傳染病學案例在基礎醫(yī)學教學中的應用

姚 瑤

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學院，江蘇 鹽城 224005）

防范病毒傳染的措施是否正確到位、物資和人員是否充足等都對疫情的防控起著決定性作用。在應對可怕的傳染病傳播時，能否及時發(fā)現(xiàn)疫情、能否正確處理患者，都是很關鍵的。因此，在基礎醫(yī)學教學中引入和知識點相關的傳染病學案例，不僅可以使學生加深記憶，更好地掌握基礎知識，還可以加深對相關疾病的理解，具備公共衛(wèi)生知識，了解并明確醫(yī)生和護士的職責。以人體解剖學、生物化學和生理學3門基礎醫(yī)學課程為例，有許多的知識點和傳染病相關。通過不同案例臨床表現(xiàn)、病因病理、預后轉(zhuǎn)歸等的比較，可以使學生更好地理解基礎醫(yī)學的概念和意義，也對各種傳染病有一個初步的了解。

1 人體解剖學知識點及相關案例

1.1 肝的正常形態(tài)位置、觸診與肝脾腫大

肝位于右上腹，上界與膈穹隆一致，下界與右肋弓一致，正常情況下不能觸及。小兒肝相對較大，肝下界比成人低1～2 cm，7歲后右肋弓處不能觸及。脾位于腹腔的左上方，左季肋區(qū)胃底與膈之間。正常情況下左肋弓下緣不能觸及。外面平滑隆凹與膈相對，上緣前部有2～3個脾切跡。脾腫大時，脾切跡仍存在，可作為觸診的標志。許多傳染病會導致肝脾腫大，如日本血吸蟲病、曼氏血吸蟲病反復感染的晚期患者會出現(xiàn)腹水、肝脾腫大等。白蛉傳播利什曼病。利什曼病對患者身體傷害非常嚴重，會導致肝脾腫大，如果不及時治療，死亡率非常高。傷寒是由傷寒沙門菌引起的急性腸道傳染病，每年感染人數(shù)超過千萬，其典型癥狀包括持續(xù)高熱、腹痛、肝脾腫大和白細胞低下，部分患者有玫瑰皮疹。

1.2 肝臟的基本單位與不同的肝硬化

肝小葉是肝的基本結(jié)構(gòu)和功能單位，中央有一條沿其長軸走行的中央靜脈，周圍為放射狀排列的肝細胞形成肝板，肝板在切面上呈條索狀又稱肝索。肝索之間的間隙叫肝血竇，相鄰肝細胞之間形成膽小管。每個肝小葉一般有3～4個門管區(qū)，位于相鄰幾個肝小葉之間，有較多的結(jié)締組織，有小葉間動脈、小葉間靜脈、小葉間膽管通過，還有淋巴管、神經(jīng)纖維等[1]。引起肝硬化的病因很多，但是造成的結(jié)果不一樣。血吸蟲性肝硬化發(fā)生在竇前靜脈，肝小葉的結(jié)構(gòu)和功能不受影響。乙肝和丙肝則容易發(fā)展成慢性肝炎，纖維增生導致肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂或破壞。門靜脈性肝硬化表現(xiàn)為乏力、厭食、黃疸、血管痣等，不易摸到表面結(jié)節(jié)，且有活動性肝功能改變，如轉(zhuǎn)氨酶增高等。如果是重型肝炎，最主要的病理改變是大量肝細胞壞死，出現(xiàn)肝功能衰竭，死亡率達80%以上[2]。

1.3 肝門靜脈系統(tǒng)與門靜脈高壓

肝門靜脈系統(tǒng)是下腔靜脈的重要組成部分，收納除肝以外所有不成對腹腔臟器的靜脈血。肝門靜脈系統(tǒng)通過食管靜脈叢與上腔靜脈相通；通過直腸靜脈叢與下腔靜脈相通；通過臍周靜脈叢、腹后壁靜脈叢與上、下腔靜脈相通。當門靜脈高壓時，食管靜脈曲張破裂導致嘔血；直腸靜脈曲張破裂導致便血；臍周靜脈網(wǎng)和胸腹壁靜脈曲張形成“海蛇頭”。血吸蟲病晚期會出現(xiàn)門靜脈高壓癥，腹壁靜脈怒張改變較為突出。

1.4 大腸的分部與痢疾的癥狀

大腸是從回腸末端至肛管的粗大腸管，分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸、肛管五部分。盲腸在右髂窩內(nèi)，上續(xù)結(jié)腸，闌尾根部連與盲腸后內(nèi)側(cè)壁。升結(jié)腸在右腹外側(cè)區(qū)上行，至肝下方轉(zhuǎn)向左，移行為橫結(jié)腸，左行至脾下方轉(zhuǎn)折向下，移行為降結(jié)腸，在左腹外側(cè)區(qū)下行，達左髂嵴處移行為乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸在左髂窩內(nèi)呈“乙”字形彎曲，向下移行為直腸。直腸位于盆腔，向下移行為肛管。大腸的功能是貯存食物殘渣，吸收水分，形成和排出糞便。痢疾病變部位在大腸，主要是飲食不潔引起，主要癥狀是大便次數(shù)增多、腹痛、里急后重等。但是不同的痢疾累及部位是不一樣的。細菌性痢疾是志賀菌屬感染引起結(jié)腸黏膜炎癥和潰瘍的腸道傳染病，主要累及直腸、乙狀結(jié)腸，嚴重時可波及整個結(jié)腸和回腸末端，癥狀包括發(fā)熱、腹痛、里急后重，糞便為黏液膿血便。阿米巴痢疾是溶組織阿米巴寄生于結(jié)腸內(nèi)引起的潰瘍和膿腫。常見部位在盲腸，其次為直腸、乙狀結(jié)腸和闌尾，橫結(jié)腸和降結(jié)腸少見，有時可累及大腸全部或一部分回腸。糞便呈暗紅色果醬樣，有濃重的腥臭味，并發(fā)癥包括上述部位的腸穿孔、腸出血、闌尾炎、阿米巴瘤和腸道狹窄引起腸梗阻，腸外并發(fā)癥包括多器官膿腫。

1.5 腸出血、腸穿孔和腸梗阻

腸出血指空腸、回腸、盲腸、闌尾、結(jié)腸和直腸等下消化道內(nèi)病變的出血。腸穿孔指腸管病變穿透腸管壁導致腸內(nèi)容物溢出至腹膜腔。傷寒患者出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥包括腸出血、腸穿孔，可表現(xiàn)為便血、劇烈腹痛、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)休克，需特別提高警惕。腸梗阻是各種原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙。血吸蟲病患者結(jié)腸病變嚴重時可產(chǎn)生結(jié)腸狹窄，引起排便困難以及其他腸梗阻癥狀。

1.6 流行性腦脊髓炎、流行性乙型腦炎、狂犬病

流行性腦脊髓炎簡稱流腦，即細菌通過血腦屏障進入顱腔，引起顱內(nèi)壓升高，表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安，還會出現(xiàn)腦膜刺激征陽性。腦脊液檢查出現(xiàn)化膿性改變，外觀多渾濁，白細胞升高。流行性乙型腦炎簡稱乙腦，是由乙型腦炎病毒引起的以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。人感染后病毒血癥期短，病毒量少，故不是主要傳染源；豬感染后病毒血癥期長，病毒量多，是主要傳染源。主要通過蚊蟲叮咬傳播。腦脊液檢查病初以中性粒細胞為主，隨后淋巴細胞增多。狂犬病是狂犬病毒所致的急性傳染病，多因被病獸咬傷感染，致死率幾乎100%。狂犬病病毒進入人體后首先感染肌細胞，再侵入末梢神經(jīng)，而后向中樞神經(jīng)擴散，而不沿血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處神經(jīng)元。

2 生物化學知識點及相關案例

2.1 蛋白質(zhì)變性與“熏醋消毒”

蛋白質(zhì)在一些物理或化學因素作用下，特定的空間構(gòu)象被破壞，導致其理化性質(zhì)改變和生物活性喪失。例如在加熱、乙醇等有機溶劑、強酸、強堿、重金屬離子及生物堿試劑等作用下，構(gòu)成高級結(jié)構(gòu)的非共價鍵被破壞。流感防治的一個誤區(qū)是熏醋消毒。醋酸只有達到一定濃度才有消毒殺菌的作用。生活中使用的食醋中醋酸濃度很低，如果盲目大量使用，不但不能殺死流感病毒，還會刺激呼吸道黏膜，有害無益[3]。

2.2 氨基酸代謝與結(jié)核病的治療

蛋白質(zhì)在體內(nèi)有重要的功能，維持細胞、組織的生長、更新和修補，并參與各種生理活動，還可以氧化供能。因此每日需要從食物中攝入一定量的蛋白質(zhì)，以補充氨基酸代謝。當攝入的食物含氮量與排泄的尿液、糞便中含氮量之間大致相等稱為氮總平衡；當攝入量大于排出量，蛋白質(zhì)的合成大于分解，稱為氮正平衡，見于兒童、孕婦、病后恢復期；當攝入量小于排出量，蛋白質(zhì)的合成小于分解，稱為氮負平衡，見于消耗性疾病，如結(jié)核、腫瘤，以及饑餓者。被稱為白色瘟疫的結(jié)核病臨床癥狀為持續(xù)數(shù)周的咳嗽、盜汗、厭食、體重下降、勞累、發(fā)熱等。在異煙肼等結(jié)核藥物發(fā)現(xiàn)之前主要以支持和對癥治療為主。營養(yǎng)不良是活動性結(jié)核病發(fā)生的危險因素之一，因此，適當休息和加強營養(yǎng)，增強免疫力，加強抵抗力對結(jié)核患者來說格外重要。

2.3 血紅蛋白與瘧原蟲

血紅蛋白降解生成珠蛋白和血紅素，珠蛋白可以回收利用，血紅素經(jīng)過肝臟生物轉(zhuǎn)化作用生成膽色素。瘧原蟲在人體內(nèi)先后寄生在肝細胞和紅細胞。在肝細胞內(nèi)寄生，以肝細胞的胞質(zhì)為營養(yǎng)。紅細胞內(nèi)期瘧原蟲的糖原儲存少，葡萄糖是主要的能量來源。因此，感染瘧原蟲后，葡萄糖消耗量比正常大100倍，脂肪類消耗量也增加4～5倍。在酶的作用下將珠蛋白分解成氨基酸，分解成提供蟲體合成蛋白，血紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榀懮亍?/p>

2.4 肝臟代謝與病毒性肝炎

肝臟是重要的消化、解毒等代謝器官，血紅蛋白等體內(nèi)鐵卟啉類化合物分解后生成的膽紅素親脂疏水，能自由透過細胞膜進入血液，對大腦具有毒性，主要通過肝臟代謝。過量的膽紅素擴散造成組織黃染稱為黃疸。病毒性肝炎是各種肝炎病毒導致的肝臟損害為主的傳染病。其中甲肝和戊肝通過糞口途徑傳播，乙肝、丙肝和丁肝通過血液、性、母嬰等方式傳播。急性和重癥肝炎都會出現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，為避免增加肝臟負擔，患者進餐應該飲食清淡、易消化、富含維生素，防止營養(yǎng)過剩。

2.5 低鉀血癥和酸堿失衡

K+可以維持神經(jīng)、肌肉的應激性，還可以維持心肌細胞的應激性。K+濃度低會導致全身肌張力減低，甚至肌肉麻痹、心律失常。傷寒等消化道傳染病人會出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹脹，應當給予少糖低脂食物，禁食牛奶，注意補充鉀鹽。血液中H+濃度過高會導致酸中毒，如腦膜炎。輕癥酸中毒補充血容量后即可緩解，重癥酸中毒應給予碳酸氫鈉組液體。

3 生理學知識點及相關案例

3.1 心臟的功能與美洲錐蟲病

心臟位于胸腔內(nèi)，主要功能是泵血。評定心泵功能的指標包括每搏輸出量和射血分數(shù)等。心縮力越強，每搏輸出量越大，射血分數(shù)越大。心室擴大、心功能下降會導致心舒張末期容積增加，射血分數(shù)減少。有一種美洲錐蟲叫錐蝽，特別喜歡叮咬人的顏面部，特別是口唇處，而且叮咬的時候往往是無痛的，因此又名kissing bug。被它叮咬后患者會昏昏欲睡，甚至在這種情況下離開人世。這種以錐蝽為媒介的美洲錐蟲病晚期患者會出現(xiàn)巨臟癥，即心臟器官擴大，導致心壁很薄，心臟功能很弱，因此隨時有可能心跳驟停或心室破裂。

3.2 氣體分壓和氧療

外界環(huán)境與血液在肺泡處進行氣體交換稱為肺換氣；血液和組織之間的氣體交換稱為組織換氣。O2和CO2都是從分壓高處向分壓低處擴散。因此，在肺泡中O2向血液擴散，CO2從血液向肺泡擴散，在組織CO2向血液擴散，O2從血液向組織擴散。O2和CO2的擴散速度不同，臨床上缺氧比CO2潴留更常見。18世紀70年代，普利斯特里、舍勒、拉瓦錫發(fā)現(xiàn)氧氣[4]。后來氧氣被利用到多種疾病的治療中，氧療是提高氧氣濃度，提高氧分壓，使其更易于擴散，改善組織缺氧，以挽救呼吸衰竭患者。在這次新冠肺炎疫情中，ECMO（Extra Corporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合）維持重癥患者的呼吸和循環(huán)，給搶救帶來更多寶貴的時間。

3.3 小腸的吸收和口服補液鹽

小腸是食物消化和吸收的主要部位，葡萄糖在Na+依賴型葡萄糖轉(zhuǎn)運體的幫助下和Na+從腸腔同向轉(zhuǎn)運進入小腸上皮細胞，然后通過易化擴散的方式進入門靜脈至肝臟，隨著體循環(huán)在葡萄糖轉(zhuǎn)運體的幫助下進入各種組織細胞中代謝并提供機體所需的能量。進入小腸黏膜上皮細胞的Na+又可以通過Na-K泵在ATP酶的幫助下將K+置換進來。被我國定為甲類傳染病的霍亂主要通過飲水與食物傳播，進展非常快，感染霍亂弧菌很快表現(xiàn)為嚴重脫水，世界衛(wèi)生組織推薦口服補液鹽。霍亂腸毒素不抑制腸黏膜對葡萄糖和Na+配對吸收，隨著腸黏膜上皮細胞對糖的吸收，Na+、K+也隨之被吸收，起到了很好的補液效果[5]。

3.4 發(fā)熱和熱型

人體的溫度大約是36.5℃，隨晝夜節(jié)律和月份周期性變化。體溫的維持是產(chǎn)熱和散熱之間的動態(tài)平衡。調(diào)節(jié)體溫的基本中樞在下丘腦。細菌、病毒等致熱源使產(chǎn)熱增加、調(diào)定點上移，體溫升高。發(fā)熱的類型有很多。間歇熱，出現(xiàn)惡寒或寒戰(zhàn)后體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時后降至正常或正常以下，間歇數(shù)小時至數(shù)日又如此反復。瘧疾是經(jīng)按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲的血液感染所引起的。不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧和卵形瘧。周期性規(guī)律發(fā)作，全身發(fā)冷、發(fā)熱、多汗，長期多次發(fā)作后，可引起貧血和脾腫大。稽留熱，體溫恒定維持在39℃～40℃以上的高水平達數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1℃。作為傷寒極期的典型癥狀，有助于診斷。弛張熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃，體溫最低時仍高于正常。重癥肺結(jié)核表現(xiàn)為弛張熱。

3.5 尿量與腎綜合征出血熱

正常成年人尿量在1.0～2.0L/d，平均1.5L/d。尿量＞2.5L/d為多尿，0.1～0.5L/d為少尿，＜0.1L/d為無尿。由老鼠傳播的漢坦病毒屬于乙類傳染病，臨床上分為潛伏期、發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期和多尿期。一般7～14天的潛伏期后出現(xiàn)頭痛、腰痛、眼眶痛，發(fā)熱3天以上，體溫下降，病情加重，大量血漿外滲，引起低血壓休克。在少尿期出現(xiàn)急性腎功能不全、急性腎功能衰竭、尿毒癥。由于少尿，低血壓休克時大量輸液，體內(nèi)液體不能及時排出，水電解質(zhì)失衡，會出現(xiàn)高血容量綜合征：體內(nèi)的血循環(huán)血量、外周滲出的血量、全身水腫大量增加。經(jīng)過1～2周腎臟功能逐漸恢復，尿量逐漸增加，多尿和少尿之間為移行期，尿量增加超過正常范圍。此時，腎臟濾過功能增加，回吸收功能未恢復，大量原尿沒有濃縮，直接排出體外。回吸收功能逐漸恢復，3～4周后病情好轉(zhuǎn)。越過多尿期者少見，當尿量逐漸增加，出現(xiàn)多尿癥狀，尿量達2 000mL以上甚至更高，尿量逐漸恢復正常進入恢復期。

3.6 多巴胺和弓形蟲病

大腦皮層白質(zhì)纖維中有一些灰質(zhì)團塊，即基底神經(jīng)核，包括紋狀體、紅核、黑質(zhì)等。黑質(zhì)會分泌多巴胺，多巴胺量減少會導致震顫麻痹，即帕金森病。多巴胺還和各種上癮、精神分裂癥有關。弓形蟲廣泛選擇宿主，以貓及其他貓科動物為終宿主，會引起胎兒的各種先天缺陷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。有資料表明：弓形蟲感染和精神分裂癥可能相關，多巴胺水平均顯著上升，且精神分裂癥患者和正常人相比在童年時期有更多與貓接觸史。

3.7 生長激素與血吸蟲病

垂體是大腦重要的內(nèi)分泌器官，下丘腦調(diào)控腺垂體分泌7種激素。其中生長激素可以促進生長發(fā)育，調(diào)節(jié)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝，幼年時期分泌不足會導致侏儒癥，分泌過多會導致巨人癥，成年后分泌過多導致肢端肥大癥。20世紀我國南方地區(qū)曾經(jīng)出現(xiàn)大面積日本血吸蟲病。如果是兒童時期長期反復感染，有可能影響腦垂體分泌生長激素，導致侏儒癥。