“點(diǎn)-線-面”綜合方案干預(yù)老年腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位

陳波 陳汝艷 胥方元

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 瀘州 646000)

腦卒中為常見老年性疾病，而肩關(guān)節(jié)半脫位(GHS)是老年腦卒中患者偏癱后較為常見的并發(fā)癥之一〔1〕，不同的文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率為17%～81%〔2，3〕，本病與腦卒中后的肩痛及肩手綜合征有著密切聯(lián)系。目前本病的發(fā)病深層次機(jī)制仍未能完全闡明，但已證實(shí)與腦卒中導(dǎo)致偏癱一側(cè)的肩周核心肌群的肌肉穩(wěn)定性有關(guān)〔4，5〕，患者在brunnstrom1、2期時(shí)患者因肩周核心肌群的肌張力下降，肩關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)的“鎖住機(jī)制”和“靜態(tài)穩(wěn)定性機(jī)制”受損，再兼之患者長時(shí)間處于坐位和直立位，肱骨頭因重力的原因出現(xiàn)半脫位。本研究旨在探討“點(diǎn)-線-面”綜合方案干預(yù)老年腦卒中后GHS的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2018年1月至2019年1月在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的腦卒中后GHS患者108例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程在90 d以內(nèi)，系腦卒中初次發(fā)病或既往雖有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)但未有運(yùn)動(dòng)障礙；②患者病情穩(wěn)定，患者無意識障礙，格拉斯哥昏迷指數(shù)評估(GCS)在15分；③患者無認(rèn)知功能障礙，能有效與醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行溝通；④GHS情況是根據(jù)臨床癥狀和X線的確診，并符合中國康復(fù)中心所制定的肩關(guān)節(jié)半脫位的評定標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；⑤患者自愿參加，并簽署知情同意書；⑥遵照赫爾辛基宣言并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間在1 w以內(nèi)和(或)生命體征不穩(wěn)定的患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并有肌源性疾病及周圍神經(jīng)疾病；④患者不愿參加本試驗(yàn)，不愿簽署知情同意書者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者因其他原因轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或放棄干預(yù)自動(dòng)出院者；②觀察組評估量表未完成者，失聯(lián)和主動(dòng)退出實(shí)驗(yàn)者；③不配合干預(yù)的患者。隨機(jī)分為綜合組、針刺安慰組、針刺貼扎組各36例。3組一般資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料及基線比較

1.2方法 各組患者均進(jìn)行降壓、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)的藥物干預(yù)和基本康復(fù)訓(xùn)練和干預(yù)，包括康復(fù)宣教、良肢位擺放、神經(jīng)肌肉電刺激，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)法、Bobath技術(shù)和ADL訓(xùn)練等。

1.2.1綜合組 采用“點(diǎn)-線-面”綜合干預(yù)方案，肌電生物反饋引導(dǎo)下的核心肌群訓(xùn)練每日1次，撳針埋針1次/2 d，肌內(nèi)效貼貼扎1次/2 d。即第一日“先埋針后訓(xùn)練”，第二日“取針后先貼扎再訓(xùn)練”，第三日又同第一日“取貼扎埋針再訓(xùn)練”，1輪/d，1 w治療3輪，休息1 d。

①撳針埋針，采用清鈴撳針(國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第2272550號(更))對患側(cè)肩部的七星穴(天宗、肩貞、肩井、肩外俞、曲垣、肩中俞、秉風(fēng))進(jìn)行埋針。留針期間需對撳針進(jìn)行按壓，每天早、中、晚各按壓2次，單個(gè)穴位按壓持續(xù)30 s，每次撳針埋針1 d。

②肌電生物反饋引導(dǎo)下的核心肌群訓(xùn)練，該訓(xùn)練在撳針埋入后或貼扎治療后立即進(jìn)行，采用生物反饋刺激訓(xùn)練(SA9800生物刺激反饋儀，加拿大Thought Tech公司生產(chǎn))，具體而言，若患者肩周核心肌群肌力在3級及以上，囑咐患者坐于生物刺激反饋儀的顯示器前，將2片表面電極片置于患者患側(cè)的三角肌和岡上肌的肌腹位置〔7〕，分別引導(dǎo)患者患肩做主動(dòng)肩關(guān)節(jié)外展、肩前屈和后伸的動(dòng)作，每類動(dòng)作做10遍。若患者肌力肌力在3級以下則選擇助力體位，采用懸吊法減除重力。即做外展時(shí)采取仰臥位，做前屈、后伸時(shí)采用健側(cè)臥位。在具體訓(xùn)練中，通過干預(yù)師的口令及儀器上的“加油”“維持”“放松”等指示要求患者完成相應(yīng)動(dòng)作。在訓(xùn)練動(dòng)作中，坐位的肩關(guān)節(jié)前屈、后伸是在矢狀面上活動(dòng)，外展是在冠狀面上活動(dòng)，而臥位的上述三動(dòng)作均是在水平面上活動(dòng)，此即為“點(diǎn)-線-面”綜合干預(yù)方案中的“面”。

③肌內(nèi)效貼貼扎技術(shù)，采用通用型肌內(nèi)效貼〔中國南京斯瑞奇醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：蘇寧食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第1640043號〕，患者取坐位，患肩關(guān)節(jié)側(cè)主動(dòng)或被動(dòng)外展45°，肘關(guān)節(jié)屈曲 90°，一共分為3處，貼第1處前先確定肩部疼痛點(diǎn)，選用“X”形貼布，錨點(diǎn)為疼痛點(diǎn)，尾向兩端延伸；第2處和第3處采用“I”型貼布，第2處以肩胛上角內(nèi)側(cè)為錨點(diǎn)，自然拉力，尾沿岡上窩延伸到三角肌粗隆；第3部分錨點(diǎn)重疊固定在上斜方肌，尾從肩胛上角環(huán)形向前，包繞肩關(guān)節(jié)〔8～10〕。

1.2.2針刺安慰組 針刺安慰組流程和干預(yù)頻率同綜合組，只是采用無針體的撳針，清鈴牌撳針是由SUS304不銹鋼針體、針柄部的丙烯酸類樹脂塊和聚乙烯膠布，人工剝離針體后，只剩下針柄部的脂塊和膠布，使得針刺安慰組只有肌電生物反饋和肌內(nèi)效貼的針刺安慰組。

1.2.3針刺貼扎組 針刺貼扎組采用貼扎配合常規(guī)針刺，先進(jìn)行常規(guī)針刺，穴位同樣選擇綜合組的七星穴，穴位處用75%酒精進(jìn)行規(guī)范消毒，將0.35 mm×50 mm的針灸針刺入相應(yīng)穴位，行提插補(bǔ)瀉手法，使局部出現(xiàn)明顯酸脹感為度，留針20 min，頻率同綜合組即2 d 1次，針刺后第2天進(jìn)行肌內(nèi)效貼貼扎，步驟同綜合組，時(shí)間同為2 d 1次。3組均干預(yù)9 w。

1.3評價(jià)指標(biāo)

1.3.1肌電積分值(iEMG) 使用Thought technology公司所生產(chǎn)的十通道表面動(dòng)態(tài)肌電測試儀按照操作說明進(jìn)行分別測定干預(yù)前及干預(yù)后3、6、9 w的iEMG。

1.3.2簡式Fugl-Meyer評定量表上肢部分(FMA-UE) 評定干預(yù)前和干預(yù)后的FMA-UE，上肢的得分最高分為66，分?jǐn)?shù)越高提示功能越好〔11，12〕。

1.3.3腦卒中特殊生活質(zhì)量量表(SSQOLS) 評定干預(yù)前和干預(yù)后的生活質(zhì)量，該量表為腦卒中患者生活質(zhì)量常用的量表〔13〕。

1.3.4患側(cè)肩峰與肱骨頭間距(AHI)、兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距 采用X線片測量法測量干預(yù)前和干預(yù)后的AHI和正坐位時(shí)兩側(cè)肩胛下角頂點(diǎn)間距，進(jìn)行干預(yù)前后比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組干預(yù)前及干預(yù)3、6、9 w的iEMG 在干預(yù)前，3組iEMG無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；干預(yù)后3 w，綜合組iEMG干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后6、9 w，3組iEMG明顯升高(P<0.05)；且綜合組明顯高于其他兩組(P<0.05)。見表2。

表2 3組干預(yù)前后3、6、9 w的 iEMG值比較

2.23組干預(yù)前后FMA-UE評分和SSQOLS評分比較 干預(yù)后，3組FMA-UE評分、SSQOLS評分均明顯升高(P<0.05)；綜合組FMA-UE評分均明顯優(yōu)于其余兩組(P<0.05)。綜合組、針刺安慰組SSQOLS評分明顯優(yōu)于針刺貼扎組(P<0.05)，而綜合組與針刺安慰組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組干預(yù)前后FMA-UE評分和SSQOLS評分比較分)

2.33組干預(yù)前后AHI和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較 3組AHI和肩胛下角頂點(diǎn)間距干預(yù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且綜合組明顯優(yōu)于其余兩組(P<0.05)，見表4。

表4 3組AHI和肩胛下角頂點(diǎn)間距比較

3 討 論

腦卒中后出現(xiàn)的GHS是腦卒中較為常見的并發(fā)癥之一。肩關(guān)節(jié)本身靈活度高、關(guān)節(jié)囊薄弱；再兼之腦卒中之后偏癱一側(cè)肩周核心肌群如岡上肌、三角肌肌肉的松弛，因重力原因使得關(guān)節(jié)囊和韌帶被動(dòng)拉伸，如果再未采取良肢位的擺放及錯(cuò)誤的拉拽方式等人為因素，使得GHS成為腦卒中偏癱后主要的并發(fā)癥之一〔14〕。而本研究的“點(diǎn)-線-面”綜合方案，并不是單純幾種療法的聯(lián)合運(yùn)用，其具有以下特點(diǎn)：①是穴位點(diǎn)、力學(xué)線、與運(yùn)動(dòng)平面的融合；②是傳統(tǒng)技術(shù)和現(xiàn)代技術(shù)的融合；③是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)干預(yù)的融合；④是生物力學(xué)與神經(jīng)電生理學(xué)的融合；⑤是把針刺、肌內(nèi)效貼、肌電生物反饋療法、核心肌群肌力訓(xùn)練等療法統(tǒng)一在同一干預(yù)框架內(nèi)，是理論上、操作上、時(shí)間上及效率上的整合。

具體分析，首先來看撳針埋針治療，在中醫(yī)來看，腦卒中后GHS是因中風(fēng)阻痹氣血經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣滯血瘀，局部經(jīng)絡(luò)阻滯不通從而失榮失養(yǎng)〔15〕。本研究采用選用的肩貞、肩井、肩外俞、肩中俞、曲垣、秉風(fēng)、天宗均是肩周穴位，如北斗七星所以稱之為七星穴，文獻(xiàn)記載〔16〕對七星穴的針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、激活癱瘓肌肉，且上七穴分布于肩背區(qū)域，可以催發(fā)經(jīng)氣，蠲痹活血。而從解剖學(xué)位置來看，七星穴主要分布在岡上肌、三角肌、小圓肌等肌肉，而對癱瘓肌肉的針刺，不僅可以止痛，還能激活癱瘓肌群。而在以往針刺的研究過程中，也有研究者看到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練與針刺聯(lián)合的效果，其把針刺和運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合成“運(yùn)動(dòng)針法”，取得不錯(cuò)的療效〔17〕。當(dāng)然其局限之處在于，部分患者因運(yùn)動(dòng)過大，出現(xiàn)彎針、斷針的情況或部分患者因顧忌針體、畏懼疼痛，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的幅度不敢過大，未能達(dá)到相應(yīng)的效果。而撳針，屬于新型皮內(nèi)針的一種，它的特點(diǎn)是方便、無痛，時(shí)效長，通過撳針埋入、撳針長時(shí)效的刺激再進(jìn)行即時(shí)的主動(dòng)肌力訓(xùn)練，這才是治療手段的融合、治療時(shí)間的重疊及治療效果的加成，且患者沒有疼痛、針體彎曲的顧忌，因此其效果較為理想。

其次，肌內(nèi)效貼最先由日本干預(yù)師加瀨建造博士于20世紀(jì)70年代創(chuàng)用，如今已經(jīng)廣泛被運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域使用〔18，19〕。在本研究中，肌內(nèi)效貼的主要作用是①加強(qiáng)對患側(cè)肢體皮膚的感覺輸入和刺激，以求募集更多運(yùn)動(dòng)單元，提高肩周核心肌群收縮效能〔20，21〕；②貼扎調(diào)整控制姿勢肌群張力，促進(jìn)肌肉協(xié)調(diào)收縮，提高肩袖肌對肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，也能保護(hù)肩關(guān)節(jié)周圍軟組織；③貼扎后增加皮膚與肌肉之間的間隙，讓筋膜系統(tǒng)能夠有足夠的通透性與流通，促進(jìn)肩周淋巴及血液循環(huán)，啟到緩解疼痛的效果；④在貼扎“刺激感覺輸入”“穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)”“緩解疼痛”的作用下，再進(jìn)行肌力訓(xùn)練，二者協(xié)同增效，可以起到一加一大于二的效果。

此外，本方案用到了肌電生物反饋電引導(dǎo)下的肌力訓(xùn)練，從20世紀(jì)開始，肌電生物反饋電刺激療法逐漸興起，對于康復(fù)領(lǐng)域，肌電生物反饋療法較多應(yīng)用與腦卒中后肢體功能障礙的干預(yù)，并取得了較好的療效，其通過“刺激-反饋”讓患者能夠在顯示器上感知自己主動(dòng)動(dòng)作所放大的肌電信號，通過細(xì)微的肌電信號轉(zhuǎn)化為視覺刺激，調(diào)動(dòng)患者積極樂觀地去鍛煉偏癱側(cè)的肩周核心肌群，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)的復(fù)位。另外本研究在評定中也應(yīng)用到的表面肌電技術(shù)，其iEMG反映單位時(shí)間內(nèi)該肌肉的總放電量，其與肌力呈正相關(guān)性。在以往對于腦卒中患者肩關(guān)節(jié)部位病患的評價(jià)主要是依據(jù)患者的受傷史、體格檢查、影像學(xué)檢查，而缺乏動(dòng)態(tài)功能的客觀評價(jià)。表面肌電技術(shù)作為非損傷性檢測手段，可以對受試者各部位肌群的功能狀態(tài)作出全面、系統(tǒng)的評估，用于運(yùn)動(dòng)功能的動(dòng)態(tài)定量評價(jià)。本研究結(jié)果可見肌電生物反饋電刺激引導(dǎo)下的肌力訓(xùn)練對增強(qiáng)肌力啟到主要作用，且再輔之以撳針的穴位刺激效果更佳。另外，通過綜合方案對核心肌群的刺激，三角肌力量得到增強(qiáng)，三角肌起于肩峰，而隨著三角肌中束肌力的增強(qiáng)后，AHI及脫位的情況能得到有效的改善，繼而也能改善上肢運(yùn)動(dòng)功能及患者的日常生活能力。

綜上，采用撳針、肌內(nèi)效貼、肌電生物反饋電引導(dǎo)下的肌力訓(xùn)練，“點(diǎn)-線-面”綜合方案，不僅可以節(jié)約干預(yù)時(shí)間，可以有效改善患者運(yùn)動(dòng)能力，提高核心肌群的肌力和生活質(zhì)量。