老年高尿酸血癥患者合并冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及與冠脈病變的相關(guān)性

張瑞芳 王麗媛 郝金翠

(哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000)

高尿酸血癥(HUA)是指僅發(fā)生血尿酸水平增加，無(wú)尿酸鹽沉積所致的臨床體征及癥狀〔1〕。正常情況下，機(jī)體血尿酸飽和度為402 μmol/L，目前臨床將HUA定位為男性血尿酸水平>420 μmol/L，女性血尿酸水平>357 μmol/L〔2〕。早前臨床多關(guān)注高尿酸所致的痛風(fēng)性腎病及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等疾病，而當(dāng)前流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)HUA與肥胖、糖尿病、高血壓和高脂血癥等疾病發(fā)生密切相關(guān)，一起構(gòu)成代謝綜合征〔3〕。冠脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是因冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，使血管腔發(fā)生狹窄或堵塞，和(或)冠脈出現(xiàn)功能性變化，引起心肌缺氧缺血或壞死，進(jìn)而發(fā)病〔4〕。CHD作為多因素所致的慢性疾病，與年齡、性別、生活因素、糖尿病、高血壓和高脂血癥等危險(xiǎn)因素有關(guān)〔5〕。近幾年研究證實(shí)，高尿酸血癥參與了CHD的發(fā)生及發(fā)展，但是否是CHD的一種獨(dú)立危險(xiǎn)因素及與冠脈病變有無(wú)關(guān)系尚有爭(zhēng)議。本研究探討HUA患者發(fā)生CHD的風(fēng)險(xiǎn)及與冠脈病變的相關(guān)性。

1 對(duì)象和方法

1.1臨床資料 回顧性分析2016年1月至2018年12月在哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院因胸痛行冠狀動(dòng)脈造影檢查的240例患者臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者HUA與《中國(guó)高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(shí)》〔6〕中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合，患者自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)，研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異常，存在痛風(fēng)、乳酸中毒及惡性腫瘤等系統(tǒng)疾病，其他導(dǎo)致尿酸代謝異常的血液系統(tǒng)性疾病，近30 d使用導(dǎo)致血尿酸含量增加的藥物。根據(jù)是否為CHD分為CHD組114例，非CHD組126例。240例患者中男195例，女45例，年齡41～69歲，平均年齡(57.11±2.32)歲，病程3～11個(gè)月，平均病程(6.31±1.42)個(gè)月，根據(jù)尿酸水平分為HUA組(140例)和正常組(100例)。

1.2研究方法 采集所有患者臨床資料，如性別、年齡、糖尿病、高血壓、血脂、家族史等，由同一位臨床醫(yī)生負(fù)責(zé)臨床資料和信息錄入，并由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師進(jìn)行審核和矯正。CHD家族史指兄弟姐妹或父母等親屬中患有CHD。糖尿病根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》〔7〕的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，即有相關(guān)癥狀，且空腹血糖水平≥7.0 mmol/L，糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)血糖或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或既往被診斷為糖尿病。高血壓根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2018年修訂版》〔8〕，即兩次測(cè)定收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg，或既往確診為高血壓。血脂異常根據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》〔9〕進(jìn)行判斷，即三酰甘油(TG)≥2.3 mmol/L，總膽固醇(TC)≥6.2 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.1 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.0 mmol/L。生化指標(biāo)檢測(cè)：患者在禁食12 h后，采集空腹?fàn)顩r肘靜脈血，尿酸、血脂、血糖采用生化分析儀檢測(cè)。冠脈造影結(jié)果：參照冠脈造影結(jié)果判斷是否為CHD，若冠脈主要分支至少一處動(dòng)脈管腔病變≥50%即確診為CHD(左前降支、左主干和回旋支等主要分支有狹窄)，若無(wú)管腔狹窄或任一管腔狹窄低于50%即為非CHD。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)提出的冠脈血管圖像進(jìn)行分段評(píng)估，累計(jì)冠脈病變嚴(yán)重程度積分(Gensini)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行柯?tīng)柲缌_夫-斯米爾諾夫(Kolmogorov-Sminov)檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、多因素Logistic回歸分析、Pearson相關(guān)分析。

2 結(jié) 果

2.1HUA組和正常組冠心病發(fā)生率比較 HUA組CHD患病率〔60.00%(84/140)〕明顯高于正常組〔30.00%(30/100)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.053，P=0.000)。

2.2CHD與非CHD基線特征比較 CHD組體重指數(shù)(BMI)、糖尿病、CHD家族史、飲酒史、HDL-C及HUA發(fā)生率均顯著高于非CHD組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CHD組與非CHD組基線特征比較

2.3多因素Logistic回歸分析CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、HUA是CHD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而HDL-C則是獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析冠心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.4血尿酸水平與冠脈病變支數(shù)及病程程度相關(guān)性分析 HUA組Gensini評(píng)分、病變支數(shù)顯著高于正常尿酸組(P<0.05)。見(jiàn)表3；相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平與CHD患者冠脈病變支數(shù)及病變Gensini評(píng)分具有正性相關(guān)性(r支數(shù)=0.614，P=0.000；rGensini評(píng)分=0.898，P=0.000)。見(jiàn)圖1。

表3 HUA組與正常尿酸組Gensini評(píng)分、病變支數(shù)比較

圖1 血尿酸水平與冠脈病變支數(shù)及病變程度相關(guān)性

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，HUA往往與心腦血管類疾病的誘發(fā)因素相伴行，包括性別、年齡、糖尿病、酗酒、胰島素抵抗等〔10〕。現(xiàn)有研究報(bào)道，除了高齡、吸煙、糖尿病、高脂血癥及高血壓等是CHD發(fā)生的主要因素外，尿酸水平異常增加也被認(rèn)為是引發(fā)CHD的重要因素〔11〕。

研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)多種危險(xiǎn)因素被控制后，高尿酸可能是引起冠脈病變的另一個(gè)誘發(fā)因素〔12〕。臨床試驗(yàn)初步證實(shí)，減少或控制尿酸對(duì)CHD的發(fā)生和進(jìn)展可能有益〔13〕。本研究結(jié)果提示高血尿酸水平增加與CHD的發(fā)生具有一定相關(guān)性，其與呂賽等〔14〕研究報(bào)道相一致。HUA引起CHD的可能原因?yàn)椋孩貶UA經(jīng)嘌呤代謝等多個(gè)途徑加速血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致CHD的發(fā)生及發(fā)展〔15〕。②尿酸促進(jìn)血小板激活，誘導(dǎo)血小板聚集和黏附，導(dǎo)致冠脈血栓，進(jìn)而引發(fā)CHD〔16〕。③尿酸在血液中溶解度較低，較易析出結(jié)晶，析出的結(jié)晶黏附或沉積于動(dòng)脈血管壁，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜受損，致使一氧化氮水平降低，造成血管內(nèi)皮功能紊亂〔17〕。④高尿酸通過(guò)促進(jìn)氧自由基生成，加重炎癥反應(yīng)，同時(shí)血小板和單核細(xì)胞受到激活，釋放生長(zhǎng)因子、趨化因子及細(xì)胞因子加速血管平滑肌增殖，血小板黏附和聚集，導(dǎo)致斑塊或血栓形成〔18〕。⑤高尿酸會(huì)進(jìn)一步加重機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化〔19〕。

馮現(xiàn)君〔20〕研究報(bào)道，冠脈管腔內(nèi)膜增厚、斑塊形成及狹窄患者血尿酸水平明顯高于健康患者。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)冠脈造影的108例患者進(jìn)行Gensini評(píng)分，評(píng)估冠脈病變程度，結(jié)果證明，校正干擾因素后，血尿酸水平及小動(dòng)脈彈性指數(shù)是導(dǎo)致冠脈病變嚴(yán)重的關(guān)聯(lián)因素〔21〕。Zuo等〔22〕進(jìn)行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平增加與冠脈病變程度有著顯著且獨(dú)立的相關(guān)性。本研究結(jié)果提示隨著血尿酸水平與CHD患者冠脈病變支數(shù)及病變程度可能越嚴(yán)重，與謝平暢等〔23〕研究報(bào)道相似。因此，臨床不僅需控制CHD患者傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者血尿酸水平，進(jìn)而減緩疾病進(jìn)展。

綜上所述，HUA與CHD的發(fā)生和發(fā)展具有顯著相關(guān)性，是CHD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究仍有一定局限性，如受到研究時(shí)間的影響，未能了解血尿酸水平對(duì)CHD患者預(yù)后的遠(yuǎn)期影響，同時(shí)本研究?jī)H選擇同一醫(yī)院某個(gè)時(shí)間段內(nèi)的患者，不能有效反映整個(gè)群體的特征，可能有偏倚，并對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響，因此希望后續(xù)研究能在不同醫(yī)院開(kāi)展，并延長(zhǎng)研究時(shí)間。