腎功能不全患者不合理用藥醫(yī)囑分析*

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008

腎功能不全是由各種腎臟疾病和（或）腎外疾病引起的腎小球嚴(yán)重破壞，使機(jī)體在排泄有毒代謝物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合征候群；當(dāng)腎功能受損時(shí)，藥物的吸收、分布、代謝、排泄及機(jī)體對(duì)藥物的敏感性均可發(fā)生改變，從而影響藥物濃度、療效及安全性[1]。因此該類(lèi)患者合理用藥尤為重要。為提高臨床腎功能不全患者的合理用藥水平，保障該類(lèi)患者的用藥安全，現(xiàn)調(diào)取事前審方中因腎功能不全由于不合理用藥問(wèn)題被藥師復(fù)審打回的醫(yī)囑，對(duì)其統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2019 年南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院因腎功能不全用藥問(wèn)題被打回的醫(yī)囑計(jì)496 條。

1.2 方法

通過(guò)前置審方系統(tǒng)調(diào)取2019 年藥師打回的所有醫(yī)囑，篩選因腎功能不全用藥問(wèn)題被Excel 軟件統(tǒng)計(jì)出的不合理醫(yī)囑，包括科室分布、不合理用藥種類(lèi)及藥師建議的接受情況。采用內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），其公式為：Ccr（男）（mL·min-1）＝[（140－年齡）×體重（kg）×88.4]/[72×血清肌酐濃度（μmol·L-1）]；Ccr（女）＝Ccr（男）×0.85[2]。

1.3 復(fù)審判斷標(biāo)準(zhǔn)

前置審方系統(tǒng)預(yù)審判斷患者用藥與當(dāng)前腎功能狀態(tài)不相符時(shí)推送給藥師審核，藥師依據(jù)患者肌酐清除率參考藥品說(shuō)明書(shū)、《國(guó)家抗微生物治療指南》（第2 版）、專(zhuān)家共識(shí)和患者有無(wú)透析治療、血藥濃度監(jiān)測(cè)等情況對(duì)醫(yī)囑用法用量的適宜性及禁忌癥進(jìn)行復(fù)審。對(duì)嚴(yán)重腎功能障礙（Ccr<30 mL·min-1）禁用的應(yīng)禁止使用（透析者除外）；對(duì)用法用量不適宜的，查閱資料后在打回醫(yī)囑的同時(shí)給出審方建議。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥的科室

在496 條問(wèn)題醫(yī)囑中，老年科最多、149 條，占30.04%；泌尿外科96 條，占19.36%；心胸外科67 條，占13.51%；普通外科54 條，占10.89%；腎科33 條，占6.65%；以上5 個(gè)科室累計(jì)占比80.45%，為主要因素。

2.2 不合理藥物的分類(lèi)

在不合理藥物分類(lèi)方面，抗感染藥物、非甾體類(lèi)消炎藥、腸外營(yíng)養(yǎng)等，構(gòu)成不合理用藥分類(lèi)的主要因素，累計(jì)構(gòu)成比為81.05%；且抗感染藥物占比例最大，為46.77%。見(jiàn)表1。

2.3 不合理用藥的類(lèi)型

在不合理用藥類(lèi)型方面，其中需要根據(jù)腎功能狀態(tài)及Ccr 調(diào)整給藥劑量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔，有醫(yī)囑282 條，占56.85%；有使用禁忌癥醫(yī)囑214 條，占43.15%。見(jiàn)表2。

2.4 不合理用藥醫(yī)囑干預(yù)及藥師建議接受情況

見(jiàn)表3。

表1 腎功能不全打回醫(yī)囑涉及的具體藥物類(lèi)別

表2 腎功能不全患者禁用藥物情況及分布（非透析患者）

3 討論

3.1 不合理用藥科室分析

腎功能不全患者不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量前4 位的科室，分別是老年科、泌尿外科、心胸外科和普通外科，占總數(shù)的73.80%。首先，老年科的患者年齡偏大，身體各個(gè)器官衰弱，肝、腎等功能下降明顯，藥物的血漿濃度高且清除延緩，半衰期長(zhǎng)，部分患者雖然血肌酐在正常范圍內(nèi)，但肌酐清除率明顯下降；其次，腎小球?yàn)V過(guò)率、腎血流量、腎小管分泌以及腎小管重吸收等功能發(fā)生變化，從而影響藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程，極易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，對(duì)老年患者用藥應(yīng)特別的關(guān)注腎功能的狀況。泌尿外科、心胸外科、普通外科均為手術(shù)科室，上述各科醫(yī)生對(duì)腎功能不全患者的合理用藥認(rèn)識(shí)不深、經(jīng)驗(yàn)缺乏。腎臟功能異常時(shí)導(dǎo)致藥代動(dòng)力學(xué)變化的程度取決于藥物的種類(lèi)及患者的腎功能狀態(tài)。當(dāng)腎功能不全時(shí)，使用經(jīng)腎臟排泄的藥物清除半衰期延長(zhǎng)，按常規(guī)劑量給藥會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，從而加重藥物的不良反應(yīng)[3]。故應(yīng)加強(qiáng)外科醫(yī)務(wù)人員對(duì)腎功能不全合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)，熟悉各種藥物的排泄途徑、腎毒性以及是否被血液透析清除等；重視手術(shù)科室腎功能不全患者的臨床用藥，注意根據(jù)患者的腎功能損傷程度、藥物代謝途徑、藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行藥物劑量調(diào)整，保證腎功能不全患者全療程中的用藥合理性。

表3 2019 年腎功能不全不合理用藥醫(yī)囑審方建議的接受情況

3.2 不合理藥物類(lèi)別分析

3.2.1 抗感染藥物 在腎功能不全患者的不合理用藥類(lèi)別中，以抗感染藥物占比最大，為46.77%。其中以頭孢類(lèi)最多，占抗菌藥物71.03%；以注射用頭孢唑肟鈉沒(méi)有按照腎功能狀態(tài)、調(diào)整給藥劑量最嚴(yán)重；而在抗病毒藥物中，以注射用更昔洛韋使用不合理最多，占此類(lèi)藥物的53.85%。

3.2.2 非甾體類(lèi)消炎藥 腎功能不全患者不合理使用非甾體類(lèi)消炎藥（NSAIDS）以注射用鹽酸丙帕他莫和氟比洛芬酯注射液為主，占NSAIDS 使用不合理醫(yī)囑的78.75%。當(dāng)嚴(yán)重腎功能不全（Ccr<30 mL·min-1）時(shí)，應(yīng)避免使用NSAIDS，而上述兩藥說(shuō)明書(shū)中明確指出，當(dāng)Ccr<30 mL·min-1時(shí)禁止使用。即使短期使用NSAIDS 也是慢性腎臟病進(jìn)展至需要透析的ESRD 的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。因此不建議使用兩藥，可更改為經(jīng)肝臟代謝的帕瑞昔布，從小劑量（20 mg）開(kāi)始，并密切監(jiān)測(cè)腎功能變化[4]。

3.2.3 腸外營(yíng)養(yǎng) 不合理原因主要為：①脂肪乳劑使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（無(wú)透析治療）同時(shí)甘油三酯<4.5 mmoL·L-1，選用多種油脂肪乳注射液（合文）、ω-3 魚(yú)油脂肪乳注射液(尤文)、長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（克凌諾）、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（力保肪寧）等嚴(yán)重腎功能不全禁用型脂肪乳劑。此種情況可建議醫(yī)生選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（力能）、結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液（力文）等，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)甘油三酯水平，如用藥過(guò)程中出現(xiàn)甘油三脂蓄積應(yīng)立即停用脂肪乳劑。②氨基酸使用不合理。如患者Ccr<25 mL·min-1（無(wú)透析治療）腸外營(yíng)養(yǎng)中使用丙胺酰谷氨酰注射液，又如Ccr<25 mL·min-1組方中氨基酸未使用腎病專(zhuān)用型復(fù)方氨基酸注射液（9AA）。當(dāng)嚴(yán)重腎功能不全時(shí)，體內(nèi)大多數(shù)必需氨基酸血漿濃度下降，而非必需氨基酸血漿濃度正常或升高。因此，對(duì)腎功能異常的患者應(yīng)選擇腎必需氨基酸，以減輕腎負(fù)荷，不僅能改善患者預(yù)后，同時(shí)治療費(fèi)用較其他平衡型氨基酸明顯降低[5]。

3.2.4 其他類(lèi)別藥物 降壓藥如培哚普利叔丁胺片應(yīng)根據(jù)Ccr 值、按說(shuō)明書(shū)調(diào)整給藥劑量，并同時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀和肌酐水平；降糖藥如沙格列汀片在中度或重度腎功能受損時(shí)，每次給藥劑量應(yīng)調(diào)整為2.5 mg；調(diào)血脂藥瑞舒伐他汀鈣片在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)禁用，可選經(jīng)肝代謝的阿托伐他汀鈣；抗凝藥依諾肝素鈉注射液在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)宜使用普通肝素；消化系統(tǒng)藥物奧美拉唑腸溶膠囊在嚴(yán)重腎功能不全時(shí)要禁用，可換用蘭索拉唑腸溶片或雷貝拉唑腸溶片。

3.3 不合理醫(yī)囑干預(yù)情況分析

由表3 可見(jiàn)，藥師建議接受率逐漸升高，由1月的63.64%上升至12 月的88.89%，表明腎功能不全患者不合理用藥問(wèn)題逐漸得到醫(yī)生的重視，并從中發(fā)現(xiàn)，有使用禁忌癥接受度比用法用量不合理高；替代方案比無(wú)替代方案高；外科病區(qū)接受度普遍比內(nèi)科病區(qū)高，老年科最低；臨床醫(yī)生對(duì)有用藥禁忌癥的情況比較謹(jǐn)慎，而對(duì)腎功能不全用藥調(diào)整劑量認(rèn)識(shí)不足，干預(yù)難度也相對(duì)較大。