全國(guó)各地區(qū)新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)藥診療方案分析?

胡雪松 牟方政 魏大榮 龔 雪

（重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院，重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404100）

2019年歲末出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情。面對(duì)疫情，全國(guó)上下團(tuán)結(jié)一心，全力抗擊。我國(guó)衛(wèi)生管理部門(mén)連續(xù)發(fā)布了六版《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“國(guó)家《方案》”），其中第三版發(fā)布了針對(duì)COVID-19的中醫(yī)藥治療方案，并在后續(xù)版本中不斷更新治療方案，與此同時(shí)，全國(guó)各省、自治區(qū)、直轄市根據(jù)國(guó)家《方案》，結(jié)合本地氣候、患者情況等多方面因素，發(fā)布了地區(qū)COVID-19中醫(yī)藥診治方案（簡(jiǎn)稱(chēng)“地區(qū)《方案》”）。本研究針對(duì)國(guó)家《方案》和多個(gè)地區(qū)《方案》的病因、病機(jī)、病位、分期、證型、方劑、中成藥、中藥進(jìn)行梳理并總結(jié)規(guī)律，便于醫(yī)務(wù)工作者更好掌握中醫(yī)藥診治COVID-19方法，也為各方案的修訂、完善提供參考。

1 研究方法

通過(guò)搜索國(guó)家及各省、自治區(qū)和直轄市衛(wèi)健委、中管局官方網(wǎng)站及中文數(shù)據(jù)庫(kù)（中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)），納入國(guó)家《方案》第三版至第六版及各地區(qū)最新診療方案，截止時(shí)間2020年2月28日。由2位研究者對(duì)國(guó)家及地區(qū)診療方案進(jìn)行信息提取，包括發(fā)布地區(qū)、時(shí)間和來(lái)源，病因、病機(jī)、病位、分期以及治療方案中證型、方劑、中成藥、中藥等。2位研究者在資料提取過(guò)程中如有無(wú)法調(diào)和的分歧時(shí)，請(qǐng)第3位研究者共同決定。對(duì)提取的資料進(jìn)行整理、核對(duì)后錄入Excel軟件。

2 結(jié)果

2.1 納入方案情況 共納入官方發(fā)布的中醫(yī)藥治療COVID-19方案29個(gè)，其中3個(gè)國(guó)家《方案》，包括試行第三版、試行第四版及試行第六版［1-3］（因國(guó)家《方案》第四版與第五版中醫(yī)診療方案無(wú)改動(dòng)，故只取試行第四版）。納入26個(gè)地方《方案》［4-28］，其中3個(gè)地方《方案》基于國(guó)家《方案》第三版結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，18個(gè)地方《方案》基于國(guó)家《方案》第四（或）五版結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定，5個(gè)地方《方案》基于國(guó)家《方案》第六版結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況制定。

2.2 病因、病機(jī)與病位 第三版國(guó)家《方案》認(rèn)為，CO?VID-19歸屬于“疫病”范圍，病因是疫癘之氣，核心病機(jī)特點(diǎn)為“濕、熱、毒、瘀”，其病位在肺。在隨后更新的第四版、第六版國(guó)家《方案》中刪去了核心病機(jī)特點(diǎn)及病位在肺的描述。大多數(shù)地區(qū)《方案》對(duì)COVID-19病因、病機(jī)、病位認(rèn)識(shí)同第三版國(guó)家《方案》一致。吉林《方案》認(rèn)為當(dāng)?shù)貧夂蚝洌时镜谻OVID-19患者除“濕、熱、毒、瘀”外，還常伴有“寒”癥表現(xiàn)。遼寧《方案》認(rèn)為本省氣候寒燥，故除“濕、熱、毒、瘀”外，常可兼寒、兼燥，其病位在肺脾。內(nèi)蒙古《方案》結(jié)合本地氣候特點(diǎn)，認(rèn)為本病發(fā)病特點(diǎn)為“濕、毒、燥、熱”，病位在肺脾，病機(jī)為“脾濕肺燥”。陜西《方案》結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蚝涓稍铮J(rèn)為本病病機(jī)特點(diǎn)為“寒、濕、熱、毒”。廣東《方案》結(jié)合當(dāng)?shù)囟静缓磁J(rèn)為COVID-19病因是疫毒合并濕熱之氣，形成濕熱疫癘之氣所致，其病機(jī)特點(diǎn)為“熱、濕、瘀、毒、虛”，其病位主要在肺，同時(shí)與脾胃腎密切相關(guān)。貴州《方案》認(rèn)為，COVID-19屬中醫(yī)學(xué)瘟疫、戾氣范疇，依其發(fā)病臨床所見(jiàn)辨為中醫(yī)“濕瘟”病，其病位在膜原。湖南《方案》認(rèn)為病機(jī)特點(diǎn)為“溫?zé)釢岫尽薄＝K《方案》認(rèn)為基本病機(jī)演變是“濕困表里，肺胃同病，如遇素體肺有伏熱者，則易邪毒內(nèi)陷，變生厥脫”。

2.3 臨床治療分期 在納入分析的3個(gè)國(guó)家《方案》及26個(gè)地區(qū)《方案》中，有23個(gè)方案有分期，占比為79.3%。其中將分期標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為“初期、中期、重癥期、恢復(fù)期”的最多，共計(jì)9次，占比為39.1%，考慮為較多地區(qū)《方案》參考第四/五版國(guó)家《方案》所致，將分期標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置為“輕型、普通型、重型、危重型、恢復(fù)期”共5例，占比21.7%，考慮為部分地區(qū)《方案》參考第六版國(guó)家《方案》所致。具體分期方式如下。見(jiàn)表1。

表1 COVID-19臨床治療期分期頻次統(tǒng)計(jì)

需注意的是，部分地區(qū)《方案》雖然分期表述有所不同，但觀其癥狀表現(xiàn)，初期疫癘之氣常首先侵犯肺衛(wèi)，其癥狀較輕；進(jìn)展期其邪氣熾盛，“毒”“熱”征象明顯，并出現(xiàn)氣促癥狀，危重期患者以明顯氣促、神昏、正氣虛脫三方面癥狀為主，其病位對(duì)應(yīng)肺、心、腎三臟。恢復(fù)期患者常表現(xiàn)為肺脾氣虛之象。根據(jù)疾病傳變規(guī)律，結(jié)合各地區(qū)《方案》可將COVID-19確診患者分為早期、進(jìn)展期、危重期、恢復(fù)期4個(gè)階段。

2.4 證型分布情況 29個(gè)治療方案中，共計(jì)出現(xiàn)證型176次，不重復(fù)證型共69個(gè)，平均每個(gè)治療方案出現(xiàn)6.1個(gè)證型。各分期前6位證型分布情況見(jiàn)表2。

表2 COVID-19各期前6位證型分布情況

2.5 方劑分布情況 29個(gè)治療方案中，共計(jì)出現(xiàn)方劑184次，不重復(fù)方劑共88首，平均每個(gè)治療方案出現(xiàn)6.3首方劑。各分期前6位方劑分布情況見(jiàn)表3。

表3 COVID-19各期前6位方劑分布情況

2.6 中成藥分布情況 29個(gè)治療方案中，共計(jì)出現(xiàn)中成藥304次，不重復(fù)中成藥共62個(gè)，平均每個(gè)治療方案出現(xiàn)10.5個(gè)中成藥。各分期前6位中成藥分布情況見(jiàn)表4。

表4 COVID-19各期前6位中成藥分布情況

2.7 中藥分布情況 29個(gè)治療方案中，共計(jì)出現(xiàn)中藥1 436次，不重復(fù)中藥共176個(gè)，平均每個(gè)治療方案出現(xiàn)49.5個(gè)中藥。各分期前6位中藥分布情況見(jiàn)表5。

表5 COVID-19各期前6位中藥分布情況

3 討論

3.1 病因病機(jī)分析 從國(guó)家《方案》和地區(qū)《方案》來(lái)看，COVID-19病因是疫癘之氣，歸屬于“疫病”范圍的認(rèn)同度極高。在病機(jī)概括方面，雖然大部分地區(qū)《方案》將核心病機(jī)概括為“濕、熱、毒、瘀”，但也有部分地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)，提出了不同看法。如多個(gè)北方地區(qū)《方案》強(qiáng)調(diào)了“寒”“燥”的病機(jī)特點(diǎn)（遼寧、吉林、陜西），與此相反的是，多個(gè)南方地區(qū)《方案》更加突出“熱”“溫”“濕”的病機(jī)特點(diǎn)（湖南、廣東）。廣東《方案》還提出了“虛”的病機(jī)特點(diǎn)。COVID-19早期核心病機(jī)與“寒”“濕”相關(guān)，諸多專(zhuān)家認(rèn)為COVID-19當(dāng)屬于“寒濕疫”［28-30］。“疫既曰毒，其為火亦明矣”，說(shuō)明疫癘之氣本身常帶有火熱之性；“冬傷于寒，春必病溫”，說(shuō)明COVID-19早期寒邪易于熱化，隨著病情進(jìn)展，病程中可出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物，邪氣旺盛，傳變迅速，邪盛是為毒，整體表現(xiàn)為“濕、熱、毒、瘀”特點(diǎn)。若治療得宜，隨著治療周期結(jié)束，邪氣雖去，但正氣抗?fàn)幦站茫瑲饨蚝膫黠@，故成（肺、脾）氣虛、陰虛之象；若失治誤治，病情進(jìn)展至危重期，其邪氣亢盛，而正氣已脫，表現(xiàn)為邪（濕、熱、毒、瘀）盛正虛之象。

總結(jié)而言，本病早期病機(jī)以“寒”“濕”為主，進(jìn)展期病機(jī)以“濕、熱、毒、瘀”為主，危重期既有“濕、熱、毒、瘀”的邪盛之象，亦有正氣已脫之“虛”象，恢復(fù)期則以“虛”為主要病機(jī)。

3.2 病位傳變分析 絕大部分方案認(rèn)為病位在肺，部分方案同時(shí)認(rèn)為病位與脾、胃或腎相關(guān)。分析各方案中各分期的癥狀表現(xiàn)，早期、進(jìn)展期患者以肺臟相關(guān)癥狀為主，常合并脾胃相關(guān)癥狀，故早期、進(jìn)展期病位在肺、脾、胃。危重期患者以明顯氣促、神昏、正氣虛脫三方面癥狀為主，其病位在肺、心、腎三臟。恢復(fù)期患者邪氣雖去，但當(dāng)先受邪的肺、脾二臟損耗明顯，常表現(xiàn)為肺脾氣虛之象，其病位對(duì)應(yīng)肺、脾二臟。

綜上所述，肺臟作為感受疫癘之氣的主要病位，貫穿COVID-19的全部病程。同時(shí)在早期和進(jìn)展期，常可累及脾、胃；在危重期多累及心、腎兩臟；而在恢復(fù)期病位多累及脾臟。“未病先防，既病防變”，在明確各期病程病位變化后，有利于提前針對(duì)性用藥，延緩或終止疾病進(jìn)程。

3.3 病程分期分析 初感疫癘之氣，肺衛(wèi)當(dāng)先受邪，初始癥狀較為輕微，若及時(shí)干預(yù)，病情可在此階段治愈，其預(yù)后良好。若失治誤治，邪氣可進(jìn)一步傳入氣分，病程深入進(jìn)展期，此期治療不當(dāng)，邪氣傳入營(yíng)血，邪氣旺盛，心包受閉，氣陰耗傷，成為內(nèi)閉外脫之危重癥。同時(shí)也有病情進(jìn)展迅速者，初起肺衛(wèi)氣分之癥，病情即迅速進(jìn)展，直入營(yíng)血，迅速進(jìn)入危重期。最后治療得宜邪去正虛，可進(jìn)入恢復(fù)期。此病程分期方式，既闡釋了疾病“感、發(fā)、傳、愈”的基本過(guò)程，也對(duì)判斷疾病當(dāng)前階段和采用對(duì)應(yīng)治療措施起了重要作用。

3.4 證型分布分析 COVID-19早期、進(jìn)展期、危重期及恢復(fù)期中最常見(jiàn)兩個(gè)證型占本期證型總數(shù)比例分別是30.3%、46.3%、72.4%和77.5%。從證型分布可觀察到規(guī)律：早期癥狀復(fù)雜，證型種類(lèi)多，分布雜而不集中，越到危重期及恢復(fù)期，癥狀表現(xiàn)越發(fā)集中，證型一致性越高。這是因?yàn)楸静‰m然病因一致，發(fā)病時(shí)間整體較為接近，但因個(gè)人體質(zhì)、不同地區(qū)的醫(yī)療條件差異較大，同時(shí)各地環(huán)境有所區(qū)別，北方地區(qū)偏于寒燥，南方地區(qū)偏于濕熱，故早期表現(xiàn)較為多樣化。從后續(xù)方藥使用也有同樣規(guī)律，早期和進(jìn)展期方劑、中成藥、中藥選用種類(lèi)繁多，越到后期選方、用藥越趨于一致。提示我們?cè)诓∏榈脑缙凇⑦M(jìn)展期，要更多地根據(jù)“三因制宜”原則，為不同患者選擇個(gè)體化的治療方案，從而延緩病情進(jìn)展，而在病情的危重期，病情急迫，病勢(shì)兇險(xiǎn)，要迅速選用回陽(yáng)救逆、開(kāi)竅豁痰之品，挽救患者生命。

3.5 各期常用方藥分析 早期常用方劑麻杏苡甘湯長(zhǎng)于祛風(fēng)除濕、解表通陽(yáng)，升降散有條暢氣機(jī)、宣肺祛邪之力，銀翹散長(zhǎng)于辛涼透表；常用中成藥藿香正氣液有解表化濕和中之效，由此可看出初期治療核心為化濕、宣肺、祛邪。其中麻杏苡甘湯整體性溫，銀翹散整體性涼，這是因?yàn)楸静〔∫螂m為“寒濕疫”，且早期病機(jī)以“寒”“濕”為主，但我國(guó)北方地區(qū)偏于寒燥，南方地區(qū)偏于濕熱，其癥狀表現(xiàn)有所偏向，故對(duì)應(yīng)治法方藥亦有所偏向。早期常用中藥杏仁宣肺平喘，歸肺、大腸經(jīng)，蒼術(shù)健脾燥濕，祛風(fēng)散寒，歸脾、胃、肝經(jīng)，連翹清熱解毒、疏風(fēng)散熱，歸肺、心、小腸經(jīng)，桔梗宣肺化痰，歸肺經(jīng)。藥物歸經(jīng)符合早期病位以肺為主，累及脾胃的特點(diǎn)。

進(jìn)展期常用方劑中，麻杏甘石湯宣肺氣、清里熱，宣白承氣湯清肺熱、泄里實(shí)，黃連解毒湯其清熱解毒效力明顯，解毒活血湯還兼有活血之效，而中成藥常選用喜炎平、血必凈、痰熱清注射液等，具備清熱解毒、化痰、活血等效果，由此可見(jiàn)進(jìn)展期主要治法為宣肺清熱解毒，兼有活血，這也與進(jìn)展期核心病機(jī)“濕、熱、毒、瘀”較為一致。常用中藥石膏清熱瀉火，歸肺、胃經(jīng)，杏仁宣肺平喘，歸肺、大腸經(jīng)，甘草具有化痰止咳、清熱解毒、補(bǔ)脾益氣、調(diào)和藥性等諸多作用，歸心、肺、脾胃經(jīng)，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，歸肺、脾、胃、膽經(jīng)等，從藥物歸經(jīng)來(lái)看，符合進(jìn)展期病位以肺為主，脾胃受損的特點(diǎn)。

危重期常用方劑為參附湯及四逆加人參湯，兩方效用較為接近，均有大補(bǔ)元?dú)狻⒒仃?yáng)救逆之效果，常用中成藥安宮牛黃丸及蘇合香丸均能開(kāi)竅醒神，說(shuō)明危重期的治療關(guān)鍵是開(kāi)竅豁痰于內(nèi)，救逆固脫于外。其中安宮牛黃丸為涼開(kāi)劑中代表性方劑，蘇合香丸為溫開(kāi)劑中代表性方劑，而安宮牛黃丸運(yùn)用頻次明顯高于蘇合香丸，說(shuō)明熱閉更為多見(jiàn)，符合疫癘之氣本身常帶有火熱之性；病程中易于熱化的特點(diǎn)。危重期常用中藥中附片長(zhǎng)于回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，歸于心、腎、脾經(jīng)，人參大補(bǔ)元?dú)猓瑲w肺、心、脾經(jīng)，從藥物歸經(jīng)來(lái)看，符合危重期病位以肺、心、腎為主的特點(diǎn)。

恢復(fù)期常用方劑中竹葉石膏湯具有清熱生津、益氣和胃之效，沙參麥冬湯具有養(yǎng)陰生津、清養(yǎng)肺胃之效，常用中成藥生脈飲口服液具有益氣復(fù)脈、養(yǎng)陰生津之效，參麥注射液具有益氣固脫、養(yǎng)陰生津之效，說(shuō)明恢復(fù)期主要治法為益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾，與本期核心病機(jī)“虛”相對(duì)應(yīng)。常用中藥中茯苓健脾利水滲濕，歸于脾、腎、心經(jīng)，陳皮健脾理氣，燥濕化痰，歸于脾、肺經(jīng)，黨參補(bǔ)脾肺之氣，歸于脾、肺二經(jīng)，麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)肺，益胃生津，歸肺、胃經(jīng)。從藥物歸經(jīng)來(lái)看，符合恢復(fù)期病位以肺、脾為主的特點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究對(duì)29個(gè)COVID-19中醫(yī)診療方案中的病因、病機(jī)、病位、分期、證型、方劑、中成藥、中藥8個(gè)方面進(jìn)行了分析，總結(jié)而言，各地區(qū)《方案》均是以國(guó)家《方案》作為綱領(lǐng)，同時(shí)根據(jù)當(dāng)?shù)氐臍夂蛱攸c(diǎn)、人群患病情況，對(duì)本地區(qū)《方案》進(jìn)行了細(xì)化和完善，其證候分型、處方用藥的不同之處體現(xiàn)了“三因制宜”思想，同時(shí)也存在較多共性，說(shuō)明各地區(qū)對(duì)本病認(rèn)識(shí)具有一致性。希望各地區(qū)在后續(xù)工作中繼續(xù)優(yōu)化、完善本地區(qū)《方案》，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療COVID-19優(yōu)勢(shì)作用。