瓣膜病合并房顫手術治療中炎性因子和同型半胱氨酸的作用

魏玉磊 崔玉環 王貴剛 李倩 曾文 李巖

(河北北方學院附屬第一醫院 1胸心外科，河北 張家口 075000；2老年科；3北京安貞醫院心外科)

心房顫動(房顫)是成人最常見的心律失常之一，其導致的血栓栓塞是嚴重心腦血管疾病發生和死亡的主要因素〔1〕。瓣膜病常合并房顫，導致更加嚴重的心腦血管事件，嚴重危及患者生命。2014年美國心臟協會心房顫動治療指南建議，在進行其他心臟手術同期應對合并的房顫患者，進行房顫射頻消融治療〔2〕。迄今為止的大量研究都表明在瓣膜手術伴隨進行COX迷宮手術可以非常安全和有效地治療房顫，提高術后竇性轉復率〔3〕。

以往針對瓣膜合并房顫的研究多關注于術后患者心功能和生活質量的改善情況，而血液中相關因子的改變是否與不同術式后心功能的恢復有潛在關聯，尚不十分清楚。本研究希望通過研究瓣膜病合并房顫患者行瓣膜置換術聯合射頻消融和左心耳閉合術與單純瓣膜置換術后，血液中炎性因子和同型半胱氨酸水平的變化，探討不同術式后血液中炎性細胞因子和同型半胱氨酸與心功能的關系，為臨床更好地治療該疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2015年6月至2018年6月河北北方學院附屬第一醫院收治的心臟二尖瓣瓣膜病合并房顫患者96例納入研究。納入標準：符合心臟瓣膜病合并房顫的診斷標準；首次行心臟手術；二尖瓣瓣膜病；術前心功能分級Ⅱ、Ⅲ級；使用生物瓣膜；術前無腦栓塞病史；能夠完成隨訪；患者及家屬知情同意。排除標準：合并冠心病、先天性心臟病等其他心臟疾病；凝血功能異常、全身感染、惡性腫瘤的患者；有嚴重的肝腎功能不全或合并精神障礙者；不能堅持隨訪者和術后死亡者(試驗中剔除)。將其按治療方式不同分為兩組。觀察組(46例)：進行二尖瓣置換+射頻消融和左心耳閉合術；對照組(50例)：單純二尖瓣置換手術。兩組患者基本資料對比，無統計學差異(P>0.05)，見表1。

1.2治療方法 觀察組：首先采用AtriCure雙極射頻消融系統行射頻消融術(迷宮Ⅳ手術)。左心耳使用4～0 proline線于心內沿左心耳內緣連續縫合左心耳，同時于心外縫合左心耳，閉合左心耳。然后行二尖瓣瓣膜置換術。對照組：僅進行瓣膜置換術。兩組術后常規泵注胺碘酮，待患者可以進食時，改為口服，胺碘酮使用根據心率情況調整用量及決定是否停藥；術后根據心率情況適當使用美托洛爾。兩組患者術后常規口服華法林抗凝3個月，持續房顫患者繼續使用華法林抗凝，控制國際標準化比值(INR)2～3。所有患者每3個月門診隨訪1次，至1年。

表1 兩組基本資料對比

1.3觀察指標

1.3.1臨床指標的比較 包括手術時間、體外循環時間、ICU入住時間，術后引流量、二次開胸例數、低心排出量例數和術后住院時間。

1.3.2竇性轉復率 包括手術結束時、出院時、術后3個月、術后6個月、術后1年，復查心電圖，未發現房顫視為成功竇性轉復。

1.3.3心功能指標 術前及術后1年復查心臟超聲(左心房內徑、左心室舒張末容積、射血分數)以評價心功能。

1.3.4血液中同型半胱氨酸水平的測定 術前、術后1年，經患者復診時同意，采集血液，采用高效液相色譜法檢測血液中同型半胱氨酸含量。

1.3.5血液中炎性因子測定 術前及術后1年，經患者同意，采集血液，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血液中IL-1β、IL-6、TNF-α指標。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術指標 觀察組在手術和體外循環時間較對照組明顯偏長(P<0.01)；兩組其他指標無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2竇性轉復率 與對照組比較，觀察組具有更高的轉復率，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

2.3心功能指標 術后1年，觀察組超聲指標較對照組好轉，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4血液中同型半胱氨酸和炎性因子改變 觀察組術前與對照組相比血液中炎性因子及同型半胱氨酸均無統計學差異(P>0.05) ；術后1年，觀察組IL-1β、IL-6、TNF-α和同型半胱氨酸與對照組相比降低，且具有統計學意義(P<0.01)，見表5。術后1年，觀察組內竇性亞組血液中IL-1β、IL-6、TNF-α和同型半胱氨酸與房顫亞組相比明顯降低，且具有顯著統計學意義(P<0.01)，見表6。

表3 兩組竇性轉復率比較〔n(%)〕

表4 兩組心功能指標

表5 兩組血液中炎性細胞因子及同型半胱氨酸水平

表6 兩組術后1年觀察組亞組分析

3 討 論

房顫是臨床常見的心律不齊，其表現為心房不規則的快速收縮，而不同步的心房收縮促進了血栓栓塞的形成〔4，5〕。目前，藥物控制心律策略的失敗率在36個月時可達77%〔6〕。本研究針對瓣膜疾病合并房顫患者的不同治療策略，印證了瓣膜置換手術同時行射頻消融和左心耳閉合術能夠更好地改善患者心功能，提高竇復率和房顫治療成功率。

房顫的病理生理機制復雜，受到多種因素的影響，如氧化應激、炎癥、血栓狀態和交感/副交感神經激活等〔7〕。其中，炎性細胞因子與同型半胱氨酸的作用受到廣泛重視。一方面，有研究表明白細胞計數較高的患者更有可能發生房顫，而發生房顫的患者表現出較高的單核細胞活化及中性粒細胞/淋巴細胞比率增加〔8〕。根據文獻，白細胞介素被認為能夠通過多種機制調節心血管功能，包括促進左心室重塑、誘導收縮功能障礙和改變心肌β-腎上腺素能受體的反應〔9〕。Zakkar等〔10〕指出細胞因子，特別是IL-6等在心外科手術后顯著增加，可能是影響術后房顫發生的重要標志物。另一方面，越來越多的證據表明，循環中的同型半胱氨酸是半胱氨酸和蛋氨酸的一種氨基酸代謝物，在病理生理上與左心房增大和房顫發生有關〔11,12〕。高同型半胱氨酸血癥是在氧化應激條件下發生的〔13〕，而氧化應激的增加是心房心肌重構的觸發因素，其增加了心房心肌重構的可能性〔14，15〕。有研究表明，高同型半胱氨酸血癥促進了心房心肌重構和房顫的發生〔16〕。此外，高同型半胱氨酸血癥不僅與發生房顫的可能性增加有關，而且與持續性房顫患者的內皮功能障礙和更高的腦卒中風險有關〔17,18〕。

本研究結果表明，采用同期行射頻消融和左心耳閉合治療瓣膜合并房顫，術后恢復過程中患者血液中炎性細胞因子和同型半胱氨酸水平下調，可能促進患者心功能的改善，提高竇復率，降低房顫發生率，有益于患者的遠期預后。