清熱利濕祛瘀湯聯合布地奈德對慢性鼻-鼻竇炎術后患者的臨床療效

張 蓉，朱曉燕，郭清華，王 旭

（南京市中西醫結合醫院耳鼻喉科，江蘇南京 210014）

慢性鼻-鼻竇炎是指鼻腔、鼻竇、竇內黏膜慢性炎癥，為耳鼻喉科常見疾病，一般持續時間超過12 周，并且無緩解甚至加重，具有好發、多發、病程遷延難愈等特點［1］，嚴重影響患者日常生活與身體健康。大多數患者會選擇鼻內鏡手術來根治慢性鼻-鼻竇炎，其目的在于清除阻礙鼻腔、鼻竇通氣病變組織，促使鼻腔鼻竇黏膜愈合，但這僅是開端，術后隨訪和綜合治療也同樣重要，需要定期清理換藥和給予糖皮質激素，而且手術創傷會加重局部炎癥反應，破壞鼻黏膜，導致鼻竇炎復發［2］，故如何降低術后復發、改善術后癥狀一直是臨床研究的重點。慢性鼻-鼻竇炎屬于中醫“鼻淵”的范疇，本研究考察清熱利濕祛瘀湯聯合布地奈德對該疾病術后患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年1 月至2018 年6 月收治于南京市中西醫結合醫院耳鼻喉科的92 例慢性鼻-鼻竇炎術后患者，采用隨機、平行、對照的原則設計，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46 例。其中，對照組男性28 例，女性18 例；年齡23～69 歲，平均年齡（36.10±8.47）歲；病程3～10 年，平均病程（3.95±2.64）年；臨床分型Ⅰ型17 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型14 例，而觀察組男性25 例，女性21 例；年齡21～68 歲，平均年齡（35.72 ± 8.61）歲；病程2～9 年，平均病程（3.84±2.51）年；臨床分型Ⅰ型15 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型13 例，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準（批號2017-01-12）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫 參考《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南》［3］中相關標準，鼻竇X 線或CT 檢查呈陽性，黏膜充血、腫脹，鼻腔或后鼻孔存在過量膿性分泌物，主要癥狀有鼻塞、大量膿性或黏性鼻涕、頭暈、頭痛等。

1.2.2 中醫 參考《中醫耳鼻喉科學》［4］中鼻淵辨證標準，證型為脾胃濕熱。主癥鼻塞，流涕（涕多色黃且濁，纏綿不愈）；次癥頭昏，頭痛，身熱，食欲不振，大便溏薄；舌紅，苔黃膩；脈濡數。

1.3 納入、排除標準

1.3.1 納入標準（1）符合“1.2”項下診斷標準；（2）合并鼻息肉；（3）年齡18～75 歲；（4）簽署知情同意書。

1.3.2 排除標準（1）有明顯鼻中隔偏曲、鼻腔結構異常等鼻部疾病或鼻部手術史；（2）合并心、肝、腎等嚴重臟器疾病或其他系統性疾病；（3）妊娠期、哺乳期婦女；（4）智力水平低下或語言表達功能喪失；（5）有嚴重酗酒史、吸煙史、精神病史；（6）就診前1 周有相關藥物服用史；（7）治療期間未按要求服用藥物或擅自服用其他藥物。

1.4 治療手段 對照組行全麻鼻內鏡手術后給予止血敏（酚磺乙胺，張家口云峰制藥廠，批準文號H13024449）靜脈滴注2～3 d 以常規清洗術腔，再給予青霉素類抗生素靜脈滴注5～7 d，最后給予布地奈德鼻噴霧劑（健喬信元醫藥生技股份有限公司健喬廠，64 μg × 120 噴，批準文號HC20130020）噴鼻，每天256 μg，連續3 個月；觀察組在對照組基礎上加用清熱利濕祛瘀湯，組方藥材蒼耳子12 g、白芷12 g、辛夷10 g、川芎10 g、當歸15 g、魚腥草18 g、澤瀉15 g、黃芩10 g、菊花10 g、藿香10 g、龍膽草10 g、梔子10 g、甘草6 g，均由醫院中藥房提供，每天1 劑，水煎至400 mL，分2 次服用，每次200 mL，連續3 個月。另外，2 組患者術后均常規進行鼻腔沖洗和定期清理術腔。

1.5 指標檢測

1.5.1 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，“1.2.2”項下中醫臨床癥狀、體征按無、輕、中、重度分別計為0、1、2、3 分。（1）顯效，患者癥狀、體征明顯改善，總評分≥70%；（2）有效，患者癥狀、體征有所好轉，總評分≥30%；（3）無效，患者癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，總評分＜30%，減少率＝ ［（治療前總評分-治療后總評分）／治療前總評分］×100%。

1.5.2 鼻黏膜纖毛清除功能 采用糖精實驗法檢測鼻黏膜纖毛清除率（選擇大小適合的糖精顆粒，置于患者下鼻甲或下鼻道的特定位置，開始計時，當感覺到有甜味時停止計時，計算糖精放置部位至咽后壁的距離，將時間與距離相除，即為鼻黏膜纖毛清除率），再計算鼻黏膜纖毛清除速度、糖精消除時間。

1.5.3 TGF-β 和IL-17 陽性細胞比例 于術后第3 個月后復查時采集黏膜標本，通過免疫組化法檢測，參考文獻［6-7］報道和說明書操作步驟。標本常規固定后石蠟包埋，切片（4 μm 厚度）后染色，二步顯色法染色，相關抗體購自北京中杉金橋科技有限公司，二抗后DAB 顯色，由2 名經驗豐富的病理科醫師采用雙盲法閱片，棕黃色或棕褐色為陽性表達，在高倍顯微鏡下隨機選取5 個不重復的視野，統計陽性細胞比例，計算平均值。

1.5.4 術腔康復情況 包括術腔清潔時間、黏膜轉歸競爭時間、術腔上皮化時間。

1.5.5 不良反應 觀察治療后不良反應發生情況。

1.6 療效評價 參考 《中醫病癥診斷療效標準》［8］。（1）痊愈，中醫臨床癥狀、體征消失，中醫證候評分減少率超過90%，檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；（2）顯效，中醫臨床癥狀、體征基本消失，中醫證候評分減少率超過2／3 但小于90%，竇腔黏膜部分區域有水腫，有少量膿性分泌物；（3）有效，中醫臨床癥狀、體征明顯減輕，中醫證候評分減少率超過1／3 但小于2／3，竇腔黏膜存在水腫和膿性分泌物；（4）無效，未達到有效標準，術腔發生粘連，竇口閉鎖，有息肉形成，膿性分泌物明顯，愈顯率＝ ［（痊愈例數+顯效例數）／總例數］×100%、總有效率＝［（痊愈例數+顯效例數+有效例數）／總例數］× 100%。

1.7 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組愈顯率、總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n＝46）Tab.1 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝46）

2.2 中醫證候評分 治療后，2 組中醫證候評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組中醫證候評分比較（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

表2 2 組中醫證候評分比較（分，， n＝46）Tab.2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（score，， n＝46）

注：與同組治療前比較，?P＜0. 05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

2.3 黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細胞比例 治療后，2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細胞比例降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

2.4 鼻黏膜纖毛清除功能指標 治療后，2 組鼻黏膜纖毛清除率、清除速度升高（P＜0.05），糖精消除時間縮短（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

2.5 術腔康復情況 觀察組黏膜轉歸競爭時間、術腔上皮化時間短于對照組（P＜0.05）；2 組術腔清潔時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細胞比例比較（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

表3 2 組黏膜TGF-β1 和IL-17 陽性細胞比例比較（，n＝46）Tab.3 Comparison of proportions of mucosal TGF-β1 and IL-17 positive cells between the two groups（，n＝46）

注：與同組治療前比較，?P ＜0. 05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

表4 2 組鼻黏膜纖毛清除功能指標比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of clearance function indices for nasal mucociliary between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，?P＜0. 05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

表5 2 組術腔康復情況比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

表5 2 組術腔康復情況比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of rehabilitation conditions of surgical cavity between the two groups（， n＝46）

注：與對照組比較，?P＜0.05。

2.6 不良反應 2 組均無嚴重不良反應。

3 討論

鼻內鏡手術是藥物治療慢性鼻-鼻竇炎效果不佳后的常規選擇，可重建鼻腔、鼻竇通氣和引流，恢復鼻腔、鼻竇黏膜的形態和生理功能［9］。近年來，中醫對慢性鼻-鼻竇炎的研究逐漸增多，有“鼻淵”“腦淵”“腦漏”等稱謂，認為它大多因風寒或風熱之邪侵體，致肺失通宣，鼻竅失暢通，若邪氣不解，久之則濕熱入肺，致脾胃運化失常，清陽不升，濁陰不降，濕邪重濁黏滯，氣機、經絡阻滯，故病情纏綿難愈，易反復發作［10］，而且其屬本虛標實之證，內在臟腑濕熱為本，外在表邪為標，故外去表邪、祛瘀化濁，內調臟腑、清熱利濕為治療原則。本研究采用清熱利濕祛瘀湯調理臟腑，祛除表邪瘀毒，促進鼻竇生理功能的恢復，方中蒼耳子、白芷、辛夷功效散寒通竅、祛濕止痛、除濕消腫排膿，川芎功效活血行氣、祛風止痛，當歸功效補血活血、化瘀生新，魚腥草功效清熱解毒、利尿通淋，黃芩擅除脾胃濕熱，菊花、藿香功效散風清熱、芳香化濕，龍膽草功效清熱燥濕，梔子功效清熱瀉火，澤瀉功效消腫、滲濕、泄熱，甘草功效調和諸藥，全方合用，共奏清熱利濕、化濁祛瘀作用。

本研究顯示，觀察組總有效率高于對照組，提示清熱利濕祛瘀湯能提高臨床療效。鼻黏膜愈合、纖毛清除功能恢復是影響慢性鼻-鼻竇炎患者恢復的重要因素，黏膜轉歸競爭對術腔上皮化影響最大［11］，鼻黏膜纖毛傳輸系統是人體正常呼吸的防御屏障，是評價手術治療和術后恢復的重要指標［12］，并且術后痊愈容易受到炎性水腫、竇口引流不暢等多種因素的影響［13］。本研究發現，治療后觀察組鼻黏膜纖毛清除率、鼻黏膜纖毛清除速度明顯提高，糖精消除時間明顯降低，提示清熱利濕祛瘀湯有利于加快纖毛傳輸系統功能的恢復，與樊志軍等［14］報道基本一致。

TGF-β1 可參與氧化應激反應，加重炎性反應［15］，其活化與表達失調對鼻竇炎有重要影響［16］，同時IL-17 也能加重炎性反應，兩者在慢性鼻-鼻竇炎的發生發展過程中起到核心作用。本研究發現，治療前鼻黏膜標本中存在大量TGF-β1、IL-17 陽性細胞，而治療后兩者明顯減少，不明清熱利濕祛瘀湯能抑制炎性因子合成和分泌，從而發揮促進黏膜上皮愈合的作用。

綜上所述，清熱利濕祛瘀湯聯合布地奈德能促進慢性鼻-鼻竇炎患者鼻黏膜組織重塑，加快纖毛傳輸系統功能恢復，促進鼻黏膜愈合。