近20年中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎臨床用藥規(guī)律分析

高 松，孫珍珍

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院；新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA），又名骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎或肥大性關(guān)節(jié)炎，是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)過(guò)度增生為特征的關(guān)節(jié)退行性病變[1]。本病臨床上以關(guān)節(jié)腫痛、僵硬、骨質(zhì)增生及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，天氣變化時(shí)加重[2]。在中老年人中多見(jiàn)，女性尤甚，有研究表明我國(guó)60 歲以上的人群OA 發(fā)病率約為60 %。其病因可能與年齡增長(zhǎng)、肥胖、遺傳因素、關(guān)節(jié)勞損和過(guò)度使用等有關(guān)[3]。中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述為痹癥，“風(fēng)寒濕三氣合而為痹”，雖名稱不同但癥狀一致，并在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。基于此，筆者收集目前臨床上用于治療骨關(guān)節(jié)炎的方藥，分析其組方規(guī)律，以期為中醫(yī)治療骨關(guān)節(jié)炎臨床規(guī)范使用及臨證用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

分別檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等，以“骨關(guān)節(jié)炎”、“膝骨性關(guān)節(jié)炎”、“骨痹”、“經(jīng)驗(yàn)”、“驗(yàn)案”、“中醫(yī)”為主題詞和中文關(guān)鍵詞進(jìn)行擴(kuò)展搜索，檢索期限為2000 年10 月25 日至2020 年3 月15 日，再按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。

同時(shí)檢索《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)》、《中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)》、《中華中醫(yī)藥雜志》、《中醫(yī)雜志》等中文核心期刊。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選醫(yī)案均為中醫(yī)藥治療OA的臨床病案；②所選醫(yī)案均認(rèn)定處方有效，并且癥狀得到改善；③所選醫(yī)案明確患者無(wú)其他兼癥者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①所選醫(yī)案記錄為療效不確切或處方無(wú)效者；②處方不明，或藥物劑型不明確者；③合并結(jié)締組織或自身免疫性疾病。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范化

參照《中藥大辭典》[4]以及高等院校統(tǒng)編教材《中藥學(xué)》將中藥別名統(tǒng)一，合并同類藥物，如將“白蔻”規(guī)范為“白豆蔻”、“草河車、蚤休”統(tǒng)一為“重樓”、“炒薏苡仁、米仁”統(tǒng)一為“薏苡仁”。

1.4 數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計(jì)分析

骨關(guān)節(jié)炎方藥數(shù)據(jù)庫(kù)，由1 人對(duì)錄入數(shù)據(jù)源進(jìn)行篩選，再由2人將篩選后的數(shù)據(jù)源分別錄入，從而確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[5]。

1.4.1 頻次統(tǒng)計(jì)分析對(duì)錄入的二分類中藥進(jìn)行中藥頻數(shù)及其性味歸經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

用IBM SPSS Modeler 18.0 中Apriori 算法對(duì)核心藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析并利用Web結(jié)點(diǎn)構(gòu)建藥物關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖[6]。

1.4.3 系統(tǒng)聚類分析

采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件對(duì)核心藥物進(jìn)行聚類分析，歸納總結(jié)醫(yī)家常用藥物組合。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)統(tǒng)計(jì)

本研究初步篩選出文獻(xiàn)246篇，排除綜述、排除重復(fù)、干預(yù)措施不符合等文獻(xiàn)，最終納入文獻(xiàn)95篇，錄入治療骨關(guān)節(jié)炎醫(yī)案251例，對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的251首方劑進(jìn)行藥物統(tǒng)計(jì)分析，得到225味藥物，總用藥頻次3 726 次。在251 首處方中，用藥頻次最高的是當(dāng)歸，其次為白芍、甘草、牛膝等，頻次30 次及以上的藥物共40味，詳見(jiàn)表1。

2.2 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

在251 例醫(yī)案中共涉及225 味中藥，在藥性方面，根據(jù)出現(xiàn)頻率，可見(jiàn)溫性藥（83味，36.88%）和寒性藥（62 味，27.55%）出現(xiàn)最為頻繁，根據(jù)使用頻率可見(jiàn)溫性藥（1 898 次，50.92 %）和平性藥（929 次，24.93%）使用最為頻繁，詳見(jiàn)表2。

表2 中藥藥性情況統(tǒng)計(jì)表

在藥味方面，根據(jù)出現(xiàn)頻率和使用頻率可見(jiàn)，甘味藥（106 味，1 923 次，51.61 %）、苦味藥（114 味，1669 次，44.79%）、辛味藥（96 味，1620 次，43.48%）出現(xiàn)及使用最為頻繁，詳見(jiàn)表3。

表3 中藥藥味情況統(tǒng)計(jì)表

關(guān)于藥物歸經(jīng)，基于出現(xiàn)頻率，肝（膽）經(jīng)藥物最常出現(xiàn)（158 味，70.22%）；在使用頻率方面，肝（膽）經(jīng)和脾（胃）經(jīng)藥物最常被使用（＞64%），詳見(jiàn)表4。

表4 中藥歸經(jīng)情況統(tǒng)計(jì)表

2.3 常用中藥聚類分析

采用SPSS Statistics 22.0 對(duì)藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類，取高頻中藥進(jìn)行分析，度量區(qū)間采用平方Euclidean距離，通過(guò)Ward方法構(gòu)建樹(shù)狀聚類[7]，共得到9組藥物聚類組合，見(jiàn)表5。

表5 治療骨關(guān)節(jié)炎常用藥物聚類分析

2.4 常用中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)藥物之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系繪制復(fù)雜整體網(wǎng)絡(luò)圖，直觀地反映藥物之間的關(guān)聯(lián)程度。同時(shí)設(shè)置強(qiáng)、弱鏈接，藥物之間鏈接、關(guān)聯(lián)的強(qiáng)弱程度用粗線、細(xì)線和虛線來(lái)表示，藍(lán)色粗線代表關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較強(qiáng)，細(xì)線代表關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較弱[8]，見(jiàn)圖2、圖3。

圖3 核心處方圖

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹病”“骨痹”的范疇，臨床上多表現(xiàn)為骨節(jié)屈伸不利、關(guān)節(jié)僵硬變形、活動(dòng)受限[9]。《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹。”這是關(guān)于骨痹的最早記載。《素問(wèn)·痹論》提到：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。”《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”指出外因是風(fēng)寒濕邪氣侵襲人體所致[10]。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》曰：“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。”反映出正氣虧虛是其發(fā)病的內(nèi)因，表現(xiàn)為脾胃虧虛，肝腎不足[11]。

3.1 核心藥物分析

本研究通過(guò)對(duì)治療骨關(guān)節(jié)炎中藥頻數(shù)分析發(fā)現(xiàn)，根據(jù)頻次高低，排在前10 位的是當(dāng)歸、白芍、甘草、牛膝、黃芪、桂枝、熟地黃、雞血藤、茯苓、川芎。當(dāng)歸作為高頻藥物之首，辛散溫通，具有補(bǔ)血活血、祛瘀止痛之功。白芍常配伍甘草緩急止痛，如芍藥甘草湯。同時(shí)甘草也具有緩和藥性、調(diào)和脾胃的作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)白芍具有抗炎、鎮(zhèn)痛和調(diào)節(jié)免疫等作用[12]。牛膝具有活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)牛膝具有調(diào)節(jié)骨代謝、抑制炎癥反應(yīng)等作用[13]。熟地黃，味甘性溫，可補(bǔ)血滋陰益精。當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)益氣血，“黃芪-當(dāng)歸”藥對(duì)現(xiàn)代研究表明具有提高免疫的藥理作用[14]。雞血藤、川芎活血行氣。桂枝、白芍、黃芪、茯苓，益氣健脾，溫經(jīng)和血通痹。以上藥物均為治療骨關(guān)節(jié)炎的常用藥物，藥性以溫性為主，主要以活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥為主，也論證了正氣虧虛、瘀血阻滯與骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系，同時(shí)說(shuō)明補(bǔ)益肝腎、溫經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀為骨關(guān)節(jié)炎的治療大法。

3.2 藥物性味歸經(jīng)分析

在藥物的性味歸經(jīng)方面，藥性以溫性為主，有溫經(jīng)通絡(luò)之用。藥味以甘、苦、辛為主。甘味能緩、能補(bǔ)、能和，甘溫可溫養(yǎng)中焦，補(bǔ)中益氣[15]。苦味具有堅(jiān)陰、泄熱、燥濕之用，苦溫可燥化濕邪。辛以發(fā)散，溫可祛寒，辛溫又可發(fā)散風(fēng)寒。藥物的歸經(jīng)以肝、脾、腎三經(jīng)為主。OA患者多為老年人，老年人肝腎精血不足，腎主骨生髓，腎虛加之外邪侵襲可致痹病；肝主筋，精血不足，筋脈拘攣，發(fā)為疼痛[16]。“四季脾旺不受邪”，脾為后天之本、氣血生化之源。說(shuō)明脾氣健運(yùn)，四臟得養(yǎng)，邪不易侵。綜上，藥性以甘溫為主，主歸肝脾腎三經(jīng)，顯示了補(bǔ)益肝腎、兼顧治脾的治療方法，進(jìn)而緩解OA患者的臨床癥狀。

3.3 系統(tǒng)聚類分析

基于聚類分析結(jié)果表明，C1類藥桃仁、紅花、川牛膝、木瓜，具活血祛瘀，舒經(jīng)通絡(luò)之功，對(duì)瘀血痹阻所致骨關(guān)節(jié)炎療效顯著。C2 類藥物細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、全蝎，有祛風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛的功效，對(duì)風(fēng)寒濕邪所致骨痹頗具療效。C3類藥物蒼術(shù)、黃柏，組成了二妙丸一方，黃柏為君，苦以燥濕、寒以清熱；蒼術(shù)為臣，辛散苦燥、健脾燥濕，二藥相伍，燥濕清熱[17]，可用于治療濕熱痹阻所致骨關(guān)節(jié)炎。C4 類藥物延胡索、澤瀉、土鱉蟲(chóng)、丹參，主活血祛瘀，利水滲濕之用。C5 類藥物骨碎補(bǔ)、續(xù)斷，有補(bǔ)益肝腎，續(xù)筋接骨之用，以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為要義。C6 類藥物獨(dú)活、桑寄生、杜仲，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益肝腎，主要針對(duì)肝腎虧虛，風(fēng)濕侵淫經(jīng)絡(luò)所致骨關(guān)節(jié)炎。C7 類藥物雞血藤、威靈仙、川芎，活血止痛，祛風(fēng)除濕，主治風(fēng)濕痹阻型骨關(guān)節(jié)炎。C8 類藥物桂枝、白芍、白術(shù)、黃芪、茯苓，以益氣健脾，溫經(jīng)和血通痹為主，體現(xiàn)了益氣健脾通絡(luò)的治療特色。C9 類藥物當(dāng)歸、牛膝、甘草，同時(shí)也是治療骨關(guān)節(jié)炎的高頻藥物，有活血行瘀，補(bǔ)益肝腎的功效。

3.4 核心處方分析

基于核心處方圖，可得出四物湯和黃芪桂枝五物湯兩個(gè)經(jīng)典名方。四物湯方中君藥為熟地，味甘性溫，補(bǔ)血滋陰益精；配伍臣藥當(dāng)歸，補(bǔ)血養(yǎng)肝、活血調(diào)經(jīng)；川芎，辛溫溫通，可祛風(fēng)活血止痛，為佐藥，現(xiàn)代藥理研究表明川芎有鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓形成等作用[18]；白芍，養(yǎng)血斂陰，調(diào)經(jīng)止痛，現(xiàn)代研究證明白芍有保肝、鎮(zhèn)痛、抗炎之用[19]。四藥合用共湊補(bǔ)血和血之功用。黃芪桂枝五物湯有益氣溫經(jīng)、和血通痹之效，方中黃芪起補(bǔ)氣升陽(yáng)、養(yǎng)血通經(jīng)之功，為君藥；桂枝溫通經(jīng)脈，辛溫宣通，桂枝得黃芪可增強(qiáng)祛痹之功[20-21]；芍藥起緩急止痛之功，與桂枝合用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，為臣藥；生姜外可散風(fēng)寒，內(nèi)可助陽(yáng)宣痹，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生姜有抗氧化和止痛之用[22]；大棗為調(diào)和諸藥之品，為佐使。全方共達(dá)祛邪扶正、宣通除痹之功，可抗炎鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫[23]上述兩方共同體現(xiàn)了益氣活血通絡(luò)的治療之法，對(duì)骨關(guān)節(jié)炎有明確的治療效果。骨關(guān)節(jié)炎在臨床上以肝腎不足為多，也兼顧脾腎陽(yáng)虛等證型，代表方劑為獨(dú)活寄生湯，核心處方圖雖未體現(xiàn)，但基于高頻藥物、聚類分析也可得出。

4 結(jié)論

中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎標(biāo)本兼顧，本虛重在肝、腎、脾三臟，裨益肝腎，兼顧治脾，標(biāo)實(shí)針對(duì)風(fēng)寒痰濕瘀滯的病機(jī)特點(diǎn)，祛風(fēng)散寒、化痰除濕、活血祛瘀、通絡(luò)止痛諸法相配，組方嚴(yán)謹(jǐn)，頗具特色。本研究運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘的方法客觀地體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)勢(shì)所在，對(duì)之后骨關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)辨證選藥也有了一定的指導(dǎo)意義。但由于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)自身的局限性，上述結(jié)論仍需要結(jié)合具體臨床與實(shí)際，進(jìn)而為中醫(yī)藥治療骨關(guān)節(jié)炎的研究和臨床辨證用藥提供參考。