保護性臨時起搏對急性下壁心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入術中血流動力學的影響

郭木恭， 程建民， 林鎮坤

（汕尾市第二人民醫院／汕尾逸揮基金醫院 心內科， 廣東 汕尾516600）

臨床心血管系統疾病中， 急性下壁心肌梗死 （AIMI） 屬于常見病和多發病， 好發于中老年群體中， 近年來發病率逐年上升， 嚴重威脅患者的健康乃至生命安全［1］。 經皮冠狀動脈介入術 （PCI） 是AIMI 的主要治療方法， 已被廣泛應用于臨床中，可有效改善患者的健康狀況， 但也容易出現慢性心律失常、 低血壓反應等不良現象， 導致治療安全及效果受到影響［2-3］。 有研究［4］指出， 保護性臨時起搏可用于AIMI 急診PCI 中， 可在一定程度上減少不良心血管事件。 但隨著臨床對AIMI 患者PCI 研究的不斷深入， 有研究［5］認為保護性臨時起搏并不會產生良好的效果， 甚至對患者健康有害。 可見， 關于AIMI 急診PCI 術前進行保護性臨時起搏仍存在較大的爭議。 為此， 本研究探討保護性臨時起搏對行急診PCI 的AIMI 患者血流動力學的影響， 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年1 月至2019 年12 月期間我院行急診PCI 的AIMI 患者80 例， 均經醫院倫理委員會批準。 納入標準： ①符合AIMI 的相關臨床診斷標準［5］； ②無急診PCI 治療禁忌癥； ③精神和認知正常， 可完成基本交流和溝通； ④自愿參與， 簽署知情同意書。 排除標準： ①術后行臨時起搏； ②合并其他類型嚴重心腦血管疾??； ③妊娠期或哺乳期女性。 將其分為觀察組 （24 例） 與對照組 （56 例）。 對照組： 男30 例，女26 例； 年齡35 ～78 歲， 平均年齡 （62.13 ± 2.45） 歲； 冠脈三支病變28 例， 右冠脈近中段閉塞28 例。 觀察組： 男14 例，女10 例； 年齡34 ～76 歲， 平均年齡 （62.30 ± 2.47） 歲； 冠脈三支病變11 例， 右冠脈近中段閉塞13 例。 兩組的一般資料比較均無統計學差異 （P＞0.05）。

1.2 方法兩組患者均在滿足急診PCI 治療指征， 本人或家屬簽署知情同意書后， 準備并實施急診PCI 治療。 急診PCI 根據患者實際情況及相關指南標準操作實施。 保護性臨時起搏： 行頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺， 順著鋼絲置入6F 鞘管， 待靜脈血回抽后予以0.9%氯化鈉注射液行沖洗處理。 基于X 線透視誘導下， 于右心室心尖部將臨時起搏電極導管置入其上。 一旦顯現室性早搏， 提示導管侵入右心室， 稍行電極回撤， 連接脈沖發生器， 并對起搏閾值進行測量。 待符合要求后對起搏器參數進行調整， 起搏電壓調整為2.0 ~ 5.0 mV， 感知靈敏度為1.0 ~2.0 mV， 起搏頻率為55 ~ 70／min。

1.3 觀察指標觀察組兩組患者再灌注前后的血流動力學指標，包括舒張壓 （DBP）、 收縮壓 （SBP）、 平均動脈壓 （MAP）。 記錄兩組患者住院期間不良心血管事件發生情況， 包括心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭和惡性心律失常。

1.4 統計學分析采用SPSS 23.0 統計軟件處理數據， 計數資料行χ2檢驗， 計量資料行t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血流動力學指標再灌注前， 兩組的DBP、 SBP、 MAP 水平比較差異無統計學意義 （P＞0.05）； 兩組患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 水平比較無統計學差異 （t ＞0.05）。 見表1。

表1 兩組患者再灌注前后的血流動力學指標比較 （±s， mmHg）

表1 兩組患者再灌注前后的血流動力學指標比較 （±s， mmHg）

注： 與該組再灌注前比較， *P ＞0.05。

時間 組別 n DBP SBP MAP再灌注前 觀察組 24 75.02±3.61 113.05±6.76 76.97±4.85對照組 56 74.23±3.56 113.50±7.78 76.03±4.86 t 0.906 0.246 0.793 P 0.368 0.806 0.430再灌注后 觀察組 24 76.10±4.21* 116.17±8.86* 78.14±5.07*對照組 56 75.98±±4.18* 115.81±8.84* 78.22±5.08*t 0.117 0.167 0.065 P 0.907 0.868 0.949

2.2 不良心血管事件住院期間， 兩組患者的心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭發生率比較差異無統計學意義 （P＞0.05）； 觀察組的惡性心律失常率明顯高于對照組 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院期間的不良心血管事件發生情況比較 ［n （%）］

3 討論

保護性臨時起搏對心率水平的維持有一定的作用， 同時能夠增加心排血量， 使血壓保持在正常狀態， 減少低血壓反應的發生， 因此有研究［6］將其應用在急診PCI 治療AIMI 再灌注中， 以提升治療效果， 預防慢性心律失常、 低血壓反應。 但上述情況的實現更多的是從理論角度來分析， 而在實際治療過程中， 由于臨時起搏可能誘發室速、 心顫及本身可能合并的右室穿孔、 氣胸、 局部感染等并發癥， 因而效果并不是十分理想。有研究［5］提出異議， 認為保護性臨時起搏的應用并不能提升治療效果和安全性。 本研究結果顯示， 兩組患者再灌注前后的DBP、 SBP、 MAP 比較差異均無統計學意義 （P＞0.05）， 而各血流動力學指標仍然保持在較低水平， 表明保護性臨時起搏對低血壓反應的改善效果并不明顯。 分析原因可能是， 臨時起搏無迷走反射對抗作用， 特別是迷走反射所引起的心血管抑制反應， 為起搏治療后顯現再灌注低血壓的關鍵原因［7］。 兩組患者住院期間的心肌梗死后心絞痛、 心肌梗死后心力衰竭發生率比較差異無統計學意義 （P＞0.05）； 觀察組的惡性心律失常率明顯高于對照組 （P＜0.05）， 表明保護性臨時起搏可能會增加惡性心律失常的發生風險。 導管直接的機械器刺激、 導管點電極感知不良、 起搏刺激落入心室易損期均可誘發室速、 室顫等現象［8］， 而惡性心律失常的發生可能與保護性臨時起搏誘發的室速、 室顫有關。

綜上所述， 保護性臨時起搏應用于急診PCI 治療AIMI 中，可能對血流動力學的穩定或改善并無額外收益， 作用不明顯，甚至可能增加惡性心律失常的發生風險， 引起更嚴重的安全威脅。 因此， 臨床應慎重應用保護性臨時起搏。