老年危重癥患者急診臨床特點

楊志偉 蹇在金 劉躍華 周世方 李長羅 丁寧 林航 赫留黨

(1南華大學附屬長沙中心醫(yī)院急診科，湖南 長沙 410004；2中南大學湘雅二醫(yī)院老年病科)

中國已經(jīng)進入老齡化社會，預計到本世紀中葉，60歲及以上老年人口將超過4億人，占總人口的30%以上〔1〕。老年人由于器官功能減退及免疫力低下，容易受外界環(huán)境因素影響，患病率高，急診科老年危重患者也增多，臨床特點與成年人有不同之處，本文擬了解急診科老年危重患者臨床特點。

1 對象與方法

1.1研究對象 南華大學附屬長沙中心醫(yī)院急診科2018年1月1日至2018年12月31日就診患者，利用電腦HIS系統(tǒng)登記急危重癥患者，導出后建立Excel數(shù)據(jù)庫，年齡≥18歲9 556例，根據(jù)年齡標準分為老年組(≥60歲)和成年組(18～59歲)，老年組5 148例，平均年齡(73.7±8.8)歲，男3 152例(61.2%)，女1 996例(38.8%)；成年組4 408例，男2 812例(63.8%)，女1 596例(36.2%)，平均年齡(43.0±11.8)歲。

1.2病情分級 依據(jù)衛(wèi)生部2011年急診病人病情分級標準分為4級。1級瀕危患者：病情可能隨時危及生命，需要立即采取挽救生命的干預措施；2級危重患者：病情有可能在短時間內進展，應盡快安排診治；3級患者病情復雜，需要占用2種或2種以上急診醫(yī)療資源，在黃區(qū)急診；4級為“非急診患者”，在綠區(qū)就診。

1.3納入與排除標準 納入標準：急診分級標準的1級、2級和3級病情變化需轉搶救紅區(qū)治療。排除標準：急診分級標準病情穩(wěn)定3級和4級。

1.4觀察指標 患者的一般情況(年齡、性別及入院方式)、就診月份、停留時間、急救技術、重點病種、住院科室及轉歸情況等方面。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗、Mann-WhinteyU檢驗。

2 結 果

2.1性別和入院方式 兩組間性別比較有差異(χ2=6.662，P=0.010)；入院方式老年組120入院1 587例(30.8%)明顯低于成年組1 718例(39.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=69.669，P=0.000)。

2.2就診月份分布 老年組1～4月就診人數(shù)多(P<0.05)，而成年組6～11月就診人數(shù)多(P<0.05)。見表1。

表1 兩組就診月份分布比較〔n(%)〕

2.3急救技術 老年組氣管插管、胸外心臟按壓、有創(chuàng)呼吸機使用、無創(chuàng)呼吸機使用、腦梗死溶栓、心電監(jiān)護人數(shù)多；成年組急診手術及洗胃術人數(shù)多(P<0.05)；兩組使用經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)、電除顫、介入止血、吸氧及輸液比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組急救技術的比較〔n(%)〕

2.4平均停留時間 老年組進行正態(tài)性檢驗，偏斜度為41.118，峰度為2 227.739，為非正態(tài)分布，均值364.3 min，P25為88.3 min，P50為156.0 min，P75為339.0 min；成年組進行正態(tài)性檢驗，偏斜度為30.866，峰度為1 310.465，為非正態(tài)分布，均值302.2 min，P25為67.0 min，P50為124.0 min，P75為243.0 min。老年組平均停留時間明顯長于成年組(Z=-12.247，P=0.000)。

2.5住院科室及急診重點病種 老年組和成年組分別3 943例(76.6%)和2 436例(55.3%)住院，老年組需要住神經(jīng)內科、呼吸內科及心血管內科人數(shù)多(P<0.05)，成年組需要住重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科、消化內科、普外科、內分泌科、心胸外科、創(chuàng)傷病房及其他科室人數(shù)多(P<0.05)。見表3。老年組和成年組急診重點病種分別為2 155例(41.9%)和1 508例(34.2%)，老年組急診科重點病種急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中及膿毒血癥人數(shù)多(P<0.05)，成年組消化道出血、急性中毒、急性嚴重創(chuàng)傷、重度顱腦外傷、主動脈夾層及急性脂源性胰腺炎人數(shù)多(P<0.05)。兩組急性心肌梗死人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組住院科室的比較〔n(%)〕

表4 兩組急診重點病種比較〔n(%)〕

2.6轉歸 老年組需要住院和留觀后住院人數(shù)明顯多于成年組(P<0.05)，而留觀和離院人數(shù)明顯低于成年組(P<0.05)，兩組轉院和死亡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 老年組和成年組轉歸比較〔n(%)〕

3 討 論

人類的平均壽命在不斷提高，并且有性別差異〔2〕，老年女性平均壽命比男性長，與生活方式、性激素、遺傳結構及基因組不穩(wěn)定性等有關〔3〕。老年人由于器官功能逐漸退化，免疫能力和應激能力下降，易出現(xiàn)各種急癥及危重癥。本研究老年急危重癥61.2%為男性，可能與男性容易患病及對自身健康狀況醫(yī)療需求高有關。僅30.8%老年危重患者院前急救選擇120急救入院，69.2%自行入院，可能與老年人患病需要陪伴，撥打急救電話需要等待，私家車增多及出行方便，家屬選擇私家車入院等有關。本研究老年組1～4月份就診危重人數(shù)多，可能與本地區(qū)該時間段氣溫濕冷，老年人容易受氣候變化影響而發(fā)病有關。

急救技術是搶救危重患者的重要措施，也是每名醫(yī)務人員的必備技能。本研究老年組搶救需要胸外心臟按壓、氣管插管比成年組高，與老年危重癥需要心肺復蘇的患者多有關。老年組有創(chuàng)呼吸機及無創(chuàng)呼吸機使用率也比成年組高，主要與老年患者慢性阻塞性肺疾病及心力衰竭發(fā)病率高，急性發(fā)作時常常引起缺氧，經(jīng)過常規(guī)吸氧等措施無緩解時，多數(shù)需要無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機輔助治療改善缺氧。老年組急診手術比例低，主要與家屬擔心手術風險，老年人患病時常選擇藥物保守治療和成年組創(chuàng)傷患者多有關。本研究洗胃術在老年組比成年組低，與成年組急性中毒者多及中毒類型有關。

急診滯留現(xiàn)象目前在各大綜合型醫(yī)院越來越突出，并且導致患者滿意度下降、醫(yī)療費用增加及住院時間延長等。本研究危重患者老年組平均滯留時間長于成年組，可能與多方面因素有關。陳水紅等〔4〕認為急診滯留主要受主診科室、綠色通道及就診時段等影響，而朱瑩等〔5〕認為通過提高急診科醫(yī)師處理危重癥的能力及擴大決定權，醫(yī)院制定有利于急診收治患者的績效政策，可以減少急診滯留。本研究顯示老年組需要入住神經(jīng)內科、呼吸內科及心血管內科比成年組高，與王玉鋒等〔6〕報道一致，但與楊洋等〔7〕報道不同，可能與老年危重患者多器官功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)患病率高有關。老年組需入住消化內科、普外科、內分泌科、神經(jīng)外科、心胸外科及創(chuàng)傷病房比成年組低，與湖南中青年人喜歡進食辛辣刺激及較多高脂飲食和外出意外傷害增多有關。

衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院評審標準》要求各專科建立相應重點病種，醫(yī)院急診科將急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性心肌梗死、消化道出血、急性中毒、膿毒血癥、急性嚴重創(chuàng)傷、重度顱腦外傷、主動脈夾層及急性脂源胰腺炎等歸為急診科重點病種。本研究結果提示我們要關注老年人的重點病種管理，減輕患者經(jīng)濟負擔及平均住院日，促進醫(yī)療資源的整合和高效利用〔8〕。本研究顯示老年組需要住院比例比成年組高，可能與老年危重患者病情重，進展快，易出現(xiàn)多器官衰竭，病程長，并發(fā)癥多及治療難度大有關〔9〕，相對而言成年組患者更多可以經(jīng)過留觀后癥狀緩解，選擇離院。