血栓抽吸聯(lián)合冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用重組人尿激酶原對存在血栓負(fù)荷的急性ST段抬高型心肌梗死患者近期預(yù)后與安全性的影響

楊文 劉潔云 秦雷 李慧娟 李璟華

(開封市中心醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475000)

早期、快速的開通相關(guān)梗死動脈是治療急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的關(guān)鍵，目的是縮短心肌細(xì)胞缺血時間，恢復(fù)有效心肌水平再灌注。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療作為再灌注治療的主要方法，STEMI患者受益明顯優(yōu)于靜脈溶栓治療〔1〕。但是STEMI往往伴隨高血栓負(fù)荷，急診PCI術(shù)中無復(fù)流或慢血流的發(fā)生率高，從而影響心肌缺血再灌注，增加各種并發(fā)癥的發(fā)生率〔2，3〕。Kauls〔4〕指出心肌無復(fù)流及灌注不良是急診PCI術(shù)后患者預(yù)后的獨立危險因素。因此對于STEMI患者若存在血栓負(fù)荷時，急診PCI術(shù)中如何減少無復(fù)流或慢血流的發(fā)生是當(dāng)前STEMI診治中面臨的主要問題之一，本研究探討血栓抽吸后聯(lián)合應(yīng)用冠狀動狀動脈內(nèi)溶栓藥物對存在血栓負(fù)荷的STEMI患者急診PCI術(shù)中無復(fù)流、短期預(yù)后及安全性的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年8月至2019年3月于開封市中心醫(yī)院行急診PCI并且術(shù)中評判存在血栓負(fù)荷的STEMI患者86例。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組42例，男29例，女13例，平均年齡(61.26±8.76)歲。對照組44例，男32例，女12例，平均年齡(63.98±7.79)歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①STEMI診斷符合中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷及治療指南(2015)》中的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②血栓負(fù)荷評判依據(jù)《冠狀動脈血栓抽吸臨床應(yīng)用專家共識》〔6〕：完全性血栓閉塞病變在導(dǎo)絲通過后進(jìn)行TIMI血栓分級(TTG)，TTG 2～5級定義為存在血栓負(fù)荷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受溶栓治療行補救PCI者；②急性非ST段抬高性心肌梗死、繼發(fā)性心肌梗死、PCI或冠狀動脈搭橋相關(guān)性心肌梗死患者；③心肺復(fù)蘇后或嚴(yán)重血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心源性休克者；④急診PCI術(shù)中提示TTG<2級或TTG 2～5級但嚴(yán)重扭曲、鈣化等不適合血栓抽吸者；⑤既往腦血管病病史；⑥已知嚴(yán)重肝腎功能不全或活動性感染者；⑦合并活動性消化性潰瘍或其他活動性出血性疾病者；⑧合并凝血功能異常和(或)血小板減少癥病史或血紅蛋白≤80 g/L的貧血患者；⑨已知對阿司匹林、替格瑞洛、肝素、尿激酶等過敏者；⑩不能或不愿意遵守方案要求者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組一般臨床資料比較〔n(%)〕

1.2研究方法 急診PCI手術(shù)過程：所有患者急診PCI術(shù)前嚼服阿司匹林腸溶片(拜阿司匹林，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批號：BJ43973)300 mg，頓服替格瑞洛(倍林達(dá)，阿斯利康制藥有限公司，批號：1805233)180mg。術(shù)前常規(guī)橈動脈穿刺，鞘管內(nèi)應(yīng)用普通肝素(江蘇萬邦生物醫(yī)藥股份有限公司，批號51504102)100 U/kg，每隔1 h加用肝素1 000 IU，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測激活全血凝固時間(ACT)維持在250～350 s。冠狀動脈造影及PCI操作過程在德國西門子數(shù)字減影機完成，以標(biāo)準(zhǔn)Judkins法進(jìn)行冠狀動脈動脈造影檢查。冠狀動脈造影確定梗死相關(guān)血管并存在血栓負(fù)荷，僅對梗死相關(guān)血管行急診PCI術(shù)。對照組：指引導(dǎo)絲穿過閉塞病變后，應(yīng)用EXPORTAP血管內(nèi)抽吸導(dǎo)管(Medtronic，美國，批號：0009586790)行血栓抽吸：抽吸導(dǎo)管維持最大負(fù)壓狀態(tài)，沿指引導(dǎo)絲推送至血栓近端開始反復(fù)抽吸。觀察組：與對照組相同的血栓抽吸方法行血栓抽吸后，經(jīng)抽吸導(dǎo)管在罪犯血管閉塞段局部緩慢注射(8～10 min)重組人尿激酶原(普佑克，上海天士力藥業(yè)有限公司，批號20180603)20 mg。兩組經(jīng)以上處理后均冠狀動脈內(nèi)應(yīng)用硝酸甘油50～100 μg再次造影，若殘余狹窄>75%行球囊擴(kuò)張及支架植入，若殘余狹窄<75%，不行支架植入。術(shù)后兩組均給予拜阿司匹林100 mg每日1次、替格瑞洛90 mg每日2次口服，無禁忌情況下均服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物、β受體阻滯劑、阿托伐他汀。兩組冠狀動脈造影情況、疾病危險分層及術(shù)后用藥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組冠狀動脈造影及危險分層、術(shù)后用藥情況

1.3觀察指標(biāo) TIMI血流分級、校正的TIMI血流幀數(shù)：由兩名未知情的醫(yī)院心臟病介入專家評估。校正的TIMI幀數(shù)(cTFC)采集速度為30幀/s〔7〕。

ST段回降百分比：所有患者急診PCI術(shù)前與術(shù)后2 h行心電圖檢查，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和的差值比術(shù)前心電圖中梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和定義為ST段回降百分比。ST段回降百分比﹤30%，30%～70%，>70%分別定義為無ST段回降、部分ST段回降、完全ST段回降。

N末端B型利鈉肽(NT-proBNP)測定：分別于急診PCI術(shù)后24 h及術(shù)后第7天采肘靜脈血5 ml，立即以2 500 r/min 連續(xù)兩次離心5 min，分離血清后采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法在i2000化學(xué)發(fā)光儀檢測(美國 Abbott公司)。1 w內(nèi)主要心血管不良事件(MACE)：包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、支架內(nèi)血栓、心力衰竭。出血并發(fā)癥：根據(jù)出血學(xué)術(shù)研究會2011年定義的TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)〔8〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級及cTFC幀數(shù)比較 兩組PCI術(shù)前冠狀動脈造影提示TIMI血流分級及cTFC幀數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但PCI術(shù)后TIMI血流分級兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組cTFC明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2兩組PCI術(shù)后觀察指標(biāo)水平比較 PCI術(shù)后2 h ST段回降程度及術(shù)后24 h及術(shù)后第7天血清NT-proBNP 水平比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，且觀察組各項指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組PCI術(shù)前、術(shù)后TIMI血流分級及cTFC幀數(shù)比較(n)

表4 兩組PCI術(shù)后觀察指標(biāo)水平比較

2.3兩組MACE比較 PCI術(shù)后1 w內(nèi)兩組均無腦卒中發(fā)生，觀察組有1例患者出現(xiàn)非致死性心肌梗死，經(jīng)造影證實為支架內(nèi)血栓，積極處理后好轉(zhuǎn)。2例出現(xiàn)心力衰竭，經(jīng)積極糾正后好轉(zhuǎn)。對照組有1例患者出現(xiàn)非致死性心肌梗死，經(jīng)造影證實為支架內(nèi)血栓，積極處理后好轉(zhuǎn)，3例患者出現(xiàn)心力衰竭，給予積極治療1例死亡，余好轉(zhuǎn)。兩組MACE比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組MACE比較〔n(%)〕

2.4兩組出血事件比較 兩組均未發(fā)生大出血事件，在小出血、微出血事件(包括咳痰中帶血、黑便、小便帶血、嘔血、穿刺部位局部血腫、齒齦出血等)的發(fā)生率上，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 兩組出血事件比較〔n(%)〕

3 討 論

急診PCI術(shù)能夠明顯降低STEMI患者的MACE事件〔9〕，是現(xiàn)階段急性STEMI患者最佳的治療策略。但仍有部分接受急診PCI治療的STEMI患者在開通梗死相關(guān)血管后，心肌水平卻不能獲得完全再灌注，稱為“慢血流或無復(fù)流”。有研究顯示約60%的STEMI的患者接受急診PCI治療后發(fā)生無復(fù)流〔10〕。急診PCI患者伴隨血栓負(fù)荷時，無復(fù)流發(fā)生率較高，可能與術(shù)中斑塊或血栓脫落至血管遠(yuǎn)端引起微循環(huán)堵塞〔11〕。無復(fù)流可能增加STEMI患者發(fā)生室速、室顫等惡性心律失常；梗死面積擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)下降，引發(fā)心肌梗死后心力衰竭、心臟破裂、猝死等，直接影響患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后。因此無復(fù)流現(xiàn)象應(yīng)該在急診PCI術(shù)中盡早預(yù)防，特別是對于存在血栓負(fù)荷的STEMI患者。目前預(yù)防方法主要有血栓抽吸或冠狀動脈內(nèi)給藥，但效果存在爭議并缺乏對比研究。關(guān)于血栓抽吸的研究，Vlaar等〔12〕認(rèn)為對于STEMI患者急診PCI期間行血栓抽吸能夠改善術(shù)后1年的臨床療效，然而此后的Ole等〔13〕及Jolly等〔14〕認(rèn)為，與傳統(tǒng)的急診PCI相比，急診PCI期間常規(guī)血栓抽吸不能降低MACE，卻增加30 d內(nèi)腦卒中發(fā)生可能。其原因可能與術(shù)者的操作技巧、血栓抽吸不充分等有關(guān)，并且存在血栓負(fù)荷時行血栓抽吸可能有部分微血栓脫落至遠(yuǎn)端，從而影響心肌細(xì)胞再灌注可能。有關(guān)冠狀動脈內(nèi)給藥研究，早期Sezer等〔15〕指出急診PCI術(shù)后即刻冠狀動脈內(nèi)注射低劑量鏈激酶能夠減小梗死面積并改善左心功能。另有報道冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班和尿激酶均可改善行PCI術(shù)患者的心肌血流灌注，但是否改善心肌微循環(huán)灌注及長期預(yù)后目前尚存爭議〔16〕。重組人尿激酶原可與血管內(nèi)血栓特異性結(jié)合，進(jìn)而激活尿激酶原活性并使血栓纖維蛋白部分溶解，溶解產(chǎn)物又與藥物發(fā)生級聯(lián)放大反應(yīng)，提高藥物療效。有研究在梗死血管遠(yuǎn)端應(yīng)用重組人尿激酶原可減少無復(fù)流的發(fā)生〔17〕。但是以上研究均未針對高血栓負(fù)荷患者。

本研究結(jié)果提示血栓抽吸聯(lián)合局部應(yīng)用重組尿激酶原能夠更好改善STEMI的微循環(huán)灌注，減少慢血流、無復(fù)流的發(fā)生。可能與重組尿激酶原局部作用于閉塞段，溶解局部血栓，進(jìn)一步減輕血栓負(fù)荷，從而改善遠(yuǎn)端微循環(huán)，提高心肌水平再灌注。