自擬健脾調腸方加減對膿毒癥患者腸內營養耐受性及免疫指標的影響?

魏清蘭 鐘 建 馮 艷 劉凌凌

（廣州中醫藥大學順德醫院，廣東 順德 528300）

營養支持治療是膿毒癥患者綜合治療中重要的一部分，早期腸內營養不僅能供給細胞代謝所需要的能量與營養底物、還能維持腸道屏障、調節免疫功能，對患者的預后改善具有重要的作用［1］，多個指南［2-4］均推薦進行早期腸內營養。但膿毒癥患者多伴有胃腸功能障礙，早期腸內營養的實施常常是困難重重，患者對腸內營養易出現不耐受的情況，如胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉等。喂養不耐受導致腸內營養頻繁中斷的患者已被證明具有較高的死亡率，且ICU住院時間延長［5］。本院重癥醫學科自擬中藥健脾調腸方隨證加減應用于膿毒癥患者，研究發現能有效改善患者對腸內營養的不耐受情況，并可調節患者免疫功能。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合膿毒癥診斷標準，采用2016年美國重癥醫學會（SCCM）與歐洲重癥醫學會（ESICM）聯合制定的膿毒癥診斷標準（Sepsis 3.0）［6］；AGI分級為Ⅰ～Ⅲ級，腸內營養指征符合歐洲危重病學會2012年提出的急性胃腸功能損傷（AGI）分級診斷標準［7］；年齡18～85歲。排除標準：有消化道出血、消化道穿孔、腸梗阻、胃腸道術后、腸瘺、血流動力學不穩定等腸內營養禁忌證者；腸道腫瘤患者；近1月有放化療或使用免疫抑制劑者；HIV感染者或患有自身免疫性疾病者；妊娠或哺乳期婦女；預計生存時間不足8 d者。剔除標準：中途放棄治療者；因病情需要改為過幽門喂養或空腸營養者。

1.2 臨床資料 采用隨機對照研究，選取2019年5月至2020年3月廣州中醫藥大學順德醫院重癥醫學科的膿毒癥患者40例。采用隨機數字表法將40例患者隨機分為觀察組和對照組，每組20例。兩組患者年齡、性別、急性生理和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、急性胃腸功能損傷（AGI）分級相比差異無統計學意義（均P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均按照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》［8］進行規范治療，包括液體復蘇、積極抗感染、維持血流動力學穩定、保護器官功能、維持電解質酸堿平衡、預防應激性潰瘍、營養支持等治療。營養治療方法為1）啟動時機：通常于患者入ICU 24～48 h內啟動早期腸內營養，血流動力學不穩定者延遲，待血流動力學趨于穩定，血管活性藥物減量時啟動腸內營養。2）腸內營養劑：采用紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產的百普力（500 mL/瓶）。3）目標熱卡：25 kcal/kg。4）喂養途徑：使用營養泵經鼻胃管連續輸注。5）喂養要求：抬高床頭45°。初始喂養速度為20 mL/h，每4小時定時監測胃潴留情況，根據耐受性評分情況酌情調整，評分在2分以下者酌情逐步增加劑量直至達目標劑量。觀察組在對照組常規治療的基礎上，在啟動腸內營養第1天開始予以自擬健脾調腸方：黨參20 g，白術20 g，甘草10 g，陳皮10 g，干姜5 g，吳茱萸5 g，神曲10 g，山楂10 g，麥芽30 g，丹參 20 g，赤芍10 g，厚樸15 g，枳殼10 g。隨證加減。每日煎劑200 mL經鼻胃管分5次注入，每兩次間隔至少4 h。兩組共治療7 d。

1.4 觀察指標 1）所有患者使用腸內營養耐受性評分表［9］每天進行評分（第2天早上記錄前1天最高評分），該表包括腹脹/腹痛、惡心/嘔吐、腹瀉3個方面，最低分為0，表示耐受性好，評分越高耐受性越差。連續記錄7 d后，將耐受性評分匯總，算得總積分，對兩組總積分進行統計學比較。2）采集清晨空腹靜脈血，比較兩組患者腸內營養前及腸內營養7 d后的營養指標（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白）及免疫指標（CD3、CD4、CD8）。

1.5 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2驗；等級資料采用Mann-Whitney秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組腸內營養耐受性總積分比較 觀察組腸內營養耐受性總積分為（19.50±9.05）分，明顯低于對照組的（28.60±11.89）分（P<0.05）。

2.2 兩組治療前后營養指標比較 見表2。兩組腸內營養治療后，總蛋白、白蛋白及前白蛋白均較治療前有提高（P<0.05），觀察組提高更明顯（P<0.05）。

表2 兩組治療前后腸內營養指標比較（±s）

表2 兩組治療前后腸內營養指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，?P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后總蛋白（g/L）49.40±5.20 58.65±4.53*△50.90±5.83 55.25±5.36*白蛋白（g/L）25.78±3.92 30.40±3.64*△26.32±4.92 27.82±4.02*前白蛋白（mg/L）111.25±33.68 159.70±35.60*△113.75±37.61 136.90±29.60*

2.3 兩組治療前后T淋巴細胞亞群指標比較 見表3。兩組治療后CD3、CD4、CD8較腸內營養治療前均有明顯提高（P<0.05），觀察組提高更明顯（P<0.05）。

表3 兩組治療前后腸內營養T淋巴細胞亞群指標比較（%，±s）

表3 兩組治療前后腸內營養T淋巴細胞亞群指標比較（%，±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）時間治療前治療后治療前治療后CD3 49.95±6.67 62.04±6.24*△52.07±7.09 57.26±7.20*CD4 27.87±4.24 39.32±4.01*△29.96±5.06 35.16±5.71*CD8 24.94±3.08 32.12±2.65*△25.31±3.52 29.62±3.40*

3 討論

在膿毒癥發生及救治過程中，內毒素、炎癥反應、休克、血管活性藥物及鎮靜鎮痛劑的應用，還有機械通氣等多種因素均可能引起胃腸道功能障礙。有報道，膿毒癥胃腸功能障礙的發生率約為61.0%［10］，胃腸道功能受損可導致腸內營養難以順利實施，在喂養過程中，患者常會出現胃潴留、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐等各種不耐受反應。Gungabissoon等［11］研究發現，喂養不耐受會導致患者難以達到營養目標、機械通氣時間延長、住院天數及60 d死亡率增加。現代醫學治療胃腸功能障礙主要以促胃腸動力、調節腸道菌群、減慢營養劑輸注速度等為主，但往往療效欠佳，且可能引起腸內營養達標時間延遲。本科多年臨床觀察發現，中醫中藥在調節危重癥患者胃腸道功能方面有良好效果。

中醫學無胃腸功能障礙一說，據胃腸功能障礙的表現，可將其歸屬于中醫學“痞滿”“胃脘痛”“嘔吐”“腹痛”“便秘”“泄瀉”等范疇，病位在脾胃、大腸、小腸。關于膿毒癥胃腸功能障礙的病因病機，各醫家眾說紛紜，但大都認為其病性為本虛標實［12］。脾胃同居中焦，胃主納，脾主化，脾主升清，胃主降濁，共同完成生化氣血之功，腸為腑，以通為順，司傳導之能。脾病多虛，氣虛、陽虛常見。胃病多實，常為寒熱、飲食所傷。膿毒癥患者受邪毒侵襲，傳變入里，久病不愈，臟腑失調，正氣耗傷，脾胃虛弱，不能升清降濁，致濕邪困脾，飲食難化，食滯胃腸，氣機不暢，大腸傳導失司，故臨證可見胃痛、痞滿、嘔吐、腹脹痛、大便秘結、泄瀉等。

臨床膿毒癥患者胃腸功能障礙的證候類型錯綜復雜，有學者采用聚類分析的方法觀察其中醫證候分布規律，歸納出常見的實證有胃熱氣滯證、腸熱腑實證、痰濕蘊脾證、瘀滯胃腸證等，虛證以脾胃氣虛為主［13］。筆者經過多年臨床觀察發現，部分患者尚有四肢不溫、肢體浮腫、小便不利、大便溏薄等陽虛證候，故筆者認為，膿毒癥胃腸功能障礙的虛證主要以氣虛、陽虛為主，與陳氏［14］、徐氏［15］的陽虛觀點一致。正氣虧虛貫穿始終，益氣溫陽、顧護正氣是本病的基本法則，六腑以通為用，傳化物而不藏，治療胃腸病證，又需重視通法的應用，注意調暢脾胃氣機，治療關鍵點還在于辨證，因證施藥，方可顯效。

基于上述情況，筆者自擬健脾調腸方應用于臨床，以益氣溫陽健脾方為基礎方，方中黨參、白術、甘草健脾益氣，補氣之品易于礙胃，故予陳皮理氣和中；酌加干姜、吳茱萸溫脾散寒，神曲、山楂、麥芽開胃助消化；丹參、赤芍活血化瘀，厚樸、枳殼行氣通滯，諸藥合用，通補兼施，益氣溫陽，又行氣導滯。臨證再辨證施治，在該方基礎上加減應用。氣虛甚者再酌加黃芪；陽虛著者加肉桂、附子；胃熱氣滯者減干姜，加黃連；腸熱腑實者加大黃，減干姜、吳茱萸；痰濕蘊脾者酌加蓮子、白扁豆、薏苡仁、半夏、桔梗等。

該方基礎上加減應用于膿毒癥胃腸功能障礙患者，臨床觀察發現，觀察組較對照組可明顯降低早期腸內營養不耐受情況的發生，不耐受總積分低于對照組，且用藥7 d后，中藥觀察組的營養指標及免疫指標均較對照組提升更明顯。表明該方能協調臟腑功能，提高膿毒癥患者腸內營養的耐受性，保障腸內營養的順利實施，從而促進營養物質的利用、代謝、消化和吸收，也有助于免疫功能的恢復。

目前中醫藥在重癥患者的應用體現出一定效果［16］，具有很廣闊的應用前景，本研究的不足之處在于樣本量偏少，今后有待進一步的大樣本研究。

本文利益沖突：無。