托毒益氣養陰湯治療肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）的臨床研究?

梁永生 李春耕 李文浩 劉學顯 李 芹鄭 雪 薄紅梅 關 新 馬 俊 徐 瑩

（1.河北省遵化市中醫醫院，河北 遵化 064200；2.河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山063000；3.華北理工大學，河北 唐山 063000）

肛周壞死性筋膜炎是多種細菌感染導致的以肛周 和會陰三角區筋膜壞死為特征的急性感染性疾病，病情發展迅速，多伴有全身中毒癥狀，若失治誤治常并發膿毒癥、感染性休克及多器官功能衰竭等，屬于臨床急危重癥范疇［1-2］。中醫學認為，肛周壞死性筋膜炎屬于“爛疔”范疇，可參照其辨證論治［3］。本研究采用托毒益氣養陰湯治療肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）取得了較滿意的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選患者西醫診斷標準參照《臨床普通外科學》［4］確定；中醫診斷標準參照《中醫外科學》［5］確定。納入標準：符合上述疾病、分型與證候診斷標準，且經影像學檢查確診；年齡≥18歲；患者知情同意；預期具有較好的試驗依從性。排除標準：存在手術禁忌證者；并發膿毒癥、感染性休克、多器官功能衰竭者；合并嚴重心腦腎及血液系統疾病、免疫抑制性疾病、精神障礙性疾病者；妊娠或哺乳期女性；對試驗藥物過敏；正在參加其他臨床試驗者。本研究經醫學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2020年2月在遵化市中醫醫院、唐山市中醫醫院住院治療的66例肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）患者，將其隨機分為治療組與對照組各33例。對照組男性19例，女性14例；年齡37～71歲，平均（59.39±8.56）歲；病程2～7 d，平均（3.74±1.15）d；Ⅰ型21例，Ⅱ型12例。治療組男性22例，女性11例；年齡33歲～73歲，平均（58.85±8.24）歲；病程 1～7 d，平均（3.59±1.20）d；Ⅰ型19例，Ⅱ型14例。兩組臨床資料差異無統計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組采用手術治療：1）具體術式參照文獻［3］：患者取側臥位，采用腰麻方法，充分麻醉后，擺放合適體位，充分暴露術野，常規消毒及鋪巾，沿著肛周及會陰部皮紋走向縱深切開皮膚、皮下組織等達到深筋膜，切口應到達至正常組織，徹底清除壞死組織及膿性分泌物，然后采用過氧化氫溶液及甲硝唑注射液沖洗創面，放置引流管進行充分引流，同時局部探查是否存在潛在感染腔隙，若存在則及時清除壞死組織并引流膿液，操作完畢后確保創面無出血點，以油紗條填塞創面，覆以無菌敷料并固定。2）術后予廣譜抗生素、創面換藥、營養支持、監測生命體征等治療，其中抗生素為甲硝唑氯化鈉注射液（華仁藥業有限公司，國藥準字H37021255）250 mL，靜滴，每8小時1次；聯合注射用亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp&Dohme Corp，進口藥品注射證號H20110469）1 g溶于200 mL 0.9%氯化鈉注射液，靜滴，每12小時1次，并根據藥敏結果進行調整；創面換藥：首先采用生理鹽水及碘伏反復沖洗創面3次，確保創面及膿腔沖洗到位，然后清理創面壞死組織，必要時修剪創面，最后填塞新的油紗條并覆以無菌敷料后固定，每日常規換藥2次，其中排便后必須換藥；營養支持：根據患者整體狀況確定，但堅持“能腸內不腸外”的原則，整體情況好轉后以腸內營養為主，予清淡、優質高蛋白飲食。治療組在對照組的基礎上采用內服托毒益氣養陰湯（生黃芪30 g，當歸15 g，川芎15 g，升麻6 g，柴胡10 g，茯苓12 g，玄參12 g，生地黃 12 g，黃芩 10 g，連翹 20 g，金銀花 20 g，陳皮12 g，防己10 g，皂角刺 12 g，水牛角 30 g，甘草 6 g）治療，每日1劑，水濃煎至200 mL，早晚分服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者臨床療效；觀察兩組治療前后肛周疼痛、病變范圍及全身癥狀；記錄創面表皮生長時間、創面愈合時間、住院費用。壞死性筋膜炎實驗室風險指數（LRINEC）評分［4］，包括 C 反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血清鈉、血清肌酐、血漿葡萄糖等6個變量，總分最低為0分，最高為13分，分數越高危險性越大。肛周疼痛采用視覺模擬評分法（VAS）［6］。治療前后晨起空腹抽取肘靜脈血，檢測WBC、CRP、Hb。

1.5 療效標準 參照文獻［3］確定療效標準。治愈：癥狀及陽性體征消失，理化指標恢復正常，創面完全愈合。顯效：癥狀體征、理化指標明顯改善，創面愈合≥70%。有效：癥狀體征、理化指標有所改善，創面愈合≥30%，<70%。無效：癥狀體征、理化指標無改善或加重，創面愈合<30%或創面擴大。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后創面疼痛、病變范圍、全身癥狀評分比較 見表1。兩組治療后創面疼痛、病變范圍、全身癥狀評分較治療前均降低（P<0.05）；兩組比較，治療組低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后創面疼痛、病變范圍、全身癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后創面疼痛、病變范圍、全身癥狀評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=33）對照組（n=33）時間治療前治療后治療前治療后創面疼痛6.98±1.47 1.56±0.53*△7.03±1.56 2.35±0.82*病變范圍3.74±0.59 0.31±0.16*△3.77±0.63 0.73±0.20*全身癥狀4.19±0.50 0.35±0.12*△4.22±0.43 0.83±0.27*

2.2 兩組治療前后LRINEC評分比較 治療組與對照組治療后LRINEC評分分別為（0.33±0.06）分、（0.92±0.15）分，分別低于治療前的（8.69±2.24）分、（8.73±2.10）分（P<0.05）；兩組比較，治療組改善更加明顯（P<0.05）。

2.3 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較 見表2。兩組治療后WBC、CRP較治療前均降低（P<0.05），且治療組低于對照組（P<0.05）；兩組治療后Hb較治療前均升高（P<0.05），且治療組高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較（±s）

表2 兩組治療前后WBC、CRP、Hb水平比較（±s）

組別治療組（n=33）對照組（n=33）時間治療前治療后治療前治療后WBC（×109/L）29.13±5.97 6.76±1.33*△28.85±6.03 11.27±2.41*CRP（mg/L）112.69±17.05 8.20±2.45*△115.40±18.37 19.52±4.13*Hb（g/L）93.06±6.25 137.57±8.31*△92.68±6.32 129.24±7.94*

2.4 兩組創面表皮生長時間、創面愈合時間及住院費用比較 見表3。治療組創面表皮生長時間、創面愈合時間短于對照組（P<0.05），住院費用低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組創面表皮生長時間、愈合時間及住院費用比較（±s）

表3 兩組創面表皮生長時間、愈合時間及住院費用比較（±s）

注：與對照組比較，△P<0.05。下同。

組別治療組對照組n 33 33創面表皮生長時間（d）12.59±2.45△17.86±3.37創面愈合時間（d）20.36±2.97△29.05±5.12住院費用（元）13 940.65±1 560.43△17 063.48±2 135.20

2.5 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率高于對照組（P<0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討論

肛周壞死性筋膜炎是多種致病菌混合感染的結果，男性發病率高于女性，早期診斷困難，與肛周膿腫及蜂窩組織炎較為相似，但進展迅速，若延誤最初的清創手術，將增加其病死率，治療的關鍵在于早期診斷，及時徹底地清創引流，使用廣譜抗生素，營養支持［7-9］。中醫學認為，肛周壞死性筋膜炎屬于“爛疔”范疇，其病因多為皮肉破損，正氣虧虛，染受邪毒，加之濕熱火毒內蘊，耗損氣陰，氣血凝滯，肉腐而成［1，10］。

筆者針對肛周壞死性筋膜炎發病過程中正氣虧虛，邪毒內盛的特點，選取肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證）患者為研究對象，在常規手術治療的基礎上采用托毒益氣養陰湯治療，以奏“祛邪不傷正，扶正不留邪”之效，取得了較滿意的療效。方中生黃芪補氣且動，功善托毒排膿、斂瘡生肌、利尿消腫。當歸補血活血，調經止痛，潤腸通便。川芎走而不守，活血行氣，祛風止痛。陳皮理氣健脾，燥濕化痰。升麻清熱解毒，發表透邪，給邪以出路，配以輕清升散兼能疏泄之柴胡，能夠增強透邪外出之功，尚可發揮疏肝解郁、調暢情志的作用。連翹、金銀花清熱解毒，消散癰腫，二者相配，清熱解毒之功顯著增強。水牛角清熱涼血解毒。皂角刺消腫排膿，托毒外出，“引藥達瘡所”。茯苓、防己利水消腫，玄參、生地黃清熱養陰生津，黃芩清熱解毒燥濕。甘草補脾益氣，清熱解毒，緩急止痛，調和諸藥。現代藥理研究表明：黃芪能夠增強機體免疫，促進造血功能，降低血管通透性，同時具有抗菌及抗潰瘍作用，減少炎性滲出，減輕組織腫脹及感染［11］。當歸能夠促進造血細胞的分化與增殖，增強機體免疫功能，改善血液循環［12］。川芎具有抗炎抗菌、抗氧化、神經保護、鎮痛等活性，同時能夠抑制血小板聚集，改善微循環［13-14］。防己具有抗炎及抗多種病原微生物的作用。黃芩具有抗菌抗病毒、抗炎抗氧化等作用［15］。連翹配伍金銀花對多種細菌及病毒具有協同增效作用，同時具有解熱抗炎作用，抑制炎癥因子的釋放［16］。諸藥配伍，全方共奏托毒外出、益氣養陰之功，發揮促進造血、抗炎、排膿及促進創面愈合等作用。

綜上所述，托毒益氣養陰湯治療肛周壞死性筋膜炎（毒盛正虛證），能夠抑制炎癥因子表達，增加血紅蛋白含量，減輕肛周疼痛、腫脹范圍及全身癥狀，促進創面表皮生長和創面愈合，降低住院費用，提高臨床療效。但本研究存在樣本量較小，觀察周期較短等局限性，研究結果有待深入探討。