壓力接種訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆在老年糖尿病失眠患者中的應(yīng)用效果

王洋 鮑金雷 胡佳惠 王美鑫 閻琪 張雪梅

(1長春中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長春 130117；2山東協(xié)和學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)

除了高血壓、腦卒中和失能等疾病會給老年人的生活帶來困擾，老年糖尿病引起的失眠也在逐漸困擾著這部分人群的情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量〔1～4〕。老年糖尿病患者出現(xiàn)失眠主要是由于慢性高血糖導(dǎo)致腦動脈硬化、微循環(huán)障礙、腦組織供血不足等復(fù)雜的病理生理變化,極易引起失眠〔5〕。長久的失眠不僅會影響患者的精神狀態(tài)，還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)記憶力減退、生活質(zhì)量逐漸下降。目前國內(nèi)外研究者已經(jīng)采取了很多干預(yù)方式改善患者的失眠癥狀〔6,7〕，針對老年糖尿病失眠患者的干預(yù)方式仍屬空白。本研究在總結(jié)臨床治療方案的基礎(chǔ)上將壓力接種訓(xùn)練〔8〕和耳穴壓豆〔9〕進(jìn)行聯(lián)合，并應(yīng)用到老年糖尿病失眠患者的效果改善中，取得良好的結(jié)果。

1 資料與方法

1.1一般臨床資料 隨機(jī)選取2018年6月1日至12月1日長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的98例老年糖尿病失眠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010年美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)〔9〕，所有患者進(jìn)行統(tǒng)一降糖的藥物治療。②入選患者年齡在60～69歲。③入選患者經(jīng)匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分>7分。④所有入選患者在長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院建立糖尿病健康檔案。⑤患者具備參與研究的基本能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因事退出研究。②患者經(jīng)臨床診斷為重度焦慮或抑郁癥，需精神科進(jìn)行系統(tǒng)治療。③不符合以上納入標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為對照組和觀察組各49例，對照組給予常規(guī)臨床干預(yù)，觀察組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施壓力接種訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆，每周一次訓(xùn)練，每次80 min，共計(jì)2個(gè)月，對照組年齡60～68〔平均(65.32±11.31)〕歲，男28例，女21例；觀察組年齡61～69〔平均(66.19±10.67)〕歲，男29例，女20例；兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究通過學(xué)校及醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)與認(rèn)可。

1.2研究方法

1.2.1成立研究小組 本研究依托吉林省長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，研究組成員由1名糖尿病主任醫(yī)師、1名具備心理學(xué)二級證的教授、1名治療失眠的專家、1名中醫(yī)專家、3名主管護(hù)師、1名助理研究員和3名同時(shí)具備中西醫(yī)臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高校副教授組成。本研究所選研究人員均能熟練掌握和運(yùn)用中醫(yī)相關(guān)操作。主任醫(yī)師需對糖尿病患者的血糖控制進(jìn)行嚴(yán)格督導(dǎo)；心理學(xué)教授需對患者進(jìn)行心理干預(yù)培訓(xùn)，并對培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行考核，考核合格者納入研究；治療失眠的專家負(fù)責(zé)把控老年糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量評價(jià)；中醫(yī)專家負(fù)責(zé)研究過程中醫(yī)耳穴壓豆相關(guān)技術(shù)的指導(dǎo)；主管護(hù)師負(fù)責(zé)研究過程中護(hù)理技能和理論知識的培訓(xùn)和指導(dǎo)；助理研究員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和物資提供；高校副教授負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集和統(tǒng)計(jì)。本研究的干預(yù)地點(diǎn)為：醫(yī)院糖尿病失眠診療中心。干預(yù)時(shí)間為：80 min/次，1次/w，共實(shí)施干預(yù)2個(gè)月，干預(yù)前應(yīng)做好通知并對干預(yù)地點(diǎn)進(jìn)行合理安排。授課形式為：集體示教、個(gè)別指導(dǎo)、自由練習(xí)和患者交流。

1.2.2干預(yù)方法 對照組給予常規(guī)臨床干預(yù)。具體內(nèi)容主要包含科室日常的糖尿病藥物護(hù)理、日常飲食的食物種類、飲食時(shí)間和飲食頻率，運(yùn)動時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度和運(yùn)動方式，同時(shí)，由研究組成員定期對入選者進(jìn)行相關(guān)客觀指標(biāo)的監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)。由研究組專家按照常規(guī)睡眠健康知識進(jìn)行睡眠指導(dǎo)，并邀請心理學(xué)專家針對每位患者的焦慮、抑郁情緒實(shí)施不同層次的心理疏導(dǎo)。除此之外，還需要為患者營造安靜舒適的睡眠環(huán)境，為每位患者選擇合適的睡眠時(shí)間和睡眠姿勢。觀察組則在對照組患者干預(yù)的基礎(chǔ)上給予時(shí)長為2個(gè)月的耳穴壓豆聯(lián)合壓力接種訓(xùn)練。本研究根據(jù)唐納德·梅肯鮑姆〔10〕的理論內(nèi)容，將干預(yù)內(nèi)容分為概念階段、技能獲得和復(fù)述階段、應(yīng)用和完成階段及總結(jié)評價(jià)階段。具體內(nèi)容如下：

概念階段(第1～2周)：這一階段以幫助納入的老年糖尿病患者進(jìn)一步了解和認(rèn)知糖尿病、失眠、糖尿病和失眠之間的關(guān)系、耳穴壓豆及壓力接種訓(xùn)練等知識與概念，促進(jìn)患者進(jìn)一步認(rèn)知并理解該疾病，從而更好地掌握認(rèn)知、壓力及情緒三者之間的關(guān)系，幫助患者改善情緒，能夠積極配合進(jìn)行糖尿病失眠患者的干預(yù)治療。①考慮到老年糖尿病患者目前對醫(yī)院的認(rèn)可程度，由主任醫(yī)師向其介紹本次研究及研究組成員，告知研究的目的、方法、流程及注意事項(xiàng)等，使患者之間建立良好關(guān)系，使患者積極配合治療與護(hù)理。②由經(jīng)驗(yàn)豐富的糖尿病主治醫(yī)師及心理學(xué)教授指導(dǎo)患者糖尿病、失眠、負(fù)面情緒及壓力接種訓(xùn)練的相關(guān)概念，告知研究中的注意事項(xiàng)，采取圖片、視頻等方式，使患者明確認(rèn)知和情緒對于維持壓力的重要作用，告知其做好心理準(zhǔn)備。在這個(gè)過程中，應(yīng)采用集中授課方式。③信息給予及認(rèn)知重組干預(yù)。組織入組患者進(jìn)行自由討論和探討，并指導(dǎo)患者進(jìn)行分析之前對壓力認(rèn)知的相關(guān)內(nèi)容，鼓勵(lì)患者說出自己的見解，通過各種方式幫助患者認(rèn)清正確答案，并幫助逐步改正。④每次干預(yù)結(jié)束之前，由研究者領(lǐng)導(dǎo)患者回顧所有知識內(nèi)容，登記每一位患者并建立檔案，檔案一式三份，分別發(fā)放給研究組、醫(yī)院以及患者本人。

技能獲得及復(fù)述階段(第3～4周)：這一階段的主要任務(wù)是指導(dǎo)患者更好地做到自我放松及自我減壓，并應(yīng)用于不同場合。①由研究組成員在專家的指導(dǎo)與幫助下，掌握自我放松訓(xùn)練要點(diǎn)。在患者身體條件允許的前提下，安排其做散步、八段錦等，不要求動作標(biāo)準(zhǔn)，只求患者盡力而為。也要從患者自身實(shí)際情況出發(fā)，以患者需求為導(dǎo)向，選擇適合患者的訓(xùn)練方法。②加強(qiáng)與患者的溝通交流，以輕松愉悅的方式與患者討論起壓力來源，告知可能引發(fā)負(fù)面情緒的相關(guān)因素，并指導(dǎo)出現(xiàn)負(fù)面情緒時(shí)的自我放松方法。③為進(jìn)一步加強(qiáng)患者的訓(xùn)練依從性，研究組的護(hù)理人員應(yīng)督促患者及家屬。④告知患者平時(shí)應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行外出散步、八段錦等有氧運(yùn)動，進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練時(shí)由家屬或工作人員陪伴。⑤在所有患者都能熟練掌握任何情況下的訓(xùn)練方法時(shí)可以安排患者進(jìn)入下一階段訓(xùn)練。

應(yīng)用及完成階段(第5～6周)：這一階段需要幫助患者進(jìn)一步熟練放松訓(xùn)練技巧，能夠靈活的運(yùn)用到實(shí)際生活中。①研究組人員可以組織患者暢所欲言、自由討論，進(jìn)一步解讀患者心理狀況，便于發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的一系列問題。②帶領(lǐng)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練展示，幫助患者解決一系列問題，鼓勵(lì)其以積極向上的情緒與態(tài)度應(yīng)對生活中出現(xiàn)的情緒問題，并熟練掌握和運(yùn)用學(xué)到的知識與技巧。如若患者經(jīng)過之前的訓(xùn)練心理狀況得到了改善可進(jìn)入下一階段。

總結(jié)評價(jià)階段(第7～8周)：①這一階段研究者需要與患者共同回憶整個(gè)干預(yù)過程，梳理其中的技巧與方法，討論過程中出現(xiàn)的一切心理情緒，鼓勵(lì)患者勇于訴說自身感想及體會，詳細(xì)解答患者的問題。②對整個(gè)研究過程進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)并解決問題，積極討論，評估患者焦慮及抑郁狀態(tài)，提出合理可實(shí)施的應(yīng)對策略。

每次進(jìn)行完心理干預(yù)之后，在所有入選患者均能積極配合的情況下選擇耳穴壓豆，由中醫(yī)專家進(jìn)行具體操作。具體內(nèi)容如下：專家根據(jù)每位患者的情況，合理選擇耳中的穴位進(jìn)行耳穴壓豆〔11〕，以內(nèi)分泌及神門作為主穴，以腎、心、肝三個(gè)穴位作為配穴。護(hù)理人員需協(xié)助患者選取適宜體位，避開受損部位皮膚，操作者一手位于患者耳廓后上方，一手持耳穴探針對相應(yīng)穴位進(jìn)行按壓，過程中需時(shí)刻詢問患者是否出現(xiàn)麻脹痛的感覺，以患者感應(yīng)到明顯痛點(diǎn)確定最終穴位，選取75%的乙醇進(jìn)行耳廓消毒，將豆對準(zhǔn)穴位后予以貼敷固定，隨后用拇指與食指放置于耳廓正面與背面，對準(zhǔn)患者的耳穴進(jìn)行貼壓揉搓，操作者需做到手法嫻熟且力度適中，患者出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感為宜，3～5 min/次。

1.3觀察指標(biāo) 助理研究員和高校副教授在干預(yù)開始前和干預(yù)2個(gè)月結(jié)束時(shí)進(jìn)行評價(jià)。①匹斯堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)〔12〕共包含24個(gè)條目，其中19個(gè)自評條目、5個(gè)他評條目，其中自評條目的第19條及他評條目的第5條不計(jì)分，其余18個(gè)條目由7個(gè)成分組成，每個(gè)按照0～3的等級計(jì)分，PSQI總分0～21分，其中7分是睡眠質(zhì)量問題臨界值，在7分之上，分?jǐn)?shù)越高，則表示患者睡眠質(zhì)量越差，反之說明患者的睡眠質(zhì)量較好。該量表的中文重測信度r=0.994，內(nèi)部的一致性為0.832。②焦慮自評量表(SAS)包含20個(gè)條目，采取Likert 4級評分法，得分總分<50分表示正常，51～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，總分>70分則為重度焦慮，分?jǐn)?shù)越高，說明焦慮情緒越重。該量表Cronbach α系數(shù)為0.931。③抑郁自評量表(SDS)〔13〕包含20個(gè)條目，采取Likert 4級評分法，其中部分條目采取反向計(jì)分，總分為各項(xiàng)得分相加，標(biāo)準(zhǔn)分為總分乘1.25后的整數(shù)部分，得分總分<50分表示正常，51～60分為輕度抑郁，61～70分為中度抑郁，總分>70分則為重度抑郁，分?jǐn)?shù)越高，說明抑郁情緒越重。目前，該量表已在多個(gè)國家及領(lǐng)域得以應(yīng)用，內(nèi)部一致性為0.85。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組干預(yù)前后PSQI得分比較 干預(yù)后，觀察組PSQI得分明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

2.2兩組干預(yù)前后SDS和SAS得分比較 干預(yù)后，觀察組SDS和SAS得分均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組干預(yù)前后PSQI得分比較(分，

表2 兩組干預(yù)前后SDS和SAS得分比較(分，

3 討 論

老年人群在正常的生活中睡眠時(shí)間明顯減少，睡眠質(zhì)量相對較差，再加上糖尿病可以導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)腦動脈硬化、微循環(huán)障礙、腦組織供血不足等癥狀，這在一定程度上明顯加重了這部分患者的睡眠障礙問題。我國多數(shù)老年人受傳統(tǒng)觀念及擔(dān)心婆媳關(guān)系的問題，多數(shù)會選擇獨(dú)自居住，很少和子女居住在一起，這在一定程度上會影響老年患者的情緒，導(dǎo)致孤獨(dú)和寂寞，長期的睡眠不足也會進(jìn)一步致使老年患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒變化〔14〕。本研究在結(jié)合以往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改善和修訂，將壓力接種訓(xùn)練用來改善老年糖尿病失眠患者的負(fù)性情緒問題，將耳穴壓豆應(yīng)用到提高老年糖尿病失眠患者的臨床治療中，兩者的有機(jī)結(jié)合取得了極好的治療效果。本研究結(jié)果說明壓力接種訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆可以降低患者的PSQI得分，能夠明顯提高患者的睡眠質(zhì)量，劉靜芳等〔15〕也取得了相同的結(jié)果。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果主要是由于壓力接種訓(xùn)練，實(shí)際上與接種疫苗相似，在整個(gè)干預(yù)過程中通過對機(jī)體給予輕微刺激〔16〕，使其產(chǎn)生心理免疫，從而可以很好地應(yīng)多更大的壓力，糾正患者的錯(cuò)誤理解和認(rèn)知，使其重塑戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)心理干預(yù)的成功實(shí)施有效的幫助老年糖尿病患者減輕焦慮、抑郁情緒，使患者在睡眠過程中減少相關(guān)刺激和影響因素。

本研究結(jié)果說明壓力接種訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆可以降低患者的SAS和SDS得分，能夠明顯的降低患者的焦慮、抑郁情緒，李語軒等〔17〕也取得了相同的結(jié)果。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果主要是由于本研究在老年糖尿病患者愿意配合之后，研究組專家采取耳穴壓豆法治療，以內(nèi)分泌及神門作為主穴，以腎、心、肝三個(gè)穴位作為配穴〔18〕，通過穴位刺激可以有效改善患者血?dú)膺\(yùn)行，幫助患者提高自身的睡眠質(zhì)量。采取局部耳穴壓豆的持續(xù)刺激方法，使臟腑功能得以溝通，以達(dá)到疏通氣血、調(diào)節(jié)陰陽的最終目的，幫助患者快速的適應(yīng)正常睡眠的環(huán)境和姿態(tài)。雖然引起老年糖尿病患者日常失眠的相關(guān)因素較多且復(fù)雜，但從中醫(yī)的角度分析，引發(fā)失眠是由于自身脾腎受到損傷，本研究通過改善患者的心理排斥反應(yīng)，輔以耳穴壓豆，可以幫助患者在身心放松的前提下進(jìn)行正常血?dú)獾倪\(yùn)行，從而改善睡眠〔19〕。壓力接種訓(xùn)練聯(lián)合耳穴壓豆可以改善糖尿病失眠患者的睡眠質(zhì)量，降低焦慮、抑郁情緒。