鄰指皮瓣與魚際皮瓣在手指皮膚軟組織缺失修復中的應用對比

李 強，李 鵬，雷金來

（1.西安交通大學附屬紅會醫院手外科二病區，西安 710056；2.西安交通大學附屬紅會醫院創傷骨科環骨盆病區，西安 710056）

手指皮膚軟組織缺失在臨床上比較常見，大多為手指末節皮膚及軟組織受傷、缺損、指骨外露等手部創傷[1]，可由多種原因造成，如機器損傷、交通事故、重物砸傷、高處墜落傷等[2]。該病多伴有局部嚴重的皮膚及軟組織壞死，且其修復受損傷局部及全身條件的限制。尤其是創面因與外界缺乏有效阻隔屏障，常合并創面感染，且局部血運不佳較難處理，會使創面出現遷延不愈、感染，甚至癌變等情況[3]。該病的傳統修復方法是將創面徹底清創后再行換藥，待創面新鮮清潔后，再行皮瓣移植修復治療等[4]。游離動脈化靜脈皮瓣修復當前比較常見，可順利實現一期修復，但是鄰指皮瓣修復存在時間長、患者配合度低下等缺點[5-6]。魚際皮瓣是一期修復缺失的組織，也可將移植修復的肌腱、神經置于有血運的脂肪層內，防止肌腱的磨損、壞死和黏連的形成，減少骨骼、肌腱、神經的黏連和感染壞死[7]。且魚際皮瓣能夠保證創口愈合良好，在改善創口的美觀性的同時確保其正常功能[8]。本研究對比鄰指皮瓣與魚際皮瓣在手指皮膚軟組織缺失修復中的應用效果，以期為臨床上合理選擇皮瓣提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月－2018年7月西安交通大學附屬紅會醫院診治的手指皮膚軟組織缺失患者114例，根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，各57例。觀察組，男29例，女28例，年齡（42.42±1.72）歲，缺失面積（3.86±0.47）cm2，受傷到修復時間（20.10±11.34）h，受傷部位：左手30例，右27例；對照組，男28例，女29例，年齡（42.76±2.18）歲，缺失面積（3.72±0.44）cm2，受傷到修復時間（20.88±8.29）h，受傷部位：左手28例，右29例。2組性別、年齡、缺失面積、受傷到修復時間、受傷部位、致傷原因等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

納入標準，患者知情同意并簽署知情同意書后開展臨床治療研究；所有患者均工業機械傷、交通事故傷；均為單手指皮膚軟組織缺失；年齡≤60歲；符合手指皮膚軟組織缺失的診斷標準；臨床資料完整。排除標準：有影響創面愈合的全身合并癥者；自動終止治療者；臨床資料缺乏者；肝腎功能不全或營養不良者。

1.3 修復方法

觀察組予魚際皮瓣治療，患者取臂叢麻醉，徹底清創缺失部位，確認所需皮瓣的具體大小和位置。食指、中指和環指的創傷的供瓣區為手掌橈側大魚際，拇指、尾指創傷供瓣區為小魚際手掌尺側。制備順行皮瓣，皮瓣面積稍大于創面面積，皮瓣供區創面縫合防止壓迫皮瓣蒂部，屈指位石膏固定保護。對照組予鄰指皮瓣治療，供體區域是相鄰手指的中節、近節的背側區域，不能跨指間關節取皮瓣，修復過程同觀察組。2組術后均予改善微循環、抗感染、抗凝藥物治療，局部烤燈照射持續保溫，每天觀察傷指傷口的愈合情況，術后1周開始循序漸進功能鍛煉。

1.4 觀察指標

1）記錄2組的創面愈合時間、術后換藥次數、上皮組織完全覆蓋創面時間與住院時間等；2）在術后3個月進行療效判定：治愈，患者創面組織質地有彈性且較為柔軟，植皮成活面積＞90%，組織器官正常；好轉，患者創面組織皮片顏色呈暗紅或鮮紅，植皮面積成活＞85%，質地有彈性且較為柔軟，但不影響組織器官正常功能發揮；無效，未達到上述標準或出現不同程度惡化。總有效率=（治愈例數+好轉例數）/組內例數×100%；3）記錄2組術后3個月出現的創面感染、創面壞死、瘢痕攣縮、靜脈危象等并發癥發生情況；4）術后隨訪1年，手指感覺恢復功能評價標準：S0級，神經支配區內感覺喪失；S1級，神經支配區內深痛覺恢復；S2級，神經支配區內痛覺和觸覺恢復，但有感覺過敏；S3級，神經支配區內痛覺和觸覺完全恢復；S4級，觸覺、痛覺及兩點辨別覺完全恢復。

1.5 統計學方法

選擇SPSS21.00軟件進行數據分析，符合參數檢驗條件的計量數據以均數±標準差（±s）表示，t檢驗；計數數據以百分比表示，對比采用行×列表，χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后換藥數次數比較

2組患者均順利完成手術，觀察組術后換藥次數平均（2.10±0.44）次，對照組術后換藥次數平均（4.09±1.33）次，觀察組顯著少于對照組（P＜0.05）。

2.2 2組創面愈合時間、上皮組織完全覆蓋創面時間、住院時間比較

見表1。

表1 2組創面愈合時間、上皮組織完全覆蓋創面時間、住院時間比較（±s，n= 57）d

表1 2組創面愈合時間、上皮組織完全覆蓋創面時間、住院時間比較（±s，n= 57）d

注：與對照組比較，# P＜0.05

組別 創面愈合時間上皮組織完全覆蓋創面時間 住院時間觀察組 21.44±3.22# 8.29±2.11# 22.18±3.49#對照組 26.02±1.44 13.48±2.52 28.09±4.11

2.3 2組術后3個月并發癥發生情況比較

見表2。

表2 2組術后3個月并發癥發生情況比較（n = 57） 例

2.4 2組術后3個月臨床療效結果比較

見表3。

表3 2組術后3個月臨床療效結果比較（n = 57） 例

2.5 2組術后隨訪1年長期感覺恢復功能比較

觀察組的手指感覺恢復功能情況顯著好于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 2組術后隨訪1年長期感覺恢復功能比較（n = 57） 例（%）

3 討論

手指是人體經常暴露在外界環境的皮膚部位之一，手指皮膚軟組織缺失的修復是創傷醫學領域的研究重點。該病的血運特點與一般前臂損傷不同，故其手術治療方法相對復雜，對于治療的要求較高[9]。傳統上多采用交腹皮瓣、逆行島狀皮瓣以及各種游離移植皮瓣來對缺失的皮膚進行覆蓋修復，但是對于手指軟組織缺失處理還存在一定的不足，特別是鄰指皮瓣修復存在修復時間長、肉芽生長緩慢、創面滲液多、皮瓣容易壞死、易感染等缺點，已成為骨科、皮膚外科醫生面臨的棘手性問題之一[10-11]。

本研究顯示，患者都順利完成手術，觀察組的創面愈合時間、術后換藥次數、上皮組織完全覆蓋創面時間與住院時間顯著少于對照組；術后3個月觀察組的創面感染、創面壞死、瘢痕攣縮、靜脈危象等并發癥發生率顯著低于對照組，表明魚際皮瓣的應用能促進患者康復，提高治療療效。魚際皮瓣技術不會損傷鄰指或壓迫手指主要動脈，手術簡單，可確保手指血供，可同時切除皮下神經，促使修復簡單化，從而減少創傷，降低并發癥發生率[12-13]。

手指皮膚軟組織缺失修復要求減少疼痛、加快愈合時間、保持局部組織的新陳代謝，并最大限度地填補缺失、修復創面，盡可能地恢復手指功能[14]。魚際皮瓣修復同時采用組織瓣分層，可同時修復手術中的神經、骨骼、皮膚等多種組織缺失，減少患者多次手術的痛苦[15-16]。魚際皮瓣相對較多且較薄，易于根據皮膚缺失形狀設計皮瓣覆蓋創面[17-18]。并且該方法能創造低氧環境，創面痂皮和壞死組織溶解后，加快創面皮膚的上皮化，從而促進創面愈合，提高治療效果[19]。本研究顯示，術后3個月觀察組的總有效率顯著高于對照組。在修復中皮瓣設計要足夠大，所切取的皮瓣蒂要足夠寬，應當使用組織學和功能相似的組織進行修復重建[20]。

若手指皮膚軟組織缺失在初期處理時沒有得到早期修復，可能會繼發神經的攣縮，影響患者的感覺恢復[21]。本研究術后隨訪1年，觀察組的感覺恢復功能情況顯著好于對照組，主要因魚際皮瓣有利于將手術對患者機體產生的損傷程度減輕，從而縮短治療周期，也有利于促進機體內毛細血管的生成和殘余壞死組織、纖維蛋白的溶解[22]。魚際皮瓣能促進白細胞和成纖維細胞進入創面，能夠促進創面各種生長、趨化因子分泌，從而加速創面愈合的速度，促進手指感覺功能的恢復。魚際皮瓣能夠避免蒂部血管反折，可維持皮瓣正常血供，保持靜脈回流良好，確保皮瓣成活[23]。魚際皮瓣修復不太適合身體狀況差的患者，且本研究選取病例數目較少，作用的機制還不明確，將在后續研究中進行深入分析。

綜上所述，相對于鄰指皮瓣，魚際皮瓣在手指皮膚軟組織缺失修復中的應用能夠促進患者的創面愈合，提高治療效果，減少并發癥的發生，加快恢復患者的手指感覺功能。