強制性運動干預配合任務導向性訓練對腦卒中恢復期老年患者運動耐力及跌倒效能的影響

李海磊

(周口職業技術學院體育學院，河南 周口 466000)

腦卒中主要表現為以肢體運動功能障礙為主的后遺癥，嚴重降低日常生活能力〔1，2〕。因此，腦卒中恢復期實施相關康復訓練至關重要。強制性運動屬于新興康復訓練方法，主要通過采取系統性、正確性干預措施，在限制健側肢體前提下強化訓練或強制使用患肢，從而促進患肢功能恢復〔3〕。但大量臨床研究證實，受疾病自身及個體差異性等多種因素影響，部分腦卒中恢復期患者難以有效配合康復訓練，導致康復效果欠佳〔4，5〕。而任務導向性訓練在康復訓練期間設置非抽象、具體的目標與任務，于過程中獲取來自患者的真實反饋，并不斷調整、優化運動模式，形成個體化運動程序〔6〕。本研究初次聯合任務導向性訓練、強制性運動干預對卒中恢復期老年患者實施干預，探討兩者聯合對其運動耐力及跌倒效能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年11月至2019年3月周口市中心醫院腦卒中恢復期老年患者118例，依據建檔順序分組，2017年11月至2018年6月建檔的59例患者作為研究組，2018年7月至2019年3月建檔的59例患者作為對照組。納入標準：均經頭顱磁共振成像(MRI)、CT檢查確診為腦卒中；年齡≥60歲；均處于腦卒中恢復期；臨床資料完整；精神、意識狀態良好；患者及家屬均自愿簽訂知情同意書。排除標準：偏癱肢體嚴重痙攣者；合并其他嚴重并發癥者；腦卒中發生前存在嚴重肢體功能障礙者；伴有意識障礙、認知異常、精神類疾病者；長期臥床者；合并嚴重冠心病、心力衰竭者；伴有嚴重骨關節疾病者。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。且本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1對照組 采取強制性運動干預，參照患者具體狀況制定康復訓練計劃，要求患者每日進行訓練，其中上肢訓練：①健側佩戴連指手套，對健側肢體手指及腕部活動予以限制，睡覺、如廁、洗澡時可解除，健側肢體每日固定時間>90%正常時間；②塑形練習，包括下棋、擰螺母、插孔練習、撿鋼珠、握球、寫字、拿杯子、用筷子等，參照患者功能障礙類型針對性選擇相關訓練項目，60 min/次，2～3次/d，5 d/w；下肢訓練：①起坐練習，150～200次/d，初始訓練時調節椅子高度至50 cm，隨后可逐漸降低到20 cm；②上下樓梯練習，訓練原則為健側先上、患側先下，參照患者機體狀態明確具體訓練時間及強度；③單腿負重練習，2次/d，5 d/w；④室外步行練習，行走速度≤20 m/min，1 000 m/d；⑤平衡練習，首先于平衡桿內進行，隨后逐漸過渡至平衡板進行動態練習；⑥運動平板練習，8～16 m/min，20 min/次，2次/d。

表1 兩組一般資料比較〔n(%),n=59〕

1.2.2研究組 于對照組基礎上聯合任務導向性訓練，①下肢訓練：指導患者取平臥位，開展動態橋式、單橋、雙橋式運動及患側下肢內收及外展、俯臥屈膝、側臥屈膝、直腿抬高等練習，開展各項訓練時均設定目標點，如進行橋式訓練時，將手放于患者腹部上高5～15 cm處，并要求患者骨盆抬高到腹部可碰及手掌，控制于3～5 s；患者能控制伸髖時，要求患者于伸髖狀態下骨盆朝兩側運動接觸放于髖雙側5～10 cm的手；訓練期間逐漸增加目標和下肢始動位置間距、控制時間，且可于小腿綁縛彈力帶或沙袋，增加阻力運動，以此增大小腿脛前肌、伸膝肌、屈膝肌群、伸髖肌、屈髖肌肌力；②上肢訓練：取臥位，要求患者用患側手觸摸對側肩、前額、口，伸直上肢上舉手部；取坐位，上肢放于桌面，要求其用拇指、前臂、手背把塑料杯、積木塊推動至預設目標點，訓練期間逐漸增大抓握及推動物品的距離、重量，以此提升手指伸肌、伸肘肌、肩關節屈肌、外旋肌、外展肌肌力，并于訓練期間注意糾正患者軀干傾斜代償肩前屈或外展不足、過度聳肩；③平衡訓練及體位轉換，取平臥位，兩手抱頭，雙腳及雙手同時或分別離開床面，以此強化軀干肌力量；自平臥位轉移至床旁坐起訓練，自仰臥到健側臥位、頸側屈練習；坐位平衡練習，取坐位，側屈、前傾軀干，向上、后、側、前方進行拾物、摸物練習，逐漸增大間距及物體體積、重量；站起與坐下練習，強化訓練軀干，于髖部前傾、坐下、站起過程中踝、膝、髖、軀干相對運動能力；進行俯臥、仰臥、跪、站立連續性動作轉換練習；站起及坐下練習、蹲起訓練、低凳起坐，健側足在前、患足在后站立及雙腳交替踏踏板、拋接球練習，以上訓練均30 min/次，2次/d，5 d/w，參照患者恢復情況延長訓練時間，并鼓勵患者完成目標。

1.3觀察指標 ①運動耐力，兩組干預前、干預4、8 w后10 m最大步行速度(MWS)、起立-行走(TUGT)，MWS測量方法：10 m區域兩端采用黃色膠布粘貼，讓患者站于一端，于其開始行走時采用秒表計時，至其到達另一端位置停止計時，共測量3次，取最大值。MWS=10 m/所用時間(min)。TUGT：待患者聽到開始指令后，自椅子上站起來，站穩后盡快前行3 m，隨后轉身走至椅子前，轉身坐下，測量所用時長，共測量3次，計算平均值。②跌倒效能，兩組干預前、干預4、8 w后采用跌倒效能量表(MFES)評分判定，主要包括室內活動(9項)、室外活動(5項)，共14項內容，每項0～10分，總分0～140分，分值越高，則提示活動時不跌倒信心越高，跌倒效能越好。③肢體運動功能，兩組干預前、干預4、8 w后采用簡式Fugl-Meyer運動功能量表(FMA)判定，主要包括上肢運動功能(66分)、下肢運動功能(34分)，總分100分，分值越高，提示肢體運動功能越強。④日常生活能力，兩組干預前、干預4、8 w后采用日常生活能力指數(BI)判定，主要包括上下樓梯、用廁、平地行走、修飾、穿衣、洗澡、進食、大小便控制等內容，總分100分，分值越高，提示日常生活能力越好。⑤自理能力，兩組干預前、干預4、8 w后采用功能性獨立量表(FIM)評分判定，共13項內容，總分91分，分值越高，則提示自理能力越強。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2、t檢驗。

2 結 果

2.1運動耐力 干預4、8 w后，研究組MWS明顯高于對照組，TUGT用時明顯短于對照組(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組運動耐力比較

2.2跌倒效能 研究組干預4、8 w后室內活動、室外活動及MFES評分均明顯高于對照組(均P<0.001)，見表3。

表3 兩組跌倒效能比較分,n=59)

2.3肢體運動功能 研究組干預4、8 w后上肢運動功能、下肢運動功能及FMA評分均明顯高于對照組(均P<0.001)，見表4。

表4 兩組肢體運動功能比較分,n=59)

2.4BI、FIM評分 研究組干預4、8 w后BI、FIM評分均明顯高于對照組(均P<0.001)，見表5。

表5 兩組BI、FIM評分比較分,n=59)

3 討 論

近年來，腦卒中患者存活率呈逐漸增長趨勢，但其致殘風險仍處于高水平狀態，相關調查表明，我國超過75%腦卒中患者伴有不同程度生活自理能力下降、勞動力喪失等，其中85%左右存在肢體功能障礙，不僅會降低生存質量，亦為患者家庭、社會造成沉重負擔〔7～9〕。

強制性運動干預是基于動物實驗進展而來的訓練方法，具有可靠神經學基礎，在神經元損傷康復訓練中具有良好作用〔10〕。焦俊杰等〔11〕研究中針對急性腦卒中后偏癱患者采取強制性運動療法進行康復訓練，其早期神經功能得到明顯改善。本研究將強制性運動干預應用于腦卒中恢復期老年患者，主要通過限制健側肢體活動，進行患側上下肢訓練，可有效改善雙側肢體協調能力，且經由反復、密集康復訓練可激活大腦皮層神經元興奮性，有利于促進大腦功能重組，從而改善肢體功能，加快上下肢運動功能恢復〔12，13〕。但有報道稱，單一康復訓練方法存在局限性，無法實現康復訓練系統性、全面性，且康復周期較長，極易降低患者訓練依從性〔14，15〕。而相關研究證實，任務導向性訓練在腦卒中患者運動功能恢復中具有積極影響〔16〕。本研究結果可見強制性運動干預配合任務導向性訓練可顯著增強運動耐力，改善肢體運動功能。任務導向性訓練在設置目標與任務時，要求訓練操作中涉及大腦對信息的判斷與整合、觸覺與視覺的輸入、神經對運動的有效支配等，于患者完成任務或達成目標過程中不斷獲取反饋信息，并根據反饋信息逐漸調整運動模式，最終形成優化運動程序及神經網絡，有利于促進肢體運動功能恢復，為增強運動耐力創造良好條件〔17～19〕。而本研究在開展上肢、下肢、平衡訓練及體位轉換中均設置目標點，有利于提高患者主動參與性，還可讓患者體驗失敗與成功，從而促進其康復訓練積極性、自主性，有助于強化康復訓練效果。

同時，有資料顯示，老年腦卒中患者跌倒效能處于低水平狀態，多數患者活動時害怕跌倒，不跌倒信心較差，需給予合理干預〔20，21〕。本研究則發現，干預4、8 w后，研究組室內活動、室外活動及MFES評分得到顯著提高。推測其原因可能為本研究中強制性運動干預限制健側肢體，但不過度限制，并在患者睡覺、如廁、洗澡時解除限制，既可確保在患肢功能缺失情況下不過分運用健側肢體，避免患肢“習得性失用”，促進患肢功能恢復，亦可保障相關活動時雙側肢體合理配合，從而降低跌倒風險，強化跌倒效能；且在此基礎上聯合任務導向性訓練，為每個訓練動作均設置一個具體可見的目標，更能激發患者完成動作積極性，并于動作開始前給予清晰視覺輸入，結束后提供反饋信息，有利于促進腦功能重組，大幅度降低跌倒風險，提高患者活動時不跌倒信心。本研究結果還說明兩者聯合可顯著提高日常生活能力與自理能力，可能與兩者聯合有效避免單一訓練弊端，在循序漸進設計、開展訓練過程中使患者明確感受到進步，協助其更快、更好地適應日常生活等原因密切相關。

綜上，強制性運動干預配合任務導向性訓練應用于腦卒中恢復期老年患者可顯著強化運動耐力，提高跌倒效能，還可明顯改善肢體運動功能，提高日常生活能力及自理能力。需注意的是，康復訓練具體動作與方法應以患者實際身心狀況及肢體運動功能障礙程度作為基礎依據，以保障康復訓練針對性、有效性。