)《慢性乙型肝炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[7]按無(wú)、輕度、中度、重度對(duì)患者的肝腎陰虛主癥如頭暈、耳鳴、腰酸腿軟、五心煩熱分別評(píng)分為0、2、4、6分。2）肝功能，抽取2組空腹靜脈血3mL，離心后（3000r·min-1，10min）取上層血清，用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酸酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）水平。3）腸道菌群，提取4種標(biāo)準(zhǔn)菌株的脫氧核糖核酸（DNA），定量分析循環(huán)閾值，計(jì)算雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、腸球菌標(biāo)準(zhǔn)菌株的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)片段拷貝數(shù)；取糞便樣本，提取樣本細(xì)菌，通過聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)計(jì)算4種菌群拷貝數(shù)。4）臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，顯效，治療后肝腎陰虛證得分下降＞70%，肝功能復(fù)常；有效，治療后肝腎陰虛證得分下降＞30%，肝功能好轉(zhuǎn)；無(wú)效，治療后肝腎陰虛證得分降低＜30%，肝功能無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)、組間比較分別行配對(duì)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肝腎陰虛證主癥評(píng)分比較

見表1。

表1 2組治療前后肝腎陰虛證主癥評(píng)分比較（±s，n= 43） 分

表1 2組治療前后肝腎陰虛證主癥評(píng)分比較（±s，n= 43） 分

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

組別 時(shí)間 頭暈 耳鳴 腰酸腿軟 五心煩熱對(duì)照組 治療前 4.90±0.72 4.49±0.61 5.04±0.77 4.83±0.63治療后 2.31±0.34## 2.27±0.31## 2.39±0.44## 2.27±0.39##觀察組 治療前 4.99±0.67 4.35±0.65 5.11±0.83 4.69±0.68治療后 1.13±0.15##△△ 1.27±0.18##△△ 1.75±0.30##△△ 1.52±0.21##△△

2.2 2組治療前后腸道菌群比較

見表2。

表2 2組治療前后腸道菌群比較（±s，n= 43） 拷貝數(shù)·g-1

表2 2組治療前后腸道菌群比較（±s，n= 43） 拷貝數(shù)·g-1

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

組別 時(shí)間 雙歧桿菌 乳酸桿菌 大腸桿菌 腸球菌對(duì)照組 治療前 6.94±0.87 6.77±0.94 9.33±1.52 9.83±1.46治療后 7.57±1.09## 7.44±1.03## 8.91±1.34## 9.41±1.25##觀察組 治療前 7.03±0.91 6.90±0.97 9.21±1.34 9.71±1.61治療后 9.43±1.46##△△ 8.53±1.11##△△ 7.63±0.94##△△ 7.73±0.95##△△

2.3 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較

見表3。

表3 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s，n= 43）U·L-1

表3 2組治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s，n= 43）U·L-1

注：與治療前比較，## P＜0.01；與對(duì)照組比較，△△P＜0.01

組別 時(shí)間 ALT AST GGT對(duì)照組 治療前 167.90±18.49 162.39±19.03 93.08±11.94治療后 75.31±9.34## 51.35±7.77## 51.05±7.15##觀察組 治療前 168.04±19.71 162.81±19.72 92.94±12.01治療后 43.09±6.41##△△ 43.09±6.81##△△ 34.09±5.40##△△

2.4 2組臨床療效結(jié)果比較

見表4。

表4 2組臨床療效結(jié)果比較（n= 43） 例

3 討論

慢性乙型肝炎的病位在肝，與脾、腎聯(lián)系密切，病性多屬本虛標(biāo)實(shí)，其中本虛多表現(xiàn)為肝腎虧虛，在標(biāo)為濕熱、瘀熱、伏毒[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，慢性乙型肝炎患者的先天肝腎精氣不足，加之后天飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)以及情志所傷等因素，引起正氣不足，濕熱疫毒趁虛侵入，毒邪內(nèi)伏，熱郁化火，發(fā)為肝病[10]。HBV感染是外因，機(jī)體的免疫功能狀態(tài)即人體“正氣”的強(qiáng)弱才是內(nèi)因，正虛邪伏不解使病情進(jìn)入慢性期[10]。慢性乙型肝炎遷延不愈，日久累及脾腎，漸而由陽(yáng)及陰，肝血虧虛，肝藏血、腎藏精，肝腎同源，水木之氣相通，故精無(wú)以化，腎無(wú)以藏，而成肝腎陰虛之癥[11]。因此，治療慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)應(yīng)清化濕熱瘀毒。

本組針刺取穴中太溪為腎經(jīng)輸穴、原穴，能夠滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血柔筋；肝俞為肝之背俞穴，能夠調(diào)節(jié)肝藏血功能、調(diào)整營(yíng)衛(wèi)、疏通經(jīng)絡(luò)以恢復(fù)陰陽(yáng)平衡；三陰交是足太陰、厥陰、少陰交會(huì)穴，具有調(diào)補(bǔ)肝腎、健脾和胃、活血化瘀的作用，可調(diào)理肝、脾、腎三藏之氣；足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，能調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪；三陰交與足三里相配，達(dá)到滋水涵木、滋補(bǔ)肝陰肝血的效果。加味水木兩滋湯中熟地黃交通肝腎，滋陰補(bǔ)血，填精補(bǔ)髓，大補(bǔ)真陰，為君藥；枸杞子、山茱萸歸肝、腎經(jīng)，可滋補(bǔ)肝腎，益精；山藥補(bǔ)脾養(yǎng)胃，生津益肺，補(bǔ)腎澀精，取土旺生金，金盛生水之義；當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血柔肝；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽(yáng)；茯苓補(bǔ)益心脾，淡滲利濕，助山藥以益脾；郁金、川楝子疏肝理氣止痛；大黃泄熱通便存陰；茵陳、金錢草清熱除濕，利膽退黃；雞血藤補(bǔ)血、活血、通絡(luò)；川芎行血中之氣；甘草調(diào)和諸藥。全方合用，以滋補(bǔ)肝腎為主，兼以清熱利濕、化瘀祛毒。本研究中慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者加用針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯治療后，患者的肝腎陰虛證癥狀、肝功能指標(biāo)AST、ALT、GGT優(yōu)于單用恩替卡韋片治療，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組。

肝臟的血液供應(yīng)源于肝動(dòng)脈和門靜脈，門靜脈系統(tǒng)血液收納了腸道靜脈屬支，使肝臟與腸道之間形成腸-肝軸[12]。生理狀況下肝臟作為解毒器官，可代謝體內(nèi)內(nèi)毒素、微生物、氨等[13]。慢性乙型肝炎患者的肝功能遭到損傷，上述代謝產(chǎn)物、細(xì)菌、毒素等在腸道內(nèi)蘊(yùn)結(jié)，損傷腸道微生態(tài)和免疫屏障，使腸道菌群失調(diào)[14]。腸道菌群失調(diào)又會(huì)促進(jìn)內(nèi)毒素生成增多，引發(fā)內(nèi)毒素血癥，形成惡性循環(huán)，激活肝臟免疫反應(yīng)，使肝細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死[15]。研究[16-17]認(rèn)為乙型肝炎腸道菌群失調(diào)常表現(xiàn)為雙歧桿菌等益生菌大量減少，大腸桿菌、腸球菌等條件致病菌過度生長(zhǎng)。本研究中慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者加用針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯治療后，患者體內(nèi)菌群平衡改善，且改善程度均優(yōu)于單用抗病毒藥物治療，提示了本組治療方案可能通過改善腸道菌群失調(diào)，降低內(nèi)毒素、細(xì)菌等水平，達(dá)到改善患者肝功能的目的，發(fā)揮治療作用。

綜上所述，針刺聯(lián)合加味水木兩滋湯治療慢性乙型肝炎肝腎陰虛證患者，可明顯改善肝腎陰虛證癥狀和肝功能，提高臨床療效，且可有效調(diào)節(jié)患者的腸道菌群好轉(zhuǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。