美國藥物治療管理實施現(xiàn)狀

葛佳佳，宋維，鄭勝男，楊娜，徐蘇穎，李俐

(1.中國藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院，南京 210008；2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.徐州醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，徐州 221004；4.湖北省腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430079)

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)是指具有專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師為患者提供的用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，其目的是提高患者用藥依從性，預(yù)防藥物相關(guān)問題的發(fā)生，最終訓(xùn)練患者能夠進行自我用藥管理，以提高療效[1]，減少醫(yī)療費用支出。MTM最早可追溯到1990年HEPLER等[2]提出的“藥學(xué)服務(wù)”概念，后來這個基本理念并入MTM服務(wù)。1997年，美國臨床藥師協(xié)會提出醫(yī)師與藥師共同合作的協(xié)作藥物治療管理新概念[ 3]，MTM又在協(xié)作藥物治療管理的基礎(chǔ)上得以發(fā)展。經(jīng)過多年探索，MTM服務(wù)在美國蓬勃發(fā)展，成為專門學(xué)科，藥師在診療過程中的作用逐漸受到美國政府和患者的認(rèn)可。通過對美國MTM相關(guān)文獻的研讀與學(xué)習(xí)，筆者發(fā)現(xiàn)美國藥師提供的MTM服務(wù)已不再局限于面對面的方式和固定單一的服務(wù)場所，而是將遠程通信融入其中，不斷創(chuàng)新和拓展，并應(yīng)用于各藥學(xué)服務(wù)場所。筆者在本文從美國MTM服務(wù)提供方式和不同實踐場所開展MTM服務(wù)兩個角度闡述美國MTM實施現(xiàn)狀，以期為我國開展MTM服務(wù)提供參考。

1 美國MTM服務(wù)方式

美國MTM服務(wù)方式有很多種，包括面對面服務(wù)、遠程通信或二者結(jié)合。第6次美國藥師協(xié)會調(diào)查顯示，81%的MTM服務(wù)通過遠程通信開展，包括電話和視頻會議等方式，56%為面對面開展服務(wù)[4]，兩者相結(jié)合的服務(wù)方式也分別計算在各自的百分比中。關(guān)于提供MTM服務(wù)的最佳方式一直存在爭議[5]，由于不同服務(wù)方式各有利弊，目前尚無足夠的數(shù)據(jù)表明任何一種方式優(yōu)于其他方式。

1.1面對面服務(wù) 面對面服務(wù)是通過藥師當(dāng)面與患者交流來提供MTM服務(wù)。藥師通過面對面的觀察可以更早地發(fā)現(xiàn)可能由藥物引起的相關(guān)問題，如嗜睡、脫發(fā)、錐體外系反應(yīng)、黃疸等，從而減少不恰當(dāng)?shù)乃幬锸褂茫档图痹\和住院風(fēng)險。同時，面對面的交流可以增進患者與藥師之間的關(guān)系。另外，在進行面對面的MTM服務(wù)時，患者可以將藥品帶給藥師查看，并方便藥師當(dāng)面指導(dǎo)其使用吸入制劑、胰島素泵、血糖監(jiān)測儀等。但面對面MTM服務(wù)的缺點是需要提前預(yù)約，缺少專用空間。如在開放式藥房中，患者隱私保護可能是一個問題。

1.2遠程通信服務(wù) 遠程通信服務(wù)通過使用電子信息技術(shù)來支持遠程醫(yī)療、患者教育、健康教育和健康管理，包括視頻、電話、傳真、郵件、互聯(lián)網(wǎng)等多種方式。遠程通信為患者提供了一種即時獲取健康信息并積極參與治療的途徑。研究表明，以電話方式進行的面對面全面用藥評估(comprehensive medication review，CMR)可減少醫(yī)療支出，降低住院風(fēng)險和死亡率[6]。藥師通過視頻會議進行CMR，這種新穎的方法將不同地理位置醫(yī)療團隊提供的服務(wù)整合在一起，擴大了對缺乏醫(yī)療和藥學(xué)服務(wù)偏遠地區(qū)以及需要頻繁監(jiān)測患者的就診機會[7-8]。

2 基于不同實踐場所開展的MTM服務(wù)

美國提供MTM服務(wù)的場所很多，包括社區(qū)藥房、藥學(xué)門診、住院病房、長期護理(long-term-care，LTC)機構(gòu)、遠程醫(yī)療/電話中心，甚至在患者家中，其中在患者家中提供服務(wù)可以使藥師更直接地評估影響藥物使用的環(huán)境因素[9]。

2.1社區(qū)藥房MTM服務(wù) 社區(qū)藥房的藥師通常通過簽約的方式，為某一社區(qū)或療養(yǎng)院等目標(biāo)群體進行面對面的MTM服務(wù)。社區(qū)藥房一旦與患者簽訂服務(wù)合同，就要對患者具體的MTM服務(wù)做出安排，并與每個將要參加MTM服務(wù)的患者單獨預(yù)約。社區(qū)藥房的MTM服務(wù)主要針對慢病患者，服務(wù)內(nèi)容包括藥物治療評估、識別并解決藥物相關(guān)問題、制定監(jiān)護計劃、調(diào)整藥物劑量以及處理藥物不良反應(yīng)以解決和預(yù)防藥物相關(guān)問題[10]。另外，社區(qū)藥師還可以開展其他服務(wù)，如疫苗接種、戒煙和即時檢驗，以增強MTM服務(wù)。

研究表明，社區(qū)藥房提供的MTM服務(wù)改善了藥物使用效果并降低了醫(yī)療成本，明顯降低了再次入院風(fēng)險，同時提高了患者進行自我用藥管理的依從性[11-12]。但社區(qū)藥房缺乏完整的患者記錄訪問權(quán)限，且無法與醫(yī)療團隊直接溝通，無法直接干預(yù)用藥方案[13]。社區(qū)藥師在開展MTM服務(wù)過程中仍存在許多障礙，包括缺乏激勵機制、政策支持和充足的時間等[14]。

2.2藥學(xué)門診MTM服務(wù) 美國藥學(xué)門診包括由獨立藥師主管的藥學(xué)門診，以及藥師與醫(yī)師一起管理的聯(lián)合門診。藥師主管的藥學(xué)門診有綜合MTM門診，還有針對不同疾病或藥物管理特點設(shè)立的多種類型專科藥學(xué)門診，具體內(nèi)容見表1。聯(lián)合門診一般開設(shè)在醫(yī)師診室內(nèi)或隔壁診室，與醫(yī)師進行協(xié)同服務(wù)，醫(yī)師通過與合作的藥師簽署書面協(xié)議將處方權(quán)委托給藥師。目前，美國多個州已經(jīng)批準(zhǔn)了藥師華法林處方權(quán)[15]。

2.3家庭MTM服務(wù) 美國衛(wèi)生系統(tǒng)推廣家庭MTM服務(wù)，在家庭MTM服務(wù)模式中，藥師是連接醫(yī)療系統(tǒng)和患者家庭的橋梁，發(fā)揮著與家庭護士或其他醫(yī)護人員不同的作用。進行家訪是家庭MTM服務(wù)的重要內(nèi)容。家訪時，藥師需要評估患者所有處方藥和非處方藥的適應(yīng)證、有效性、安全性、方便性和依從性。由于就診地點在家中，藥師可以很容易地開展藥物使用相關(guān)的對話，觀察藥物服用方式和儲存環(huán)境。藥師與患者交談后，需要為患者設(shè)計一個藥物計劃并在電子健康記錄(electronic health records，EHR)中更新藥物清單，更新后的藥物清單則通過傳真與其他服務(wù)者共享，如社區(qū)藥房和家庭護士[9]。同時，藥師還需要在就診后將更新的清單郵寄給患者，讓患者根據(jù)更新后的藥物清單服藥。

2.4長期護理機構(gòu)MTM服務(wù) 長期護理機構(gòu)的MTM服務(wù)主要在護理中心、精神病中心、康復(fù)中心等場所開展，可以由機構(gòu)內(nèi)的顧問藥師通過面對面方式提供，也可以由機構(gòu)外藥師通過遠程醫(yī)療技術(shù)提供。這類特殊人群用藥情況復(fù)雜且受多種疾病影響，部分人群還有認(rèn)知障礙，用藥相關(guān)問題發(fā)生率高，因此在長期護理機構(gòu)中納入由藥師主導(dǎo)的MTM服務(wù)至關(guān)重要。自2013年以來，醫(yī)療保險D部分承保者被要求每年至少一次向參加MTM計劃的受益人提供CMR，包括那些處于長期護理機構(gòu)中的人[24]。此外，美國藥物治療顧問協(xié)會還專門制訂了長期護理機構(gòu)MTM服務(wù)的相關(guān)指南[25]。在長期護理機構(gòu)中，藥師提供的MTM服務(wù)包括CMR、有針對性的疾病狀態(tài)管理、治療藥物監(jiān)測與患者教育等，以改善患者藥物治療和長期護理效果。

2.5住院病房MTM服務(wù) 在美國，住院病房藥師也為接受醫(yī)療服務(wù)的患者提供藥學(xué)服務(wù)，但很少是以直接監(jiān)護患者的模式來提供全面MTM服務(wù)。住院藥師提供的藥學(xué)服務(wù)僅是服務(wù)于醫(yī)生的支持工作，如針對一些特殊藥物如地高辛、抗凝藥等的個體化給藥等[26]，對住院患者進行整個住院時間內(nèi)的藥物治療評估和監(jiān)護的機會不多。但是隨著美國對出院30 d內(nèi)再入院的患者不再被予以醫(yī)保補償?shù)囊豁椪咭?guī)定的出臺，住院病房的藥師對住院期間患者進行綜合用藥管理、藥學(xué)監(jiān)護和對即將出院患者的用藥指導(dǎo)顯得尤為重要。醫(yī)師和患者需要藥師提供MTM服務(wù)，以減少大多數(shù)患者因用藥問題引起的再入院發(fā)生率。

表1 美國常見藥學(xué)門診的類型

2.6遠程醫(yī)療/電話中心 在遠程醫(yī)療/電話中心進行的MTM服務(wù)，主要是由藥師、藥房技術(shù)人員和藥房實習(xí)生進行藥物治療評估的信息收集。在通話過程中，收集患者病情、當(dāng)前用藥和用藥過程中遇到的問題等信息，并將這些信息整合到患者的個人資料。隨后藥師或受監(jiān)管的藥房實習(xí)生據(jù)此進行全面用藥教育，以提高患者用藥安全性，降低醫(yī)療成本，并通過識別與臨床實踐指南的偏差以及對各種疾病的總體評估來優(yōu)化藥物治療方案。

3 總結(jié)

自美國MTM服務(wù)開展以來，其服務(wù)方式、藥學(xué)服務(wù)場所及內(nèi)容不斷得到豐富與拓展。面對面交流與遠程通信給予了藥師和患者更多的交流機會，這兩種交流方式被應(yīng)用于許多MTM服務(wù)場所，擴大了藥師的藥學(xué)服務(wù)范圍，使MTM服務(wù)得到有效普及，并在實際探索過程中顯示出了對患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟性和適宜性的有益結(jié)局，MTM紛紛被各國納入藥學(xué)服務(wù)。在我國，MTM服務(wù)剛剛起步，MTM服務(wù)的實踐模式尚在探索中。我們需要全面了解美國開展MTM服務(wù)的內(nèi)容及現(xiàn)狀，剖析其成功開展并逐漸普及的原因，并從中找出可借鑒之處。