復元活血湯對老年腰椎管狹窄癥患者術后凝血功能及下肢深靜脈血栓形成的影響?

徐道志 張曉輝 林 松 王鳳英 唐 輝 楊鐵柱 常 暉

［河南省洛陽正骨醫院（河南省骨科醫院），河南 鄭州 450016］

盡管2016年再次更新了《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》［1］，然而骨科“大手術”的概念尚未形成指南或共識。在臨床實際工作中，如脊柱疾病患者實行的一些開放性手術，在手術時間、術中出血量及手術復雜程度上均稱“大手術”，這部分患者也具有靜脈血栓栓塞癥形成的高危因素，但其深靜脈血栓形成的預防措施目前尚未形成指南或共識［2］。臨床研究［3-4］提示復元活血湯具有抗凝、抗血栓、改善微循環等功效。本研究旨在探討復元活血湯對老年腰椎管狹窄癥患者術后凝血功能及下肢深靜脈血栓形成（DVT）的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例西醫標準參照文獻［4］診斷標準，中醫符合文獻［5］腰痛氣滯血瘀證標準。納入標準：符合腰椎管的中央、側隱窩或椎間孔狹窄引起腰神經受壓癥狀的老年腰椎管狹窄癥并具有明顯手術指征患者；年齡≥60歲；采用椎管減壓椎間植骨融合內固定手術方式者；患者或家屬知情同意并簽署知情同意書；符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準。排除標準：腫瘤患者、合并心腦血管疾病服用抗凝或抗血小板藥物者；嚴重肝腎功能不全患者；既往有深靜脈血栓史或靜脈曲張史者；治療未超過7 d或出院者。

1.2 臨床資料 選擇本院區2019年9月至2020年6月收治的、同一組手術醫師完成的、老年腰椎管狹窄癥患者60例，按隨機數字表法分為觀察組與對照組。其中觀察組30例，男性20例，女性10例；平均年齡（69.30±12.40）歲；手術時間（118.30±30.20）min；術中出血（420.50±40.80）mL，術中輸血（416.50±32.80）mL。對照組30組，男性22例，女性8例；平均年齡（71.10±11.80）歲；手術時間（124.60±26.40）min；術中出血（413.60±45.90）mL，術中輸血（432.00±38.40）mL。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組給予圍術期常規治療，抗炎脫水止痛，維持水/電解質平衡，預防性應用抗生素，術后24 h開始抗凝（低分子肝素60 U/kg），定期行運動訓練、梯度壓力彈力襪等治療康復措施，觀察組在對照組治療的基礎上加用復元活血湯（酒大黃30 g，柴胡15 g，當歸9 g，瓜蔞根 9 g，紅花6 g，桃仁9 g，炮穿山甲 6 g，甘草6 g），上述中藥飲片均由我院藥劑科提供，用全自動煎藥機水煎濃縮200 mL，200 mL/次，每日1劑，共7 d。

1.4 觀察指標 觀察兩組治療后臨床療效；比較兩組患者凝血酶原時間（PT）、凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白降解產物（FDP）、D-二聚體（DD）及DVT等指標。兩組患者治療前及治療后7 d均分別采集靜脈血。采用超聲探頭壓迫觀察或擠壓遠端肢體，95%以上的下肢DVT，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號是下肢靜脈DVT的診斷依據［6］。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內行配對t檢驗，組間行獨立樣本t檢驗，均數之間的比較采用t檢驗。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較見表1。兩組患者治療前PT、APTT、TT、FDP及D-D水平比較均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后PT、APTT、TT、FDP及D-D均較治療前明顯改善（P<0.05）；兩組比較，觀察組改善更為明顯（P<0.05）。

表1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較（±s）

表1 兩組治療前后PT、APTT、TT、FDP及D-D比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）時間治療前治療后治療前治療后PT（s）13.20±1.10 15.40±1.60*△12.90±1.60 14.50±1.80*APTT（s）36.40±4.60 40.40±6.30*△37.10±3.80 36.80±5.40 TT（s）15.20±1.10 17.40±1.50*△14.90±1.60 16.50±1.80*FDP（μg/mL）7.40±1.60 6.10±1.30*△7.10±1.80 6.90±1.50 D-D（mg/L）2.10±0.40 1.60±0.30*△1.90±0.60 1.80±0.50

2.2 兩組DVT發生情況比較 見表2。兩組患者住院期間都發生了DVT，但觀察組發生率更低（P<0.05）。

表2 兩組DVT發生情況比較（n）

3 討論

人口老齡化致以腰腿疼痛或行走受限為主要臨床表現的腰椎管狹窄癥患者日益增多。中醫學無腰椎管狹窄癥的病名，但其癥狀表現散在于“腰痛”“痹證”范疇。年過半百，精力日衰，加之勞役負重，以致正氣虧虛，腰府失養。氣虛不能行血，血行不暢，則“不通則痛”。腰椎管狹窄癥的治療方法可采用針灸綜合療法、火針結合正骨療法、中西醫綜合治療等保守治療及手術治療［7］，但由于保守治療后癥狀的反復性以及開放性手術的廣泛普及，保守治療3～6個月無效時則需要手術減壓治療［8-9］。而腰椎管狹窄癥手術過程中不可避免地直接或間接損傷靜脈管壁、術后患者需要短期臥床從而影響靜脈血液回流或應用脫水藥減輕神經根水腫使血液呈高凝狀態。血管內皮損傷、靜脈血液淤滯及血液高凝狀態是導致靜脈血栓形成的主要因素，可見腰椎管狹窄癥術后患者具備血栓形成的主要因素，因此臨床上需要對此類手術術后患者進行DVT的預防。而中醫無DVT的病名，歸屬于“股腫”“脈痹”“瘀血流注”等范疇。《備急千金要方》載“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫”。《血證論》指出“瘀血流注，亦發腫脹，乃血變成水之證”。《醫宗金鑒》曰“瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱”。中醫學認為本病多由創傷、手術、惡性腫瘤等多重因素導致血液運行不暢，淤滯于血脈，脈絡痹阻。因此，中醫藥防治DVT從氣血經絡理論出發，以“疏其血氣，令其條達”為原則［10］。

復元活血湯出自金代李東垣所著的《醫學發明》，由酒大黃、柴胡、當歸、桃仁、紅花、穿山甲、瓜蔞根、甘草8味藥組成，方中重用酒大黃，蕩滌凝瘀敗血，導瘀下行，推陳出新；柴胡疏肝行氣，并引諸藥入肝經。兩藥合用，一升一降，以攻散脅下之瘀滯，共為君藥。桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛；穿山甲破瘀通絡，消腫散結，共為臣藥。當歸補血活血；瓜蔞根“續絕傷”“消仆損瘀血”，既能入血分助諸藥而消瘀散結，又可清熱潤燥，共為佐藥。甘草緩急止痛，調和諸藥，是為使藥。諸藥配伍，特點有二：一為升降同施，以調暢氣血；二是活中寓養，則活血破瘀而不耗傷陰血。本方原用于因跌打損傷、瘀血阻滯的脅肋瘀腫，痛不可忍之癥。由于此方兼具活血化瘀止痛功效，被譽為“傷科第一方”，在骨傷科跌打損傷，斷骨傷筋類病癥當中廣泛使用［11］。現代藥理及臨床研究［12-14］都表明復元活血湯具有改善血液流變學指標、抗凝、抗血栓、改善微循環、抗炎鎮痛等作用。

外周血中PT、APTT、TT、FDP及D-D含量可反映機體的凝血功能和凝血狀態，PT、APTT分別反映內外源性凝血系統的指標；FDP及D-D是反映纖溶活性的指標。其中D-D是纖維蛋白單體與凝血酶激活因子XⅢ交聯后的交聯纖維蛋白再經纖溶酶水解所產生的一種終末降解產物，是特異性的纖溶過程標記物之一。任何導致凝血激活的原因都可以造成D-D升高。研究表明［15-17］，骨科疾病患者圍手術期進行血漿D-D水平的動態測定對于術后深靜脈血栓的預防與早期診斷具有重要價值。從而認為骨科疾病術后D-D水平在判斷深靜脈血栓發生具有一定價值。

DVT是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，是骨科手術比較常見的并發癥之一。病情輕者僅是對血管造成阻塞導致肢體不同程度的腫脹，嚴重者則血栓脫落甚至會導致急性肺栓塞的發生，引起猝死［18］。脊柱外科手術后DVT的發生有其獨特原因［19］：1）術中俯臥位增加腹壓，術中刺激自主神經導致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩；2）前入路手術中牽拉胸腹腔大血管，導致血管壁損傷；3）手術本身導致血液成分改變，表現為高凝狀態。盡管脊柱外科手術患者進行DVT的預防可采用基本預防、物理預防和藥物預防等綜合預防措施，但仍沒有系統化、規范化的脊柱外科手術后DVT預防指南用于指導臨床。

本研究結果表明，與對照組相比，觀察組患者應用復元活血湯治療后，PT、APTT、TT明顯升高，FDP、D-D明顯降低，說明復元活血湯對老年腰椎管狹窄癥術后患者內外源性凝血途徑以及纖溶系統有一定的影響，因此不利于血栓形成，進而降低下肢靜脈血栓形成。綜上所述，復元活血湯作為經典的“去者去，生者生，痛自舒而元自復”的理血方劑可能通過調節老年腰椎管狹窄癥患者術后凝血功能狀態，從而降低下肢靜脈血栓形成。